中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南

临床指南中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南解读规范诊疗路径，改善患者预后汇报人XXX日期2026年09月内容导览01疾病概览疾病负担与指南制定背景02诊断评估症状识别与影像确诊路径03急性期管理术前稳定与再出血预防04治疗决策术式选择与个体化方案05并发症与随访全程守护与预后改善01疾病概览高致死致残的神经科急危重症从疾病负担到指南价值，建立认知基准从疾病负担到指南价值，建立认知基准高致死致残的严峻疾病负担动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的疾病特征，是我国严峻的公共卫生问题。6-20/10万年发病率我国RIA所致SAH高发病率高复发率35%-40%急性期死亡率发病急性期内高死亡率高致残率7%患病率35-75岁人群女性8.4%显著高于男性5.5%1.4%破裂风险年破裂率

1.4%，5年累积风险

3.4%，首次破裂死亡率

30%-40%50%功能缺损警示存活患者中约

50%

遗留认知障碍、肢体瘫痪等功能缺损流行病学补充病死率可高达

50%；全球发病率约

3.2%，日本

28/10万

和芬兰

16.6/10万

最高破裂背后的三重病理机制动脉瘤的形成与破裂是血管壁缺陷、炎症反应、血流动力学异常三者综合作用的结果。血管壁缺陷2项弹性纤维断裂先天胶原蛋白代谢异常或后天高血压、动脉硬化导致血管中层弹性纤维断裂抗压能力下降局部抗压能力下降炎症反应2项慢性炎症浸润血管壁慢性炎症浸润（巨噬细胞、T淋巴细胞）基质金属蛋白酶促进基质金属蛋白酶分泌，加速血管重构血流动力学因素2项异常剪切力血管分叉处承受异常剪切力（如颈内动脉虹吸部）血管外翻膨出持续血流冲击导致血管外翻膨出循证为本的指南制定框架本指南由中华医学会神经外科学分会牵头，组建多学科工作小组、编写委员会与独立证据审查委员会，确保专业性与公正性。系统检索检索CNKI、PubMed等中英文数据库，覆盖

2000年1月至2022年12月

文献，2024年1月定稿证据纳入纳入随机对照试验、高质量观察性研究及荟萃分析，经多轮专家讨论与函询修订覆盖范围覆盖诊断、急性期管理、治疗方案选择、并发症防治及长期随访全流程，不涵盖未破裂动脉瘤的筛查与管理推荐等级（COR）等级含义1级强推荐，获益远大于风险2a级中等推荐2b级弱推荐3级无益证据水平（LOE）水平来源A级高质量RCTB-NR级高质量观察性研究C-EO级专家共识02诊断评估时间就是大脑从症状识别到影像确诊，规范诊断路径从症状识别到影像确诊，规范诊断路径雷击样头痛是首要警示信号突发“雷击样头痛”是aSAH最典型的首发表现，常被患者描述为“一生中最严重的头痛”，需立即启动诊断评估。症症状识别伴随症状恶心呕吐、意识障碍、颈项强直头痛性质突发、剧烈、劈裂样，可向颈、肩、腰背及下肢放射神经麻痹动眼神经麻痹（眼睑下垂、瞳孔散大）、视野缺损或面瘫提示特定部位动脉瘤压迫鉴体征与鉴别脑膜刺激征颈强直、克氏征和布氏征阳性是SAH的特征性体征排除鉴别中脑周围非动脉瘤性SAH（PNSH）占SAH病例10%-15%，DSA阴性且预后良好鉴别诊断需与偏头痛、脑膜炎、AVM出血、创伤性SAH等鉴别影像学检查的分层选择策略CTA为首选快速筛查手段，DSA为确诊金标准，影像检查需根据临床场景分层选择。CTA未明确病因者，推荐DSA检查确诊动脉瘤破裂后，DSA可作为确定干预策略的最佳手段检查方法定位优势局限CT平扫确诊SAH首选快速、普及率高无法直接显示动脉瘤CTA快速筛查优选无创，对>3mm动脉瘤检出率超

90%对<3mm微小动脉瘤灵敏度不高DSA诊断金标准动态观察血流，识别微小动脉瘤与血管痉挛有创操作MRA补充手段无辐射，适用于碘造影剂过敏者微小动脉瘤敏感性较低分时施策的诊断流程与分级对突发剧烈头痛患者，建议及时进行诊断性检查以诊断或排除aSAH（1级推荐）诊分流诊断路径与分级评估无新发神经功能障碍者可选用渥太华aSAH规则鉴别高风险患者（2b级推荐）评估方法使用

Hunt-Hess分级或WFNS分级

评估初始病情严重度并预测预后（1级推荐）处理策略对高分级、高龄aSAH患者，与家属详细交代预后后可考虑动脉瘤治疗以改善预后（2a级推荐）分流依据≥6小时新发神经功能障碍头部CT平扫，阴性则行腰椎穿刺排查1级推荐分流依据<6小时无新发神经功能缺损完善CT平扫，由影像科或神经外科专科医师判读2a级推荐03急性期管理稳定生命体征，阻断再出血术前管理与再出血预防的关键措施术前管理与再出血预防的关键措施术前基础管理与转运决策术前管理以稳定病情、防止继发损伤为核心，规范化基础措施为后续干预创造条件基础管理要点卧床休息，保持大便通畅，监测出入量1级推荐剧烈头痛躁动患者予以镇痛镇静治疗1级推荐使用统一量表评估病情严重度，首诊医院不具备处理条件时应尽快转运至上级医院1级推荐监测出入量与电解质平衡，防治低钠血症气道插管指征1级推荐GCS评分<9分Hunt-HessⅣ/Ⅴ级癫痫持续状态PCO2>60mmHg呼吸频率>40次/min急性左心衰伴肺水肿应行气管插管保持呼吸道通畅分阶段血压精细调控策略血压管理需根据动脉瘤是否处理分阶段调整，在预防再出血与保证脑灌注之间取得平衡01阶段一动脉瘤处理前收缩压控制于

120-160mmHg避免低灌注或再出血02阶段二动脉瘤处理后高风险期允许性高血压策略，收缩压维持

140-180mmHg以保障脑灌注个体化降压方案要点根据患者既往血压水平和病情制定个体化降压方案（1级推荐）药物选择：首选尼卡地平或拉贝洛尔等短效药物，需持续动脉血压监测避免使用硝普钠，因其存在潜在氰化物毒性风险早期干预阻断再出血风险确诊后应尽快实施动脉瘤修复术，24小时内行动脉瘤修复术，优先选择血管内介入治疗或开颅夹闭术比再出血率对比<1%早期干预72小时内早期干预可显著降低再出血风险，把握时间窗口是关键。33%保守治疗未行修复术者再出血风险高，延迟干预危及生命。围手术期管理3项氨甲环酸（TXA）短期使用72小时可降低早期再出血风险，需权衡血栓风险术前管理卧床休息、情绪稳定、保持大便通畅，避免血压骤升诱发再破裂时间窗口动脉瘤处理前的再出血是急性期死亡的重要原因，窗口管理至关重要04治疗决策个体化选择，精准施治术式选择与治疗决策的核心依据术式选择与治疗决策的核心依据两大术式的分层对比总览治疗方式对比血管内介入后循环、高龄、合并严重基础疾病、宽颈分叶状复杂形态优势：微创、恢复快局限：复发率较高，需长期随访开颅夹闭术前循环（尤其大脑中动脉）、合并颅内血肿需清除、介入失败病例优势：彻底性高，可同期清除血肿局限：创伤大、手术风险较高血流导向装置大型/巨大型动脉瘤、夹层动脉瘤、介入治疗后复发优势：长期闭塞率

>80%局限：需评估载瘤动脉条件治疗决策与核心方向个体化决策治疗决策需综合

动脉瘤位置、形态、患者状态

进行个体化选择，兼顾安全性与有效性。两大核心方向处理出血后果——针对已发生的破裂出血进行干预处理出血原因——针对动脉瘤本身进行根治血管内介入的适应症与价值血管内介入以微创、恢复快为核心优势，已成为后循环动脉瘤及高危患者的优选方案弹簧圈栓塞技术适应症后循环动脉瘤、高龄患者、合并严重基础疾病动脉瘤形态复杂宽颈、分叶状操作方式经股动脉入路填充瘤腔封闭破口主要局限复发率相对较高，需长期影像学随访监测血流导向装置（Pipeline）大型/巨大型、夹层动脉瘤及介入后复发者80%长期闭塞率适用于介入后复发动脉瘤的关键再治疗手段。瘤内扰流装置（WEB）宽颈分叉部动脉瘤优势：无需长期抗血小板治疗，降低出血风险为分叉部宽颈动脉瘤提供介入新选择。开颅夹闭的定位与决策原则开颅夹闭术是经典且彻底的治疗方式，尤其适用于前循环动脉瘤及合并血肿需清除的病例。决策原则一：生命第一优先选择能最快控制出血、稳定生命体征的方案决策原则二：安全基础上追求微创在保障生命安全的前提下，最大限度保护脑功能对治疗后生命体征仍不稳定且存在不可逆神经损伤者，动脉瘤治疗被认为是无效的（3级推荐，无益）适应症前循环动脉瘤（尤其大脑中动脉）合并颅内血肿需清除介入治疗失败病例优势夹闭瘤颈后动脉瘤不再参与血液循环彻底性高可同时清除血肿降低颅内压局限创伤较大手术风险相对较高恢复期较长05并发症与随访全程守护，改善预后并发症防治与长期随访管理并发症防治与长期随访管理尼莫地平是痉挛防治的基石脑血管痉挛（CVS）与迟发性脑缺血（DCI）是影响预后的核心因素，尼莫地平是唯一被广泛证实能改善神经预后的药物尼莫地平用法60mg/4h口服或静脉泵入，持续21天（第1-21天），不能口服者经鼻饲或静脉给药现代理念强调“等容-高血压”，而非传统“3H疗法”；维持血容量，中心静脉压5-8mmHg血管痉挛监测TCD动态监测是床旁筛查常用工具；DSA是诊断血管痉挛的金标准强化治疗去甲肾上腺素诱导性高血压（收缩压180-200mmHg）、球囊血管成形术、动脉内钙拮抗剂灌注内环境管理严格血糖控制，防治低钠血症等电解质紊乱多维度并发症的系统防控再出血早期动脉瘤修复是根本预防术前控制血压、卧床休息、镇痛镇静脑血管痉挛及脑缺血规范血流动力学管理早期识别迟发性缺血神经功能缺损癫痫丙戊酸钠等抗癫痫药物预防性使用约2周监测电解质平衡脑积水腰椎穿刺放液或脑室腹腔分流术处理动态评估脑室形态支架内血栓关注抗血小板方案依从性术后规范用药管理术肢并发症介入穿刺肢体规范护理早期识别缺血或血肿征象分层随访与长期预后管理随访维度介入治疗（血管内治疗)开颅夹闭危险因素控制未来方向随访时间点术后

6个月、1年

行DSA或高分辨率MRI评估完全闭塞情况术后

1年CTA复查，后续每

3-5年

随访——核心指标完全闭塞率———血压控制目标：长期维持

<130/80mmHg，降低再出血与动脉瘤复