医院感染管理工作计划书(2篇)

医院感染管理工作计划书(2篇)第一篇本年度医院感染管理工作将严格遵循《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等国家相关法律法规及行业标准要求，围绕医疗质量安全核心制度，以“降低医院感染发生率、杜绝院感暴发事件、保障医患双方安全”为核心目标，细化三级院感管理架构职责，强化重点环节、重点科室、重点人群管控，优化监测预警体系，完善应急处置机制，推动院感管理工作规范化、精细化、信息化发展。首先完善院感管理组织体系与责任追溯机制。调整充实医院感染管理委员会成员，由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长担任副主任委员，成员涵盖院感科、医务部、护理部、药学部、检验科、消毒供应中心、后勤保障部、信息科及各临床科室主任、护士长，每季度召开1次委员会例会，专题研究院感管理工作中的重点难点问题，审议院感相关制度、年度工作计划、防控方案及整改措施，形成会议纪要跟踪落实。强化院感科专职人员配置，按照每开放250张床位配备1名专职院感人员的标准，配齐流行病学、临床医学、护理学、微生物学等专业背景的专职人员，所有专职人员每年参加国家级或省级院感专项培训不少于16学时，考核合格后方可上岗。夯实科室院感管理小组职责，每个临床医技科室设立由科主任担任组长、护士长担任副组长、1-2名兼职院感监控医生和监控护士组成的科室院感管理小组，每月召开1次科室院感工作例会，梳理本科室院感风险点，落实整改措施，每月向院感科报送工作台账。建立全链条责任追溯机制，明确院感委员会、院感科、科室院感小组三级主体的责任清单，将院感管理指标纳入科室绩效考核、科主任目标责任考核及个人职称评定、评优评先体系，对出现院感暴发隐患未及时上报、防控措施落实不到位导致院感事件发生的，严肃追究相关人员责任。其次强化重点环节与重点区域精准管控。针对ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、发热门诊、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、内镜中心等院感高风险科室，制定“一科一策”的专项防控方案。ICU重点落实呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关尿路感染三大导管相关感染的目标性监测，建立每日评估机制，对留置导管的患者每日评估拔管指征，尽量缩短导管留置时间，呼吸机相关性肺炎发生率控制在5‰以下，导管相关性血流感染发生率控制在3‰以下，导尿管相关尿路感染发生率控制在4‰以下。新生儿科严格落实分区管理，早产儿、足月儿、感染患儿分区域收治，工作人员进入病区必须更换专用工作服、鞋套，接触患儿前后严格执行手卫生，奶具一人一用一灭菌，尿布集中无害化处理，探视人员实行预约制，每次探视人数不超过2人，探视前后必须手消毒、佩戴口罩。手术室严格落实无菌操作规范，手术人员的外科手消毒依从性达到100%，术前皮肤消毒范围符合规范要求，接台手术之间严格进行环境消毒，一类切口手术部位感染率控制在1.5%以下。消毒供应中心严格落实器械回收、分类、清洗、消毒、灭菌、储存、发放全流程质量管控，每批次灭菌器械进行物理、化学、生物监测，灭菌合格率达到100%，建立器械全流程追溯系统，实现每一件器械的来源、去向、消毒灭菌过程可追溯。发热门诊严格落实闭环管理，预检分诊、挂号、缴费、采血、检验、检查、取药全流程在发热门诊内完成，所有进入发热门诊的人员必须佩戴N95口罩，严格执行扫码、测温、流行病学史问询，发热患者全部进行新冠病毒、流感病毒等呼吸道病原体检测，可疑患者立即留观，避免交叉感染。血液透析室严格落实透析患者分区管理，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染患者分区域、分机器透析，透析用水每月进行细菌培养、内毒素检测，每3个月进行化学污染物检测，结果符合国家标准要求，透析器一次性使用，严禁复用。内镜中心严格落实内镜“一人一用一消毒/灭菌”要求，不同部位内镜的清洗消毒设备分开配置，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌内镜每月进行生物学监测，合格率达到100%。深化消毒灭菌与手卫生管理。完善环境消毒管理制度，普通病房、诊室、治疗室每日通风不少于2次，每次不少于30分钟，地面、物体表面每日用含氯消毒剂擦拭2次，遇到污染随时消毒；感染性疾病科、发热门诊、ICU等重点区域地面、物体表面每日消毒不少于4次，空气采用紫外线或空气消毒机消毒，每日不少于2次，每次不少于1小时。严格落实医疗器械消毒灭菌要求，高度危险性医疗器械必须灭菌，中度危险性医疗器械必须高水平消毒，低度危险性医疗器械必须中低水平消毒，所有消毒灭菌物品必须标注消毒日期、有效期，严禁使用过期消毒灭菌物品。强化手卫生管理，在所有诊室、病房、治疗室、走廊等区域配备足够的感应式水龙头、洗手液、干手设施及免洗消毒凝胶，在电梯口、门诊大厅等公共区域配备免洗消毒凝胶。开展手卫生专项培训，所有医务人员、工勤人员、行政后勤人员必须掌握手卫生指征、手卫生方法，手卫生依从性达到95%以上，手卫生正确率达到98%以上。院感科每月组织暗访，抽查手卫生执行情况，对执行不到位的科室和个人进行通报批评，纳入绩效考核。优化院感监测与预警体系。推进院感信息化系统建设，实现与HIS、LIS、PACS、EMR系统的互联互通，自动抓取患者体温、血常规、炎症指标、病原学检测结果、抗菌药物使用、影像学检查结果等数据，建立院感病例自动预警模型，对疑似院感病例自动发出预警，院感专职人员24小时内进行核实，实现院感病例早发现、早干预。完善常规监测与目标性监测相结合的监测体系，常规监测覆盖全院所有临床医技科室，每日收集院感病例报告，每月汇总分析全院院感发生率、病原体分布、耐药菌情况，每季度发布院感监测简报，反馈到各科室。目标性监测除重点科室的三大导管相关感染、手术部位感染监测外，还要开展多重耐药菌监测、抗菌药物使用监测，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等多重耐药菌实行实时监测，同一科室1周内出现3例及以上同一型别多重耐药菌感染病例时，立即启动流行病学调查，排查暴发隐患。每年开展1次全院院感患病率现患率调查，掌握全院院感实际发生情况，院感病例漏报率控制在2%以下。强化培训与应急管理。建立分层分类的院感培训体系，专职院感人员每年参加省级及以上院感培训不少于16学时，掌握最新的院感防控规范、标准及流行病学调查方法；医务人员每年参加全员院感培训不少于4学时，掌握院感防控基本知识、消毒隔离要求、职业暴露处置流程、院感暴发上报流程，新入职医务人员岗前培训中院感内容不少于8学时，考核合格后方可上岗；工勤人员（保洁、护工、转运人员、医疗废物收集人员）每年参加院感培训不少于6学时，掌握环境消毒方法、医疗废物分类收集要求、个人防护知识；患者及家属入院时由责任护士进行院感防控宣教，掌握手卫生方法、呼吸道礼仪、预防交叉感染的基本知识。完善院感暴发应急预案，明确院感暴发的判定标准、上报流程、处置流程，发现疑似院感暴发事件后，科室必须在2小时内上报院感科，院感科核实后12小时内上报属地卫生健康行政部门及疾控部门。每年至少开展1次院感暴发应急演练，模拟不同场景的院感暴发事件，检验各部门的协作能力、应急处置能力，演练后及时总结问题，完善应急预案。加强抗菌药物合理使用与多重耐药菌管控。联合药学部、医务部开展抗菌药物专项管理，严格落实抗菌药物分级管理制度，限制级、特殊级抗菌药物必须经过相应级别的医师审批后方可使用，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，急诊患者抗菌药物使用率不超过40%，接受限制级抗菌药物治疗的患者病原学送检率不低于50%，接受特殊级抗菌药物治疗的患者病原学送检率不低于80%。每月开展抗菌药物处方点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行通报批评、约谈，情节严重的限制抗菌药物处方权。强化多重耐药菌管控，发现多重耐药菌感染患者后，立即下达接触隔离医嘱，在床头、病历夹、腕带粘贴接触隔离标识，患者所用的听诊器、血压计、体温表等物品专人专用，不能专人专用的物品每次使用后严格消毒，医务人员接触患者前后必须严格手卫生、戴手套，必要时穿隔离衣，患者出院后对病房进行终末消毒，多重耐药菌隔离措施落实率达到100%。强化医疗废物与后勤管理。联合后勤保障部完善医疗废物管理制度，严格落实医疗废物分类收集要求，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分类放置，标识清晰，医疗废物专用包装袋、利器盒符合国家标准要求，医疗废物产生科室每日登记医疗废物产生量、种类、交接时间，与医疗废物收集人员双人签字确认，医疗废物暂存点不得存放超过48小时，医疗废物转运交接记录保存3年以上。严格落实污水消毒处理要求，污水处理站每日监测余氯含量，每月开展粪大肠菌群检测，每季度开展总余氯、粪大肠菌群、肠道致病菌、结核杆菌检测，污水排放符合国家标准要求，严禁未经消毒处理的污水直接排放。对医院新建、改建、扩建的工程项目，院感科全程参与设计审核、竣工验收，重点审核流程布局、洁污通道设置、消毒设施配置等内容，确保符合院感防控要求。本年度院感管理工作将建立月度考核、季度通报、年度评估的考核机制，每月对各科室院感防控措施落实情况进行督导检查，发现问题当场反馈，下达整改通知书，限期整改，整改后进行复查，季度将考核结果纳入科室绩效考核，年度对院感管理工作优秀的科室和个人进行表彰奖励，对落实不到位的科室和个人进行问责，确保各项院感防控措施落到实处，全年不发生院感暴发事件，全院院感发生率控制在8%以下，各项指标达到国家规范要求。第二篇为配合三级甲等医院复评审工作，严格落实《三级综合医院评审标准实施细则（202X版）》中院感管理相关条款要求，本年度院感管理工作将以“评审达标、质量提升、风险清零”为核心导向，聚焦条款落地、短板补齐、机制完善三大核心任务，全面梳理院感管理全流程漏洞，逐项落实整改要求，确保院感管理相关条款全部达标，推动院感管理质量持续提升。首先开展评审条款对标梳理与责任分解。组织院感科全体人员逐条研读《三级综合医院评审标准实施细则（202X版）》中院感管理相关条款，共梳理出院感管理核心条款42条，其中C级条款30条、B级条款9条、A级条款3条，建立条款台账，明确每条条款的评审要点、支撑材料要求、责任部门、责任人、完成时限。将条款分解到院感科、医务部、护理部、药学部、检验科、后勤保障部、信息科及各临床医技科室，明确各部门的职责：院感科负责统筹协调、技术指导、督导检查、资料汇总；医务部负责落实医务人员院感培训、抗菌药物管理、院感暴发处置的医疗资源调配；护理部负责落实护理环节院感防控、手卫生管理、消毒隔离措施落实；药学部负责落实抗菌药物合理使用管理、消毒药械资质审核；检验科负责落实病原学检测、耐药菌监测、消毒灭菌效果生物学监测；后勤保障部负责落实环境消毒、医疗废物管理、手卫生设施配置、污水消毒处理；信息科负责落实院感信息化系统建设、数据对接；各临床医技科室负责本科室院感防控措施落实、资料收集整理。202X年6月底前完成所有C级条款的达标，8月底前完成所有B级条款的达标，10月底前完成所有A级条款的达标，11月底前完成所有支撑资料的整理归档，12月前完成模拟评审与问题整改。其次开展短板问题专项整改。对照评审条款，通过自查、邀请上级院感专家指导等方式，梳理出目前院感管理存在的短板问题，建立问题整改台账，实行销号管理，整改一个销号一个。针对手卫生依从性不足的问题，制定手卫生提升专项方案，在所有临床科室、医技科室、公共区域增配免洗消毒凝胶，更换所有非感应式水龙头，配备足够的干手纸，开展手卫生宣传周活动，组织手卫生知识竞赛、操作比赛，每月开展手卫生暗访，将手卫生依从性纳入科室绩效考核，202X年6月底前手卫生依从性达到95%以上，正确率达到98%以上。针对消毒灭菌记录不规范的问题，统一制定消毒灭菌记录模板，包括环境消毒记录、器械消毒记录、紫外线消毒记录、空气消毒机消毒记录，明确记录内容、记录频次、责任人，院感科每月抽查记录情况，对记录不规范的科室进行通报批评，202X年5月底前所有科室消毒灭菌记录规范率达到100%。针对多重耐药菌隔离措施落实不到位的问题，制定多重耐药菌管控流程，明确多重耐药菌的上报、隔离、消毒、解除隔离的要求，为每个科室配备足够的接触隔离标识、隔离衣、手套，院感科每日核实多重耐药菌感染患者的隔离措施落实情况，对落实不到位的科室当场要求整改，202X年6月底前多重耐药菌隔离措施落实率达到100%。针对院感病例漏报的问题，优化院感信息化预警系统，完善院感病例预警模型，自动抓取疑似院感病例数据，院感专职人员每日核实预警信息，每月开展院感病例漏报调查，对漏报的医师进行约谈，202X年6月底前院感病例漏报率控制在2%以下。针对院感培训覆盖率不足的问题，制定分层分类的培训计划，针对不同岗位人员制定不同的培训内容，采用线上+线下相结合的培训方式，建立培训考核机制，培训后必须进行考核，考核合格后方可上岗，202X年6月底前医务人员、工勤人员院感培训覆盖率达到100%，考核合格率达到100%。强化重点条款攻坚与质量提升。针对A级条款中的“院感管理体系完善、监测数据真实可靠、持续改进成效明显”三大核心要求，重点攻坚。完善院感管理体系，调整充实院感管理委员会成员，明确三级院感管理架构的职责，建立院感管理责任追溯机制，将院感管理指标纳入科室绩效考核，确保院感管理体系运行有效。提升监测数据质量，完善院感信息化系统，实现院感数据自动抓取、自动统计，减少人工干预，确保监测数据真实可靠，每季度开展监测数据质量核查，对数据造假的科室和个人严肃问责。建立持续改进机制，每季度对院感监测数据进行分析，找出存在的问题，采用PDCA循环的方法开展质量改进项目，本年度重点开展“降低ICU导管相关性血流感染发生率”“提高一类切口手术部位感染防控措施落实率”“提升多重耐药菌隔离措施落实率”三个质量改进项目，每个项目成立专案小组，制定改进方案，明确改进目标、改进措施、责任人、完成时限，定期评估改进效果，将有效的改进措施固化为制度流程，在全院推广。强化重点科室专项管控与迎检准备。针对评审重点检查的ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心、发热门诊等重点科室，制定专项迎检方案，每个重点科室安排1名院感专职人员定点对接，每周至少到科室督导1次，帮助科室梳理问题、落实整改。ICU重点完善三大导管相关感染的目标性监测数据、干预措施记录、效果评估资料，确保导管相关感染发生率符合国家标准要求。新生儿科重点完善分区管理、探视管理、消毒隔离、手卫生落实的相关资料，确保新生儿院感发生率控制在1%以下。手术室重点完善无菌操作管理、术前抗菌药物使用管理、手术部位感染监测的相关资料，确保一类切口手术部位感染率控制在1.5%以下。消毒供应中心重点完善器械清洗消毒灭菌追溯系统、消毒灭菌效果监测记录、质量控制资料，确保消毒灭菌合格率达到100%。血液透析室重点完善透析患者分区管理、透析用水监测、消毒隔离的相关资料，确保透析相关感染发生率为0。内镜中心重点完善内镜清洗消毒流程、消毒效果监测记录，确保内镜消毒合格率达到100%。发热门诊重点完善闭环管理、预检分诊、消毒隔离、个人防护的相关资料，确保无交叉感染事件发生。各科室要在202X年10月底前完成所有院感相关资料的整理归档，包括培训记录、消毒记录、监测记录、质量改进记录、职业暴露处置记录等，资料分类存放，便于查阅。开展模拟评审与应急演练。每季度组织1次院感专项模拟评审，邀请上级院感专家按照三级甲等医院评审标准进行检查，采用查阅资料、现场查看、人员访谈等方式，全面检查院感管理工作落实情况，对检查发现的问题建立整改台账，限期整改，整改后进行复查。每年开展2次院感暴发应急演练，分别模拟ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌暴发、新生儿科轮状病毒暴发两个场景，演练涵盖病例发现、上报、流行病学调查、采样检测、隔离措施落实、环境消毒、专家会诊、信息上报、患者救治等全