2026年病历书写基本规范竞赛题(附答案)

2026年病历书写基本规范竞赛题(附答案)一、单项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.根据《2026年病历书写基本规范》，以下哪项不属于门（急）诊病历书写的核心内容？（）A.患者主诉、现病史、既往史B.体格检查、辅助检查结果C.医师签名及电子签名认证D.患者自述的家族遗传病史参考答案：D解析：根据《2026年病历书写基本规范》第3.1条，门（急）诊病历必须包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及医师签名，但家族遗传病史仅作为既往史的一部分选择性记录，非核心必填项。选项A、B、C均符合规范要求，选项D属于选择性记录内容，故为正确答案。2.病历书写中，对于抢救危重患者记录的时限要求是什么？（）A.事件发生后6小时内完成B.事件发生后12小时内完成C.事件发生后24小时内完成D.抢救过程中实时记录，无固定时限参考答案：C解析：依据《2026年病历书写基本规范》第4.2条，抢救危重患者记录应在事件发生后24小时内完成，且需体现抢救过程的连续性。选项A、B时限过短，选项D缺乏规范性，选项C符合最新规范要求。3.以下哪种情况不属于病历书写中的"客观记录"范畴？（）A.患者自述的疼痛程度描述B.医师测量的血压数值C.心电图报告原始数据D.医师对病情的初步分析参考答案：D解析：根据《2026年病历书写基本规范》第2.3条，客观记录必须为可验证的原始数据，包括体征测量值（选项B）、检查检验结果（选项C）及患者主诉（选项A）。医师的分析判断属于主观评价，不属于客观记录范畴。4.病历中"手术记录"的书写主体是谁？（）A.患者本人B.主治医师C.参与手术的医师均可记录D.手术科室主任参考答案：B解析：依据《2026年病历书写基本规范》第5.4条，手术记录必须由主治医师或以上职称医师书写，并需体现手术过程、关键操作及术后情况。选项C错误，非所有医师均可记录；选项A、D不符合规范主体要求。5.电子病历系统中，以下哪项操作不符合病历书写规范？（）A.通过系统模板自动生成病历框架B.手动修改已归档的病历内容C.使用电子签名确认记录真实性D.对抢救记录进行实时语音录入转写参考答案：B解析：根据《2026年病历书写基本规范》第6.1条，已归档的病历原则上不得修改，确需修改需按流程申请并记录修改内容及原因。选项A、C、D均符合电子病历操作规范，选项B违反了病历原始性原则。6.病历中"出院小结"必须包含的内容不包括？（）A.治疗过程及效果总结B.患者出院后康复建议C.下次复诊时间安排D.医保报销比例说明参考答案：D解析：依据《2026年病历书写基本规范》第7.3条，出院小结需包含治疗经过、病情转归、出院诊断、康复指导及复诊建议，但医保报销比例属于患者费用信息，非病历书写范畴。选项A、B、C均属于规范要求内容。7.病历书写中，以下哪种情况会导致记录"无效"？（）A.字迹潦草但可辨认B.记录时间与实际操作不符C.使用规范医学术语D.签名与电子签名不一致参考答案：B解析：根据《2026年病历书写基本规范》第3.5条，病历记录必须真实准确，时间与事件必须匹配。选项A、C、D虽存在瑕疵但可补救或属于允许的记录方式，选项B的记录时间失实会导致整个记录无效。8.多学科会诊（MDT）病历记录的责任主体是谁？（）A.首次会诊的主治医师B.参会所有医师共同负责C.会诊科室主任D.医院质量管理科参考答案：A解析：依据《2026年病历书写基本规范》第8.2条，MDT记录由首次会诊的主治医师负责书写，需体现多学科讨论意见及最终诊疗方案。选项B错误，记录主体非集体责任；选项C、D与记录责任无关。9.病历中"体温单"的绘制要求不包括？（）A.每日体温绘制必须连续B.降温药物使用需标注时间C.体温曲线需使用统一颜色D.24小时体温波动范围需标注参考答案：D解析：根据《2026年病历书写基本规范》第9.1条，体温单需确保每日记录连续、降温药物标注清晰、曲线使用统一颜色，但无需标注24小时体温波动范围。选项A、B、C均属于规范要求。10.病历保管期限中，以下哪项说法错误？（）A.门诊病历至少保存30年B.住院病历至少保存35年C.妊娠期病历需特殊保管D.医疗事故争议期间病历永久保存参考答案：C解析：依据《2026年病历书写基本规范》第10.3条，各类病历的保管期限有统一规定，门诊/住院病历均为至少35年，医疗事故争议期间需特殊保管，但妊娠期病历无特殊保管要求。选项C错误。二、填空题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.病历书写必须遵循______、______、______的基本原则。参考答案：客观真实、及时准确、完整连续2.门（急）诊病历中，主诉的书写要求是______字以内。参考答案：203.抢救记录必须体现______、______、______的连续性。参考答案：时间性、逻辑性、完整性4.电子病历系统中，医师签名必须通过______或______确认。参考答案：电子签名、手写签名上传5.手术记录中，必须详细记录______、______、______等关键环节。参考答案：麻醉方式、手术入路、重要并发症6.出院小结需包含至少______种出院诊断。参考答案：37.病历修改时，必须在修改处签名并注明______、______。参考答案：修改时间、修改内容8.多学科会诊记录必须体现______、______、______的讨论过程。参考答案：多学科、多角度、综合性9.体温单中，发热标注使用______颜色，降温标注使用______颜色。参考答案：红色、蓝色10.医疗事故争议期间，相关病历的保管期限为______。参考答案：永久三、判断题（本大题共10小题，每小题2分，共20分）1.病历书写中，患者职业信息属于必须记录的内容。（）参考答案：正确解析：依据《2026年病历书写基本规范》第2.1条，患者基本信息包括姓名、性别、年龄、职业等，职业信息有助于评估病情及预后，属于必填内容。2.住院病历中，首次病程记录必须由值班医师在当班时间内完成。（）参考答案：正确解析：根据规范第4.1条，首次病程记录需体现对病情的初步分析及诊疗计划，必须由当班医师在接诊后6小时内完成。3.病历书写允许使用方言或地方性简称。（）参考答案：错误解析：依据第3.2条，病历书写必须使用全国通用的医学术语，不得使用方言、俗语或非标准化简称。4.电子病历系统中，医师可通过复制粘贴功能快速完成病历书写。（）参考答案：错误解析：根据规范第6.2条，电子病历书写必须体现医师独立思考，禁止通过复制粘贴完成关键记录，特别是主观评价部分。5.病历中患者隐私信息需进行脱敏处理。（）参考答案：正确解析：依据第9.3条，涉及患者隐私的敏感信息（如身份证号、联系方式等）必须进行脱敏处理，但诊疗核心内容需完整保留。6.住院病历的保管期限短于门诊病历。（）参考答案：错误解析：根据规范第10.1条，门诊病历和住院病历的保管期限均为至少35年，无先后之分。7.病历书写中，医师可根据个人习惯调整记录顺序。（）参考答案：错误解析：依据第3.4条，病历书写必须按照规范顺序（主诉→现病史→既往史→体格检查等），不得随意调整。8.多学科会诊记录可由任何一位参会医师完成书写。（）参考答案：错误解析：根据规范第8.3条，MDT记录必须由首次会诊的主治医师负责书写，体现记录主体唯一性。9.病历修改时，涂改痕迹必须清晰可见。（）参考答案：错误解析：依据第4.6条，病历修改时必须使用红色墨水或特殊标记，但修改痕迹需保持清晰可辨而非模糊可见。10.电子病历系统中，语音录入需经过系统自动校验。（）参考答案：正确解析：根据规范第6.4条，电子病历的语音录入需通过系统自动校验，确保记录的准确性和完整性。四、简答题（本大题共8小题，每小题2分，共16分）1.简述《2026年病历书写基本规范》中病历书写的核心原则有哪些？参考答案：（1）客观真实：记录必须反映患者实际情况，不得虚构或隐瞒；（2）及时准确：记录需在规定时限内完成，内容必须准确无误；（3）完整连续：记录需完整反映诊疗过程，保持时间上的连续性；（4）规范标准：使用全国通用的医学术语，格式符合规范要求；（5）签名确认：所有记录必须由医师签名或电子签名确认。2.病历书写中，哪些情况会导致记录无效？参考答案：（1）记录时间与实际操作严重不符；（2）记录内容缺失关键信息（如主诉、诊断等）；（3）使用非标准化医学术语或方言；（4）医师未签名或电子签名无效；（5）抢救记录未体现连续性；（6）修改痕迹模糊不清或未注明修改内容。3.电子病历系统中，病历模板的使用有哪些规范要求？参考答案：（1）模板使用不得替代医师独立思考；（2）关键记录（如病情分析、诊疗计划）必须手写补充；（3）模板内容需定期更新以符合最新指南；（4）电子签名必须与手写签名一致；（5）模板使用需符合科室管理规范。4.简述住院病历中"首次病程记录"的主要内容。参考答案：（1）患者基本情况及入院原因；（2）重点症状及体征分析；（3）辅助检查结果解读；（4）初步诊断及鉴别诊断；（5）诊疗计划及注意事项；（6）医师签名及记录时间。5.病历书写中，如何处理患者隐私信息的保护？参考答案：（1）对身份证号、联系方式等敏感信息进行脱敏处理；（2）设置访问权限，仅授权医务人员可查看完整信息；（3）复印病历时需遮盖部分隐私信息；（4）电子病历需符合数据安全标准；（5）特殊患者（如儿童、精神障碍患者）需采取额外保护措施。6.多学科会诊（MDT）病历记录与普通病程记录有何区别？参考答案：（1）记录主体：MDT由首次会诊主治医师负责，普通病程由当班医师负责；（2）内容侧重：MDT需体现多学科讨论意见，普通病程侧重病情分析；（3）记录格式：MDT需包含各学科专家意见汇总，普通病程需体现连续性；（4）时间要求：MDT记录需在会诊后24小时内完成，普通病程无此要求。7.病历修改时，如何确保修改的合规性？参考答案：（1）修改必须在原记录处进行，不得另附说明；（2）使用红色墨水或特殊标记，修改处需清晰可见；（3）修改内容必须与原记录有明确对比；（4）修改需注明修改时间及修改医师；（5）修改不得影响原记录的完整性。8.电子病历系统中，语音录入的规范要求有哪些？参考答案：（1）语音录入需经过医师确认，不得自动替代手写；（2）系统需支持方言识别，但最终记录必须标准化；（3）语音转文字需实时同步，不得延迟；（4）转写错误需及时修正，修正过程需记录；（5）语音录入需符合医院信息系统规范。五、应用题（本大题共8小题，每小题4分，共32分）1.某患者因急性阑尾炎入院，医师在接诊后5小时完成了首次病程记录。记录中包含：主诉"转移性右下腹痛6小时"、现病史、体格检查、辅助检查（血常规、B超）结果，但未体现对病情的初步分析及诊疗计划。问该记录是否合规？如不合规需补充哪些内容？参考答案：该记录不合规。根据《2026年病历书写基本规范》第4.1条，首次病程记录必须包含：（1）对病情的初步分析（如阑尾炎分期、并发症风险等）；（2）诊疗计划（如是否需要手术、术前准备等）；（3）与患者及家属的沟通情况；（4）医师签名及记录时间。需补充的内容包括：病情分析、诊疗计划、沟通记录及医师签名。2.某三甲医院规定，MDT记录必须在会诊后12小时内完成。某次会诊中，心内科、外科、影像科医师共同讨论了某患者病情，但记录由影像科医师完成，内容仅包含影像学分析。问该记录存在哪些问题？参考答案：该记录存在以下问题：（1）记录主体错误：MDT记录应由首次会诊的主治医师完成，而非影像科医师；（2）内容不完整：仅包含影像学分析，未体现多学科讨论意见；（3）时间超限：会诊后12小时内未完成记录，违反医院规定；（4）缺乏综合诊疗方案：未体现各学科专家的联合诊疗意见。3.某患者因车祸入院，诊断为多发伤。医师在抢救过程中进行了多次记录，但记录之间缺乏连续性，且未体现抢救过程的动态变化。问如何改进该记录？参考答案：改进措施包括：（1）使用抢救记录单，确保记录的连续性；（2）实时记录抢救措施（如药物使用、操作时间等）；（3）体现病情变化（如生命体征波动、重要体征变化）；（4）记录抢救过程中的关键决策及效果；（5）使用规范术语，避免模糊描述。4.某医师在电子病历系统中使用模板完成了全部病程记录，但未对模板内容进行个性化修改，也未手写补充病情分析。问该记录存在哪些风险？参考答案：该记录存在以下风险：（1）缺乏独立思考：完全依赖模板可能导致诊疗方案不个性化；（2）记录不完整：未手写补充病情分析可能遗漏关键信息；（3）法律风险：模板内容可能不符合最新指南，导致诊疗不当；（4）系统风险：模板使用不当可能导致系统数据错误。5.某患者因糖尿病足入院，医师在出院小结中仅写了"加强血糖控制"的建议，未体现具体措施。问该建议是否合规？如不合规需补充哪些内容？参考答案：该建议不合规。根据《2026年病历书写基本规范》第7.3条，出院小结中的康复建议必须具体化，需包含：（1）血糖监测频率（如每日或每周）；（2）饮食控制方案（如碳水化合物比例）；（3）运动建议（如运动类型、强度）；（4）药物使用指导（如胰岛素调整）；（5）复诊时间及注意事项。6.某医院发现部分病历存在修改痕迹模糊不清的情况，医师在修改处仅签了名但未注明修改时间及内容。问如何规范病历修改？参考答案：规范病历修改的措施包括：（1）使用红色墨水或专用修改笔；（2）修改处需清晰可辨，不得涂鸦；（3）注明修改时间（年月日时）；（4）说明修改内容（如"原诊断修改为..."）；（5）修改后需重新签名确认；（6）建立病历修改登记制度。7.某患者因脑出血入院，医师在体温单中未标注降温药物使用时间，但记录了用药情况。问该记录存在哪些问题？如何改进？参考答案：该记录存在以下问题：（1）体温单不规范：降温药物使用时间应在体温单上标注；（2）记录不连续：体温单与病程记录未形成闭环；（3）信息缺失：未体现用药与体温变化的关联。改进措施包括：（1）在体温单降温标注栏注明药物使用时间；（2）病程记录中补充药物使用与体温变化的关联分析；（3）确保体温单与病程记录的同步更新。8.某患者因妊娠合并高血压入院，医师在记录中未对隐私信息进行脱敏处理。问该记录存在哪些风险？如何改进？参考答案：该记录存在以下风险：（1）数据泄露：身份证号、联系方式等敏感信息可能被不当使用；（2）法律纠纷：违反隐私保护法规可能导致患者投诉；（3）系统风险：未脱敏信息可能被错误导出或共享。改进措施包括：（1）对身份证号等敏感信息进行脱敏处理（如部分字符替换）；（2）设置访问权限，仅授权医师可查看完整信息；（3）建立隐私保护培训制度，提高医师保护意识。【标准答案及解析】一、单项选择题1.D2.C3.A4.B5.B6.D7.B8.A9.D10.C二、填空题1.客观真实、及时准确、完整连续12.2013.时间性、逻辑性、完整性2.电子签名、手