慢性肾脏病分级诊疗

慢性肾脏病分级诊疗：从筛查到转诊的基层实践沉默的杀手，基层是第一道防线培训对象：基层医护人员课程导览01认识CKD疾病负担与早期筛查的必要性02掌握分级eGFR分期与危险分层工具03明确分工各级医疗机构功能定位04规范转诊双向转诊路径与操作要点第一章01认识CKD沉默的杀手，知晓率仅一成高患病、低知晓，早筛早诊刻不容缓高患病、低知晓，早筛早诊刻不容缓CKD定义与诊断新标准肾脏结构或功能异常持续超过3个月，且对健康造成影响诊断标准（至少满足一项）肾损伤标志阳性尿蛋白、尿白蛋白等指标异常eGFR持续低于

60ml/min/1.73m²估算肾小球滤过率持续下降2026版关键修订限定“对健康造成影响”避免将老年人正常肾功衰退误诊为CKD新增“持续性血尿”单纯肾性血尿超3个月即可纳入诊断高患病低知晓的沉重负担8%—10%患病率仅10%知晓率患者逾亿，多数早期无症状，堪称“沉默的杀手”高血压40%—50%患者可进展为CKD高血压是慢性肾脏病的重要诱因糖尿病病程5年以上者发生率30%—40%病程越长，肾脏受累风险越高风险因素“十个患者九个不知道自己患病，早筛是唯一破局点”肥胖高尿酸血症长期服用肾毒性药物肾脏病家族史第二章02掌握分级分期分层，精准分流用eGFR与尿白蛋白，把患者分对、管好用eGFR与尿白蛋白，把患者分对、管好eGFR五期分期标准eGFR是分期的核心指标，2026版推荐

肌酐+胱抑素C联合检测

估算，结果更准确分期eGFR（ml/min/1.73m²）管理要点G1轻度≥90控制原发病，定期监测G260—89降压控糖，管理心血管风险G3a45—59评估并发症，调整用药G3b30—44强化并发症管理G415—29综合治疗，准备替代治疗G5终末期<15启动透析或移植三期是分水岭，四期起要为替代治疗做准备危险分层矩阵工具危险分层依据eGFR分期+尿白蛋白分级，分为低危、中危、高危、极高危四级尿白蛋白分级：A1小于30mg/gA2为30—300mg/gA3大于300mg/g分期A1A2A3G1—G2低危中危高危G3a中危高危极高危G3b—G5高危极高危极高危蛋白尿越多、滤过率越低，风险等级越高，转诊越优先分层筛查策略与频率2026版建议所有成年人每年检测

尿常规、UACR、血肌酐

三项高风险人群每半年接受健康教育，至少每年检测一次

eGFR风险等级筛查间隔低危每2年中危每年高危每6个月极高危每3个月普通人群每年一查，高危人群加密随访，早发现才有早干预第三章03明确分工各司其职，协同联动基层首诊、上级诊治、康复回社区基层首诊、上级诊治、康复回社区基层两级的功能定位对照村卫生室与乡镇卫生院的各自职责，让基层医护明确自己能做什么、该做什么村卫生室测血压、尿常规试纸初步筛查定期随访，监督用药依从性上转疑似患者，接收下转患者开展健康教育，指导生活方式乡镇卫生院开展尿常规、肾功能及泌尿系B超初步确定

CKD诊断按上级方案规范诊治与随访实施年度体检与并发症筛查识别急性加重，上转危重患者村室负责网底筛查，乡院承担初诊与规范管理基层首诊上级协作分工分级诊疗体系构建起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的整体格局各级医疗机构各司其职、上下联动，共同构筑分级诊疗服务链条。“小病在社区、大病进医院、康复回社区。”基层机构首诊随访管理康复指导二级医院常见病诊治发挥桥梁纽带作用三级医院疑难复杂病例诊断复杂治疗病情评估第四章04规范转诊双向畅通，闭环管理上转有指征，下转有承接，全程可追踪上转有指征，下转有承接，全程可追踪上转指征与操作路径梳理性上转的判定标准与标准化流程，让基层医生知道何时转、怎么转上转指征诊断不明确，需进一步检查治疗效果不佳，病情持续进展出现严重并发症或急性加重需要特殊检查或专科处理操作路径评估病情，判断符合上转指征填写双向转诊单，注明病史与初步诊断征得患者知情同意联系上级医院预约对接携带病历资料转诊，上级反馈诊疗结果危重患者走绿色通道，当日转诊、当日接诊下转承接与随访要点说明下转的适宜时机与基层承接的连续性管理要求，保障患者康复回社区不断档“下转不是终点，而是基层规范管理的起点”—连续性管理下转适宜情形一诊断明确、病情稳定，可回基层继续治疗下转适宜情形二术后或急性恢复期，需长期康复管理下转适宜情形三需长期用药管理、定期随访的慢病患者基层承接要点1主动承接主动联系患者，安排接诊医生2连续治疗依据上级治疗方案，连续给药与监测3定期随访定期随访，监测肾功能与尿蛋白4及时上转发现病情波动及时再上转政策护航推动分级落地以2026年新政策与转诊保障措施收束全篇，增强基层医护执行分级诊疗的信心4方面13条举措①国办发〔2026〕11号《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》基层可为慢性病患者开具不超过

12周

的长期处方上级医院为基层预留号源与床位，转诊患者优先就诊医疗机构设立转诊中心，提供预约挂号、预约检查等便利长期处方预留号源床位转诊中心目标时间表2027年省