手术安全核查制度落实情况查检表

手术安全核查制度落实情况查检表一、制度建设（8项）序号检查内容检查方式依据条款1是否建立机构级《手术安全核查制度》正式文件？查阅制度文件(二)12是否制定标准化的手术安全核查流程图？查阅流程文件(二)13是否明确手术安全核查表的本土化版本？查阅核查表示例释义64核查表内容是否覆盖国家要求且未删减核心项目？对比国家规范释义65是否建立《手术部位识别标示制度》？查阅专项制度释义46是否明确手术标记方法、颜色标准及实施人员？查阅制度细节释义47阴道分娩是否制定《产房分娩安全核查表》？查阅产科专项文件释义98非三方手术（如局麻小手术）是否有替代核查流程？查阅补充规定释义3(4)二、患者标识与标记（6项）序号检查内容检查方式依据条款9所有手术患者是否佩戴含姓名、住院号的身份腕带？抽查患者腕带释义2(1)10涉及双侧/多部位手术是否100%执行手术标记？抽查手术病历/现场查看释义411标记是否由手术医生在患者清醒时完成？询问患者/医护人员释义412标记位置是否符合规范（如手术切口附近）？现场查看患者释义413标记颜色是否统一且不易褪色（如手术专用记号笔）？检查标记工具释义414患者是否参与标记确认过程？询问患者释义4三、核查执行流程（21项）（1）麻醉实施前核查15三方人员（术者、麻醉师、护士）是否全部在场？现场观察/录像抽查16是否逐项口头确认：患者身份、手术部位、术式名称、知情同意？现场观察17是否检查术前准备（禁食水、过敏史、影像资料、预防性抗菌药物）？查记录/现场观察（2）切开皮肤前核查18是否再次三方核对手术部位标记？现场观察19麻醉师是否口头报告患者生命体征及风险预警？现场观察20手术护士是否报告物品灭菌合格及清点结果？现场观察21术者是否确认手术方案关键步骤及应急预案？现场观察（3）患者离室前核查22护士是否口头报告手术器械/敷料清点结果（数目无误）？现场观察23是否确认标本标识正确（患者姓名、部位、数量）？查标本记录/现场观察24术者是否说明术后注意事项及特殊风险？现场观察（4）通用要求25是否由协调人（如麻醉师）主导全程核查？现场观察/询问人员26是否避免仅签字不口头确认的形式主义？现场观察/暗访27预防性抗菌药物给药时间是否符合规范（切皮前0.5-1h）？查麻醉记录/病历28输血患者是否核对血型及交叉配血结果？查输血记录四、阴道分娩专项核查（6项）序号检查内容检查方式依据条款29确定临产时：是否核查产妇身份、产程评估、知情同意、血制品准备？查产科核查表释义930准备接产时：是否核查新生儿抢救设备、产妇出血风险评估？查产科核查表释义931分娩后2小时：是否核查子宫收缩、出血量、新生儿身份标识？查产科核查表释义932核查人员是否包含医生+助产士双签名？查记录签名完整性释义933是否按产程进展动态评估（而非固定时间点）？查记录时间逻辑性释义934核查表是否纳入产科病历？抽查产科病历释义9五、记录与病历管理（5项）序号检查内容检查方式依据条款35住院患者手术安全核查表是否100%归入病历？抽查手术病历(二)336非住院患者核查表是否由手术室保存≥1年？查存档记录释义837核查表是否包含三方人员手写签名及时间？查签名完整性释义5(1)38修改核查记录是否规范（划双线签修改者姓名及时间）？查记录规范性病历管理规范39电子病历系统是否设置核查表必填项及逻辑校验？测试电子系统功能释义7六、质量监控与改进（5项）序号检查内容检查方式依据条款40医疗管理部门是否定期检查手术标记执行率？查质控报告释义441是否监测核查表完整率（三方/项目/时段缺失统计）？查信息化质控数据释义742是否将核查制度执行纳入科室绩效考核？查考核方案释义743是否对未执行核查的案例进行根本原因分析？查不良事件分析报告释义744是否每年更新核查流程（结合问题反馈及国家新规）？查制度修订记录释义7七、人员能力与培训（2项）序号检查内容检查方式依据条款45手术团队成员是否知晓核查流程及自身职责？现场提问医护人员释义5(1)46新员工岗前培训是否包含手术安全核查实操？查培训记录(二)1查检表使用说明检查方法：现场观察：直接观看手术室核查过程病历审查：随机抽查手术病历≥20份（含5份阴道分娩病历）系统追溯：调取电子病历中核查表完成情况人员访谈：询问手术医生、麻醉师、护士各3名文件审核：查阅制度、流程、培训、质控报告问题判定：不符合：缺少核心项目（如无三方核查、无手术标记）部分符合：存在非核心项目缺失（如未签名但已口头确认）符合：完全满足要求改进追踪：对不符合项需记录具体案例（如：XX患者XX术式未执行离室前核查），要求科室提交整改计划并复查。本