泌尿系统疾病总论肾小球疾病概述

UROLOGY泌尿系统疾病总论·肾小球疾病概述滤过·重吸收·内分泌·免疫损伤授课对象医学生课程导览01解剖生理肾脏结构与滤过屏障，认知奠基02疾病总览定义与分类框架，厘清谱系03发病机制免疫介导性炎症，核心解析04临床诊断表现识别与诊断路径，实践落地CHAPTER解剖生理认识正常，才能识别异常肾脏是沉默的净化工厂，滤过屏障是理解肾小球疾病的第一把钥匙。01肾脏三大功能与肾单位位置位置第12胸椎至第3腰椎水平单肾尺寸10.5×5×2

厘米肾单位数量80万～100万个/肾构成由肾小体与肾小管构成关键特征特征先天既定、不可再生慢性肾衰竭的进展，本质是肾单位的进行性丢失。滤滤过生成原尿约

180升/日终尿仅

1～2升/日排出收重吸收回收物质葡萄糖、氨基酸、钠氯等有用物质部位近端小管泌内分泌肾素参与RAAS调节血压EPO促红细胞生成素，刺激造血维生素D活性维生素D，维持骨骼代谢滤过屏障的双重防线分子屏障与电荷屏障共同构成肾小球滤过屏障，任一受损均可导致蛋白漏出分子屏障基底膜为主以基底膜为主限制大分子通过基底膜裂隙断裂可引起血尿、蛋白尿电荷屏障负电荷相斥内皮及足细胞蛋白富含负电荷同性相斥阻挡带负电荷的白蛋白等血浆蛋白CHAPTER疾病总览相似表现，各异本质同为血尿蛋白尿，病因病理却千差万别，分类是临床思维的第一步。02肾小球疾病定义与分类肾小球疾病是一组以双肾肾小球损伤为主的异质性疾病，临床表现相似（血尿、蛋白尿、高血压），但病因、病理、病程与预后各异。按病因三分法：原发性/继发性/遗传性，三法临床相似而各有归属人群分布IgA肾病好发于

20～40岁

男性膜性肾病多见于中老年狼疮性肾炎以育龄期女性为主原发性病因不明，占肾小球疾病的

60%，是我国引起慢性肾衰竭的最主要原因继发性由全身性疾病引发，如系统性红斑狼疮、糖尿病遗传性与基因突变相关，如Alport综合征，家族患病率可达

50%

以上临床分型与病理分类9类肾小球肾炎分类临床五型与WHO病理四类，双维度分型体系5+4临床五型+WHO病理四类1种免疫介导性炎症肾小球疾病的始发机制，免疫反应驱动病理进程始发免疫介导为原发性肾小球疾病核心机制临床五型01急性肾小球肾炎02急进性肾小球肾炎03慢性肾小球肾炎04无症状性血尿或蛋白尿（隐匿性肾炎）05肾病综合征WHO病理分类（1995年）轻微性肾小球病变（如微小病变型肾病）局灶性节段性病变（如局灶节段性肾小球硬化）弥漫性肾小球肾炎（膜性肾病、增生性肾炎、硬化性肾炎）未分类肾小球肾炎WHO病理分类（1995年）CHAPTER发病机制免疫始动，炎症放大免疫复合物沉积是导火索，炎症介质与足细胞损伤共同完成破坏。03免疫机制是始发因素多数肾小球肾炎为

免疫介导性炎症疾病，免疫机制是始发机制，炎症介质参与最终导致肾小球损伤。循环免疫复合物沉积2要义抗原来源外源性抗原（如致肾炎链球菌成分）或内源性抗原（如天然DNA）刺激机体产生抗体，在血循环中形成复合物沉积部位主要沉积于

系膜区和内皮下，激活炎症导致肾炎沉积部位致病机制原位免疫复合物形成2要义结合方式血循环中游离抗体与肾小球固有抗原（如基底膜抗原）或已种植的外源性抗原在局部结合沉积部位主要见于

基底膜上皮细胞侧，原位形成免疫复合物致病结合方式致病机制补体激活与炎症放大补体系统激活·经典途径抗原抗体复合物结合C1q，依次激活C4、C2、C3，形成攻膜复合物损伤基底膜。补体系统激活·旁路途径由B因子、D因子、备解素直接参与，不依赖抗体激活。炎症介质与细胞因子TNF-α诱导内皮细胞、系膜细胞产生黏附分子，加重损伤IL-1、PDGF促进系膜细胞增殖和细胞外基质分泌，推动肾小球硬化MCP-1趋化单核巨噬细胞浸润，扩大炎症反应足细胞损伤推动进展足细胞：滤过屏障的守门员免疫攻击与炎症因子导致足突融合、脱落，滤过膜出现漏洞，大量蛋白质漏入尿液从损伤到硬化持续损伤引发肾小球内细胞增殖与细胞外基质堆积，肾小球逐渐硬化、丧失功能代偿性高滤过健存肾单位因代偿性高滤过而加速损伤，形成恶性循环血流动力学机制非免疫非炎症机制参与病变持续恶化高血压、高滤过状态等慢性进展阶段因素遗传因素遗传因素影响疾病易感性与严重程度HLA多态性影响治疗反应CHAPTER临床诊断从症状到金标准五大临床表现是线索，肾活检是确诊的金标准，诊断需综合判断。04五大临床表现综览1蛋白尿尿蛋白持续超过

150mg/d；超过

3.5g/d

为大量蛋白尿，属肾病综合征水平2血尿分肉眼血尿与镜下血尿，多因肾小球基底膜完整性破坏致红细胞漏出3水肿常首发于眼睑、颜面等疏松部位，晨起明显，可蔓延至下肢乃至全身4高血压多为容量依赖性，少数为肾素依赖性；长期高血压加重肾小球缺血损伤5肾功能损害血肌酐、尿素氮升高，滤过率下降，严重者进展为肾衰竭，出现贫血、乏力肾小球疾病临床表现多样且相互影响，早期可无明显症状蛋白尿分类各不同蛋白尿类型形成机制蛋白特点常见原因肾小球性滤过屏障受损以白蛋白等中大分子为主，可达

3.5g/d

以上各类肾小球疾病肾小管性小管重吸收障碍小分子蛋白为主，一般

<2g/d肾小管病变溢出性血中小分子蛋白过多轻链、肌红蛋白、血红蛋白多发性骨髓瘤、溶血、横纹肌溶解组织性组织分泌蛋白入尿一般

<0.5g/d肾盂肾炎、尿路肿瘤肾小球性蛋白尿以白蛋白为主时提示电荷屏障损伤；若出现大分子蛋白则提示分子屏障严重破坏。血尿水肿与高血压血尿镜下血尿离心后尿沉渣每高倍视野红细胞超过

3个肉眼血尿1L尿含1ml血液可呈洗肉水样肾小球源性多无痛、全程、非凝固性；尿相差显微镜可区分来源水肿机制一球-管失衡致水钠潴留机制二低白蛋白血症致胶体渗透压下降特点常首发于眼睑与颜面，晨起明显，严重者可波及全身高血压容量依赖性水钠潴留为主肾素依赖性少数情况恶性循环长期高血压通过缺血损伤加重肾损害诊断路径直达金标准尿尿液检查尿常规查血尿、蛋白尿、管型尿24h定量尿蛋白定量评估严重度红细胞形态区分血尿来源血血液检查肾功能血肌酐、尿素氮反映肾功能补体C3/C4鉴别链球菌感染后肾炎或狼疮性肾炎自身抗体ANCA、抗dsDNA抗体排查自身免疫性疾病影影像学肾脏超声观察肾脏大小形态大小变化急性期肾脏增大、慢性期萎缩排除梗阻排除梗阻性肾病01确诊金标准