简明健康状况调查表(SF36)

简明健康状况调查表(SF36)所有调查内容均基于受试者过去4周内的真实健康状态作答，所有选项无对错之分，采集的全部信息仅用于健康相关生命质量量化评估，严格遵循医疗数据保密相关规定，不会向任何第三方泄露受试者个人隐私。作答前请确认已充分理解所有题项的表述含义，若存在表述歧义可向调查执行人员咨询确认，无需自行猜测题意。一、受试者基线信息采集区1.性别：□男□女2.年龄：____周岁3.民族：□汉族□少数民族（请注明：____）4.受教育程度：□小学及以下□初中□高中/中专□本科/大专□硕士及以上5.婚姻状态：□未婚□已婚/同居□离异□丧偶□其他6.职业类型：□在校学生□体力劳动从业者（含建筑业、制造业、农业一线从业者）□脑力劳动从业者（含机关事业单位、企业文职、教育医疗从业者）□自由职业者□离退休□无业/待业7.医保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□公费医疗□无医保□其他8.常住地所属区域：□一线城市□二线城市□三线及以下城市□乡镇□农村9.近12个月内累计医疗支出金额：□0-1000元□1001-5000元□5001-20000元□20001元以上10.已确诊的慢性病史情况：□无任何确诊慢性病□1种慢性病（请注明疾病名称：____）□2种慢性病（请注明疾病名称：____）□3种及以上慢性病（请注明疾病名称：____）11.近4周内是否经历急性疾病发作：□是（请注明疾病类型：____）□否12.近4周内是否接受过住院治疗：□是（住院时长：____天）□否13.近4周内是否因健康问题主动寻求过心理疏导服务：□是□否二、健康状态自评题项作答区1.总体来讲，您的健康状况是：□非常好□很好□好□一般□差2.和1年以前相比，您觉得您现在的健康状况是：□比1年前好很多□比1年前好一些□和1年前差不多□比1年前差一些□比1年前差很多3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？3.1重体力活动。比如跑步、搬重物、参加剧烈运动等：□完全没有限制□有一点限制□有很大限制3.2适度的活动。比如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：□完全没有限制□有一点限制□有很大限制3.3手提日用品。比如买菜、购物等：□完全没有限制□有一点限制□有很大限制3.4上几层楼梯：□完全没有限制□有一点限制□有很大限制3.5上一层楼梯：□完全没有限制□有一点限制□有很大限制3.6弯腰、屈膝、下蹲：□完全没有限制□有一点限制□有很大限制3.7步行1500米以上的路程：□完全没有限制□有一点限制□有很大限制3.8步行1000米的路程：□完全没有限制□有一点限制□有很大限制3.9步行100米的路程：□完全没有限制□有一点限制□有很大限制3.10自己洗澡、穿衣：□完全没有限制□有一点限制□有很大限制4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题？4.1减少了您工作或其他活动的时间：□是□否4.2减少了您工作或其他活动的完成量：□是□否4.3您本来想要完成的工作或其他活动种类受到了限制：□是□否4.4您在从事工作或其他活动时遇到的困难超出预期（比如需要付出更多的精力）：□是□否5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪的原因（比如感到消沉或者焦虑）而出现以下这些问题？5.1减少了您工作或其他活动的时间：□是□否5.2减少了您工作或其他活动的完成量：□是□否5.3您不能像往常一样专心开展工作或其他活动：□是□否6.在过去4个星期里，您身体上的疼痛有多重？□完全没有疼痛□有一点轻微的疼痛□中等程度的疼痛□严重的疼痛□非常剧烈的疼痛7.在过去4个星期里，身体上的疼痛有没有妨碍您的日常活动（包括外出工作和家务劳动）？□完全没有妨碍□有一点妨碍□中等程度的妨碍□有很大的妨碍□完全妨碍，无法开展任何活动8.过去4个星期里您的精力相关感受，请选出最符合您实际情况的选项：8.1您觉得生活充实，精力充沛：□所有的时间□大部分时间□相当多的时间□一部分时间□一小部分时间□根本没有这种感觉8.2您感到无精打采，提不起劲：□所有的时间□大部分时间□相当多的时间□一部分时间□一小部分时间□根本没有这种感觉8.3您感到精力旺盛：□所有的时间□大部分时间□相当多的时间□一部分时间□一小部分时间□根本没有这种感觉8.4您感到疲惫不堪：□所有的时间□大部分时间□相当多的时间□一部分时间□一小部分时间□根本没有这种感觉9.在过去4个星期里，您的身体健康或者情绪问题有没有妨碍到您和家人、朋友、邻居、同事的正常社交活动？□完全没有妨碍□有一点妨碍□中等程度的妨碍□有很大的妨碍□完全妨碍，无法开展任何社交活动10.关于您自身健康认知的相关问题，请选出最符合您实际情况的选项：10.1您好像比其他人更容易生病：□完全不符合□大部分不符合□不确定□大部分符合□完全符合10.2您的健康状况和您认识的大多数人一样好：□完全不符合□大部分不符合□不确定□大部分符合□完全符合10.3您认为您的身体状况会变得越来越差：□完全不符合□大部分不符合□不确定□大部分符合□完全符合10.4您的自身健康状态非常好：□完全不符合□大部分不符合□不确定□大部分符合□完全符合11.过去4个星期里，您有多长时间处于以下这些情绪状态，请选出最符合您实际情况的选项：11.1您感到心情平静、心态平和：□所有的时间□大部分时间□相当多的时间□一部分时间□一小部分时间□根本没有这种感觉11.2您感到情绪低落、抑郁、绝望：□所有的时间□大部分时间□相当多的时间□一部分时间□一小部分时间□根本没有这种感觉11.3您感到心情愉快、心态开朗：□所有的时间□大部分时间□相当多的时间□一部分时间□一小部分时间□根本没有这种感觉11.4您感到紧张、焦虑、压力很大：□所有的时间□大部分时间□相当多的时间□一部分时间□一小部分时间□根本没有这种感觉11.5您的情绪状态稳定，没有出现明显的波动：□所有的时间□大部分时间□相当多的时间□一部分时间□一小部分时间□根本没有这种感觉三、标准化计分规则说明本量表为方积乾教授团队1991年完成汉化的中国官方版SF-36简明健康状况调查表，共包含36个条目，覆盖8个独立健康维度与1个单独健康变化评估项，所有维度最终得分均采用百分制转换，得分区间为0-100分，得分越高代表对应维度的健康状态越好。各维度原始分计算与百分制转换规则完全符合国际生命质量评估联盟发布的统一标准，具体细则如下：1.生理功能维度（PhysicalFunctioning,PF）：对应题项为3.1至3.10，共10个条目。每个条目原始赋值规则为“完全没有限制”计3分，“有一点限制”计2分，“有很大限制”计1分，维度原始分区间为10-30分。百分制转换公式为：PF转换分=（维度原始分-10）/20×100。该维度得分反映健康状态对日常基础生理活动的限制程度，得分低于70分即提示受试者存在明确的日常活动能力受损。2.生理职能维度（Role-Physical,RP）：对应题项为4.1至4.4，共4个条目。每个条目原始赋值规则为“否”计1分，“是”计2分，维度原始分区间为4-8分。百分制转换公式为：RP转换分=（维度原始分-4）/4×100。该维度得分反映躯体健康问题对工作、家务等角色任务完成能力的影响程度，得分低于75分提示受试者已出现因躯体健康原因导致的角色履职受限。3.躯体疼痛维度（BodilyPain,BP）：对应题项为第6、7题，共2个条目。第6题原始赋值规则为“完全没有疼痛”计6分，“有一点轻微的疼痛”计5.25分，“中等程度的疼痛”计4.25分，“严重的疼痛”计3.25分，“非常剧烈的疼痛”计1分；第7题原始赋值规则为“完全没有妨碍”计6分，“有一点妨碍”计5分，“中等程度的妨碍”计4分，“有很大的妨碍”计2分，“完全妨碍，无法开展任何活动”计1分，维度原始分区间为2-12分。百分制转换公式为：BP转换分=（维度原始分-2）/10×100。该维度得分直接反映受试者躯体疼痛的严重程度以及疼痛对日常活动的干扰水平，得分低于60分即提示受试者存在中重度慢性疼痛症状。4.总体健康维度（GeneralHealth,GH）：对应题项为第1题、第10.1至10.4题，共5个条目。第1题原始赋值规则为“非常好”计5分，“很好”计4.5分，“好”计3.5分，“一般”计2分，“差”计1分；第10.1题反向赋值，“完全不符合”计5分，“大部分不符合”计4分，“不确定”计3分，“大部分符合”计2分，“完全符合”计1分；第10.2题正向赋值，“完全不符合”计1分，“大部分不符合”计2分，“不确定”计3分，“大部分符合”计4分，“完全符合”计5分；第10.3题反向赋值，“完全不符合”计5分，“大部分不符合”计4分，“不确定”计3分，“大部分符合”计2分，“完全符合”计1分；第10.4题正向赋值，“完全不符合”计1分，“大部分不符合”计2分，“不确定”计3分，“大部分符合”计4分，“完全符合”计5分，维度原始分区间为5-25分。百分制转换公式为：GH转换分=（维度原始分-5）/20×100。该维度得分反映受试者对自身整体健康状态的主观综合评价，得分低于65分提示受试者对自身健康状态存在明确的负面认知。5.活力维度（Vitality,VT）：对应题项为8.1至8.4，共4个条目。其中8.1、8.3为正向赋值，“所有的时间”计6分，“大部分时间”计5分，“相当多的时间”计4分，“一部分时间”计3分，“一小部分时间”计2分，“根本没有这种感觉”计1分；8.2、8.4为反向赋值，“所有的时间”计1分，“大部分时间”计2分，“相当多的时间”计3分，“一部分时间”计4分，“一小部分时间”计5分，“根本没有这种感觉”计6分，维度原始分区间为4-24分。百分制转换公式为：VT转换分=（维度原始分-4）/20×100。该维度得分反映受试者的整体精力水平与疲惫感程度，得分低于60分提示受试者存在长期的精力不足、慢性疲劳症状。6.社会功能维度（SocialFunctioning,SF）：对应题项为第9题，共1个条目，原始赋值规则为“完全没有妨碍”计6分，“有一点妨碍”计5分，“中等程度的妨碍”计4分，“有很大的妨碍”计2分，“完全妨碍，无法开展任何社交活动”计1分，维度原始分区间为1-6分。百分制转换公式为：SF转换分=（维度原始分-1）/5×100。该维度得分反映健康状态对受试者正常社交活动的干扰程度，得分低于70分提示受试者已出现明确的社交功能受损。7.情感职能维度（Role-Emotional,RE）：对应题项为5.1至5.3，共3个条目。每个条目原始赋值规则为“否”计1分，“是”计2分，维度原始分区间为3-6分。百分制转换公式为：RE转换分=（维度原始分-3）/3×100。该维度得分反映情绪问题对工作、家务等角色任务完成能力的影响程度，得分低于66分提示受试者已出现因情绪问题导致的角色履职受限。8.精神健康维度（MentalHealth,MH）：对应题项为11.1至11.5，共5个条目。其中11.1、11.3、11.5为正向赋值，“所有的时间”计6分，“大部分时间”计5分，“相当多的时间”计4分，“一部分时间”计3分，“一小部分时间”计2分，“根本没有这种感觉”计1分；11.2、11.4为反向赋值，“所有的时间”计1分，“大部分时间”计2分，“相当多的时间”计3分，“一部分时间”计4分，“一小部分时间”计5分，“根本没有这种感觉”计6分，维度原始分区间为5-30分。百分制转换公式为：MH转换分=（维度原始分-5）/25×100。该维度得分是对受试者整体心理健康状态的综合量化评估，得分低于60分提示受试者存在明确的焦虑、抑郁等负面情绪症状，需要接受进一步的心理筛查干预。9.健康变化评估项（HealthTransition,HT）：对应题项为第2题，原始赋值规则为“比1年前好很多”计5分，“比1年前好一些”计4分，“和1年前差不多”计3分，“比1年前差一些”计2分，“比1年前差很多”计1分，该条目无需进行百分制转换，直接采用1-5分进行解读，得分低于3分提示受试者近1年健康状态呈现进行性下降趋势。四、中国普通人群SF-36常模参照标准基于1999年覆盖全国11个省份共16882名18岁以上普通人群的大样本常模调查数据，不同年龄分层的中国人群SF-36各维度得分基准值如下，所有数据均经过人口学特征加权校正，符合我国人口结构特征：1.18-24岁年龄组：生理功能得分93.5±9.6，生理职能得分91.2±15.8，躯体疼痛得分90.3±11.7，总体健康得分78.6±15.4，活力得分74.8±14.6，社会功能得分89.4±12.3，情感职能得分90.7±16.5，精神健康得分77.6±13.72.25-34岁年龄组：生理功能得分91.4±11.2，生理职能得分88.7±18.2，躯体疼痛得分85.7±14.3，总体健康得分75.3±16.2，活力得分71.5±15.2，社会功能得分87.2±13.6，情感职能得分87.9±18.1，精神健康得分75.3±14.53.35-44岁年龄组：生理功能得分87.2±14.7，生理职能得分83.4±20.5，躯体疼痛得分81.2±15.9，总体健康得分71.6±17.3，活力得分68.2±16.1，社会功能得分84.1±15.2，情感职能得分82.3±21.4，精神健康得分72.4±15.84.45-54岁年龄组：生理功能得分79.3±18.5，生理职能得分75.6±23.7，躯体疼痛得分75.4±17.6，总体健康得分67.4±18.1，活力得分64.7±16.8，社会功能得分80.6±16.7，情感职能得分76.8±23.5，精神健康得分70.2±16.45.55-64岁年龄组：生理功能得分71.6±21.3，生理职能得分66.8±26.2，躯体疼痛得分71.2±18.4，总体健康得分63.7±18.7，活力得分61.3±17.2，社会功能得分77.4±17.5，情感职能得分69.5±25.7，精神健康得分67.5±17.16.65岁以上年龄组：生理功能得分62.1±24.2，生理职能得分55.9±28.1，躯体疼痛得分67.3±19.2，总体健康得分59.2±19.3，活力得分56.4±18.3，社会功能得分73.1±18.2，情感职能得分61.2±27.3，精神健康得分63.8±17.8临床解读过程中，若受试者某维度得分低于对应年龄组常模均数1个标准差