风湿病和骨质疏松症医学课件

授课对象：医学生风湿病与骨质疏松症从病因机制到诊疗前沿的系统教学课程导览01风湿总论定义、分类与共同临床特征02类风湿关节炎病因、诊断标准与达标治疗03骨质疏松症发病机制、诊断分级与药物干预04前沿进展2026年诊疗新突破与展望风湿总论认识风湿病，从厘清概念开始一组累及骨、关节与结缔组织的全身性疾病一组累及骨、关节与结缔组织的全身性疾病01定义与疾病分类风湿病是一组影响骨、关节、肌肉及滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等组织的疾病总称，目前已命名200余种，多数为自身免疫性疾病现代医学定义风湿病是一组影响骨、关节、肌肉及滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等组织的疾病总称200余种已命名，多数为自身免疫性疾病中医溯源痹症中医称「痹症」《素问·痹论》载：「风、寒、湿三气杂至，合而为痹」厘清三个易混概念现代医学风湿病：自身免疫性疾病风湿性关节炎：链球菌感染引发的风湿热表现普通关节痛：寒冷刺激导致的关节损伤临床三大分类以关节炎为主：类风湿关节炎、强直性脊柱炎感染相关：风湿热、反应性关节炎弥漫性结缔组织病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、血管炎发病机制与病因免疫系统攻击自身组织，是多数风湿病的共同根源风湿病与多种病因相关：免疫异常为核心机制，遗传、感染、环境与代谢因素共同参与发病。代谢紊乱尿酸代谢异常可导致痛风性关节炎发作免疫异常机体产生致病性自身抗体和炎性细胞因子是多数风湿病的核心机制遗传易感携带HLA-DR4基因的人群更易发生类风湿关节炎感染因素A组乙型溶血性链球菌感染可诱发风湿热常于感染后2至4周发作环境刺激长期寒冷、潮湿环境可诱发滑膜炎症阴雨天症状加重吸烟使类风湿关节炎发病风险增加1.8倍共同临床特征早期识别、早期转诊风湿免疫专科，是避免关节畸形和器官损害的关键五大症状类别，建立识别敏感度关节症状2项对称性多关节炎小关节肿胀疼痛晨僵明显活动后缓解小关节晨僵发热2项不规则发热抗生素无效可持续1至2个月激素治疗有效抗生素无效激素有效皮肤黏膜5项蝶形红斑盘状红斑脱发口腔溃疡红斑溃疡类风湿关节炎早期干预，改写关节命运从滑膜炎到关节破坏的诊治全流程从滑膜炎到关节破坏的诊治全流程02定义与流行病学类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫病，基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成流行病学流行病学0.42%我国大陆患病率500万患者患者总数2~3倍女性发病率为男性40~60岁发病高峰年龄，可发生于任何年龄骨骨侵蚀进展

未经规范治疗1年骨侵蚀发生率

53.2%2年骨侵蚀发生率

71.6%5年骨侵蚀发生率

81.4%致畸致畸率可达

30%以上多系统可累及肺部、心血管、血液等多系统，严重影响劳动力与生活质量病因与免疫机制遗传易感叠加环境触发，最终由免疫紊乱执行关节损伤四大机制共同驱动——遗传易感、环境触发、免疫紊乱、自身抗体，层层递进形成关节损伤遗传易感易感基因HLA-DRB1等位基因与发病密切相关，汉族人群

HLA-DRB1*0405

携带者患病风险较普通人群高

3.2倍危险因素吸烟中尼古丁诱导瓜氨酸化蛋白产生，引发自身免疫反应，是明确的危险因素免疫紊乱炎症因子滑膜组织

CD4+T细胞

异常激活，分泌IL-6、TNF-α等炎症因子，血清IL-6可达健康人

5至10倍，驱动关节破坏诊断标志类风湿因子（RF）阳性见于

70%至80%；抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）特异性约

95%，对早期诊断意义更大2010诊断标准评分评分维度评分要点关节受累1个大关节0分；2-10个大关节1分；1-3个小关节2分；4-10个小关节3分；>10个且含小关节5分血清学RF与抗CCP均阴性0分；低滴度阳性2分；高滴度阳性3分滑膜炎持续时间＜6周0分；≥6周1分急性时相反应物CRP与ESR均正常0分；任一升高1分总得分≥6分可确诊类风湿关节炎，该标准敏感性82%、特异性88%具有典型临床表现者可直接诊断；病程不足6周且评分不达标者，每1至3个月随访复查疾病活动度评估DAS2828关节疾病活动度评分综合压痛关节数、肿胀关节数、ESR/CRP及患者整体评价，临床常用>5.1

高活动度3.2-5.1

中活动度2.6-3.2

低活动度≤2.6

临床缓解SDAI简化疾病活动指数额外纳入CRP>26

高活动度≤3.3

临床缓解CDAI临床疾病活动指数不依赖实验室指标>22

高活动度≤2.8

临床缓解未达标患者每

1至3个月

评估一次，达标患者每

3至6个月

评估一次治疗原则与药物治疗目标达到疾病缓解或低疾病活动度控制病情、减少致残率提高生活质量缓解控制质量核心策略一经确诊尽早开始传统合成DMARD治疗首选甲氨蝶呤单药DMARD甲氨蝶呤窗口期价值症状出现后3至6个月治疗窗口内启动规范治疗50%以上患者可达临床缓解时间窗口3-6个月50%骨质疏松症沉默的杀手，可防可治骨量流失背后的机制与干预策略骨量流失背后的机制与干预策略03定义与临床分类骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。骨量低下、骨微结构破坏所致，临床以原发性与继发性两大类分型为纲。疾病进展隐匿，早期常无症状，被称为“沉默的杀手”—临床警示原发性绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）与雌激素缺乏相关老年性骨质疏松症（Ⅱ型）与增龄相关特发性骨质疏松症病因未明继发性内分泌疾病、结缔组织病、胃肠疾病、血液病及糖皮质激素等药物由明确病因诱发流行病学现状核心结论50岁以上女性患病率是同年龄段男性5倍以上，疾病负担高度集中于绝经后女性32.1%50岁以上女性患病率51.6%65岁以上女性患病率约6.0%50岁以上男性患病率双低警示·诊断率仅6.4%脆性骨折患者治疗率30%发病机制骨吸收超过骨形成，骨量即出现"赤字"骨重建失衡，是骨量持续下降的核心起点骨吸收增加绝经后雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速高龄和肾功能减退致维生素D生成减少，PTH代偿性升高，骨转换加速骨形成减少峰值骨量约在

30岁

达到高峰此后成骨细胞功能衰退，骨形成能力下降肠道菌群紊乱、铁过载、Th17免疫细胞过度激活、骨细胞自噬下降均可加剧失衡高龄、女性绝经、低体重、吸烟、过量饮酒、缺乏运动、长期使用糖皮质激素三大临床表现约

50%

的椎体骨折早期无明确外伤史，仅表现为"衣服变长、裤脚拖地"；髋部骨折最为凶险，一年内死亡率可高达

20%

至30%疼痛最常见症状，以腰背钝痛为主久坐、久站、负重后加重，夜间和清晨明显脊柱变形椎体压缩性骨折导致身高"缩水"超过3厘米、驼背严重时可影响心肺功能脆性骨折最严重后果，轻微跌倒、搬重物甚至咳嗽即可诱发好发于椎体、髋部、前臂远端和肱骨近端诊断标准与分级金标准双能X线骨密度检测（DXA），常用测量部位为腰椎1-4和股骨颈辅助手段定量CT（QCT）测量体积骨密度，排除腰椎退行性变干扰；FRAX计算10年内主要骨质疏松性骨折概率实验室检查血钙、磷、25-羟维生素D、PTH及骨转换标志物（β-CTX、P1NP）诊断分级诊断分级T值标准色阶正常T值

≥-1.0骨量正常骨量减少-2.5

＜T值

＜

-1.0骨量流失骨质疏松T值

≤-2.5骨量显著降低严重骨质疏松T值

≤-2.5

且伴脆性骨折伴脆性骨折T值标准参照WHO骨质疏松诊断标准药物治疗分层疗程规范：静脉双膦酸盐治疗

3年、口服

5年，结束后评估风险，低风险者可考虑"药物假期"基础治疗钙剂每日

1000-1200mg维生素D每日

800-1000IU25-羟维生素D维持

30ng/ml

以上抗骨吸收药双膦酸盐为一线首选，降低椎体、髋部骨折风险

40%-70%地舒单抗每6个月皮下注射一次肾功能不全者可选用促骨形成药特立帕肽模拟甲状旁腺激素作用疗程

18至24个月适用于极高危患者双效制剂罗莫索单抗兼具促骨形成与抑骨吸收双重机制为极高风险患者序贯治疗起点前沿进展精准治疗，正在到来从生物制剂到细胞疗法的诊疗新纪元从生物制剂到细胞疗法的诊疗新纪元04骨质疏松前沿突破13.5%+新一代双效与促形成药物可将腰椎骨密度提升幅度推高至13.5%以上远超传统抗吸收药物双效与促形成药物2026年5月，罗莫索珠单抗在中国获批上市，北京积水潭医院开出全国首方髋部骨折风险降低78%四类药物12个月腰椎骨密度增幅对比(%)双特异性抗体14%-16%领先风湿免疫诊疗新纪元狼疮治疗范式转变：从免疫抑制迈向免疫重启“免疫重启趋势。”指南2025年ACR指南发布，是继1999年后25年来首次全面修订，形成36条推荐意见目标以DORIS缓解或低疾病活动度（LLDAS）为治疗目标，强调长期使用羟氯喹、快速减停激素药物泰它西普（BLyS与APRIL双靶点）Ⅲ期研究登上NEJM；奥妥珠单抗实现深度B细胞耗竭，改善狼疮肾炎预后机制线粒体双链DNA异常堆积被认为是Ⅰ型干扰素风暴的"引信"，为源头干预提供新靶点疗法CAR-T、CAR-NK细胞疗法被称为狼疮治疗的"全面重启键"，帮助患者摆脱激素依赖诊疗挑战与展望两类疾病均存在早期诊断率不足、延误治疗导致不可逆损害的问题医学的进步正让"不死的癌症"变成可良好控制的慢性疾病，关键在于早诊早治共同痛点两类疾病均存在早期诊断率不足、延误治疗导致不可逆损害