视神经脊髓炎谱系疾病诊疗指南

医学培训课件视神经脊髓炎谱系疾病诊疗指南从诊断标准到治疗规范——2025版中国指南与2026前沿进展2025版中国指南与2026前沿进展内容导览01疾病认知疾病本质、流行病学与高复发高致残负担02精准诊断AQP4-IgG分层诊断标准与鉴别要点03分层治疗急性期救治与缓解期预防复发规范04前沿进展生物靶向药物迭代与国产创新突破疾病认知疾病认知每一次复发，都在偷走视力与行走能力从MS亚型到独立疾病实体，NMOSD的认知演进与疾病负担01NMOSD是独立于MS的疾病实体以疾病认知演进为脉络，厘清NMOSD从误认到独立实体的分类学定位2004年AQP4-IgG发现摆脱MS亚型认知确立独立疾病实体2015年IPND首次提出NMOSD概念统一命名建立AQP4-IgG分层诊断标准2025年IPND系统性修订MOGAD独立分出分类学边界进一步厘清青壮年女性高发，中国负担明确发病率0.278/10万人年成人0.348儿童0.075发病高峰45~65岁迟发性>60岁20%~28%性别比8:1~9:1AQP4-IgG阳性8:1~9:1血清阴性3:1全球患病率0.5~10/10万人更易感非高加索人群AQP4-IgG驱动的级联致病模式1抗体启动AQP4-IgG攻击星形胶质细胞足突AQP4水通道蛋白›2补体激活诱导补体依赖性细胞毒性（CDC）›3免疫浸润固有免疫细胞浸润释放促炎因子›4组织损伤少突胶质细胞与神经元损伤适应性免疫参与：活化的Th17细胞及其分泌的IL-6、IL-17等促炎因子在疾病复发中起关键作用免疫病理认识已从"抗体-补体二元模式"拓展为多细胞、多通路协同参与的复杂网络六大核心症候群构成疾病谱系NMOSD六大核心症候群：前三组最具特征性，后三组相对隐匿易漏诊最具特征性核心症候：视神经炎突发视力下降、视野缺损眼球转动痛相对传入性瞳孔功能障碍RAPD最具特征性核心症候：急性脊髓炎肢体无力、感觉平面、括约肌障碍MRI多为≥3个椎体节段长节段病灶LETM最具特征性核心症候：极后区综合征顽固性呃逆、恶心、呕吐延髓背侧/最后区病灶每次复发都是不可逆损伤的累积复发是常态，损伤不可逆90%以上复发性病程多数患者确诊即为复发缓解型，病程呈反复发作特征。40%~60%1年内复发近半数患者在确诊后第一年内即出现复发。90%3年内复发绝大多数患者三年内经历至少一次疾病活动。100%发作即损伤每次发作均遗留不可逆的神经功能缺损。50%5年后依赖轮椅发病5年后，一半患者丧失独立行走能力。62%功能性失明或失明每次发作均遗留不可逆神经功能缺损，视觉功能严重受损。25%~50%未经治疗历史死亡率致残负担远高于复发缓解型MS。累积不可逆损伤累积残疾源于反复发作后不可逆损伤的累积，有效预防复发是长期管理的核心。精准诊断精准诊断抗体是钥匙，但阴性不等于排除以AQP4-IgG为核心分层的三位一体诊断框架02从2006到2015：抗体地位的分层跃升对比维度2006年Wingerchuk标准2015年IPND标准抗体地位仅作支持条件之一诊断分层的核心依据必要条件视神经炎+急性脊髓炎阳性者仅需1项核心症候临床特征以视神经炎和脊髓炎为核心扩展为六大核心症候群阴性诊断无分层需≥2项核心症候+空间播散+严格MRI条件检测方法未标准化强调CBA细胞学方法2015标准将AQP4-IgG阳性者诊断极大简化，实现

早期确诊、早期启动免疫治疗AQP4-IgG阳性：1项核心症候即可诊断需同时满足以下三条01核心特征至少1个核心临床特征：视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征、大脑综合征中任意一项02抗体阳性AQP4-IgG阳性：采用细胞转染免疫荧光法（CBA）检测血清或脑脊液中抗体阳性03排除诊断排除其他诊断：需排除多发性硬化、系统性红斑狼疮等其他疾病>95%诊断特异性NMOSD最重要、最特异的生物标志物70~90%阳性检出率阳性是支持诊断的最有力证据AQP4-IgG阴性：更严格的综合判定需同时满足以下三条，临床-影像-排除三位一体判断01至少2个核心临床特征必须包含视神经炎、LETM或极后区综合征之一；其余症状需满足空间播散（不同解剖部位受累）02符合附加MRI条件视神经炎需病灶>1/2长度或累及视交叉；脊髓炎需LETM（≥3节段）或局灶萎缩；极后区综合征需延髓背侧病灶；脑干综合征需室管膜周围病变03排除其他诊断通过实验室、影像、病理学综合排除阴性门槛提高不典型表现14%CBA是抗体检测金标准建议复发期和缓解期均进行抗体检测，动态观察抗体水平与疾病活动度的相关性。检测金标准CBA（基于活细胞检测法）AQP4-IgG检测金标准，Ⅰ级推荐，敏感度与特异性优于固定细胞法与ELISA。留样时机启动免疫治疗前留取血清激素、免疫抑制剂或B细胞耗竭治疗可导致

假阴性。结果解读≥1:10阳性阈值滴度低滴度结果需重复检测或结合临床综合判断。脑脊液警示仅脑脊液阳性、血清阴性通常不足以独立支持

血清阳性NMOSD

诊断。警示征：这些表现要警惕误诊出现下列征象时应高度警惕NMOSD误诊可能：血清学异常三类形态三类形态AQP4-IgG仅在脑脊液阳性而血清阴性AQP4-IgM/IgA阳性而IgG阴性双抗体阳性（AQP4-IgG与MOG-IgG同时阳性），需重新审视诊断归属影像学异常非典型影像征象脑部出现血管周围线状放射状强化等更像其他疾病的影像特征病程特征进展性病程表现为进展性病程，缺乏明确发作相关的持续恶化综合判断警惕非典型组合缺乏典型

LETM或极后区表现却反复"发作"影像与实验室组合更符合

MS或其他系统性病因与MS、MOGAD的鉴别要点鉴别核心：病灶形态与抗体状态综合分析，避免将NMOSD误诊为MS或MOGAD鉴别维度NMOSDMSMOGAD关键抗体AQP4-IgG通常阴性MOG-IgG脊髓病灶长节段≥3节段短节段斑片状多节段，下段为主脑部病灶脑室周围、AQP4高表达区Dawson手指征、直角脱髓鞘征皮质下白质、脑膜强化病理靶点星形胶质细胞少突胶质细胞少突胶质细胞性别差异女性8:1~9:1约2:1~3:1相对均衡鉴别核心：病灶形态与抗体状态综合分析，避免将NMOSD误诊为MS或MOGAD阴性患者的鉴别模型突破研究设计：纳入85例AQP4-IgG阴性NMOSD，以多指标联合策略为血清阴性患者提供早期识别工具研究设计：多组对照队列85例AQP4-IgG阴性NMOSD192例阳性患者547例其他CNS自身免疫病269例健康对照阴性患者临床特点复视发生率显著高于阳性组（35.29%vs17.19%）以脑干受累为主（50.59%）脊髓受累相对较轻模型性能纳入

12个预测因子（眼部症状、脑干病灶、APOA1、脑脊液IgG等）训练集AUC达

0.936外部验证AUC达

0.929特异性达

0.875~0.884多指标联合策略为血清阴性NMOSD的早期识别提供可靠工具，规避对单一罕见生物标志物的依赖分层治疗分层治疗急性期抢时间，缓解期防复发急性期制动炎症与缓解期序贯预防的规范化路径03治疗总原则：三阶段全程管理急性期抢时间，缓解期防复发——每一次复发都是不可逆损伤的累积急性期制动炎症抢时间尽早足量控制急性发作抢占治疗窗口，第一时间遏制炎症蔓延减轻每次发作峰值损伤最大限度降低单次发作的破坏力保护视力与行走功能守住核心功能，为长期生活质量护航缓解期序贯预防防复发启动DMT长期预防复发疾病修正治疗序贯介入，建立长效防线核心目标：零复发以零复发为靶点，阻断病情反复减少不可逆残疾累积避免每次复发带来的功能永久性损失对症康复与全程管理提质量处理疼痛针对性缓解症状，提升日常舒适度处理痉挛改善肌肉张力，维持活动能力处理尿潴留及感染预防规避并发症风险，守护健康底线改善生活质量回归正常生活，重建信心与活力急性期一线：尽早静脉甲泼尼龙冲击静脉甲泼尼龙冲击（IVMP）为急性期一线标准治疗（Ⅰ级推荐，证据A）适用人群所有急性发作患者AQP4-IgG阳性或阴性均适用尽早启动无需等待抗体结果治疗目标快速抑制炎症缩短峰值残疾持续时间奠定康复基础为后续康复奠基急性期同步管理疼痛与痉挛控制尿潴留与感染风险监测深静脉血栓预防电解质紊乱纠正（极后区综合征）激素序贯减量：至少维持3个月规范减量是序贯治疗的关键，防过早减停导致早期复发静脉冲击结束后，必须序贯口服糖皮质激素维持至少

3个月缓慢减量逐步根据患者具体病情逐步减少激素用量禁骤停不可骤停，骤停易致疾病反弹维持时长至少3个月口服激素维持治疗至少3个月防复发确保疗效、防止早期复发过渡衔接关键环节规范减量是连接急性期与缓解期治疗的关键环节搭桥梁为DMT启动搭建桥梁挽救治疗：血浆置换与IVIG的分层应用激素冲击无效或禁忌时的挽救治疗分层方案01挽救治疗血浆置换与免疫吸附血浆置换：重症挽救治疗首选，适用于激素冲击无效、高AQP4抗体滴度及重症患者免疫吸附：可作为血浆置换的替代选择，用于特定情况下的重症患者重症挽救首选高抗体滴度一线选用02二线方案IVIG（静脉注射免疫球蛋白）二线方案：适用于激素无效、血浆置换禁忌或不耐受者，推荐剂量

0.4g/(kg·d)，连用5天机制：可能与中和抗体、调节免疫及抑制炎症有关，可同时控制感染风险0.4g/(kg·d)连用5天控制感染风险补体抑制剂进入急性期治疗01研究背景与设计传统急性期治疗局限：激素应答比例低、丙球起效慢、血浆置换有创且复杂。2026年2月11日发表的首个全球多中心病例系列，纳入33例AQP4-IgG阳性急性发作患者，平均距症状出现20.1天接受C5补体抑制剂治疗。02疗效结果与关键发现所有患者治疗后均实现临床稳定，未出现继续恶化。45.5%获得良好恢复，33.3%中度恢复。早期治疗（症状出现21天内）与更好预后相关。治疗过程未见严重感染或脑膜炎球菌感染事件。研究意义：为EASE-NMO前瞻性试验奠定基础，有望打破急性期治疗方式陈旧单一的现状。缓解期启动时机与人群选择人群分层启动原则AQP4-IgG阳性患者存在终身复发风险，确诊后即应考虑尽早启动长期预防治疗AQP4-IgG阴性但复发病程/高度疑似患者也应个体化启动预防，但需完成更强的排除诊断流程治疗策略与长期目标药物策略强调“适应证内疗法优先”，优先选择获批的NMOSD特异性靶向药物长期目标通过精准阻断免疫通路从源头控制疾病活动，实现稳定病程与零复发传统免疫抑制剂的局限与迭代传统免疫抑制剂5年无复发生存率吗替麦考酚酯（MMF）51.1%硫唑嘌呤35.3%传统免疫抑制剂治疗后仍有

25%~60%

患者出现复发，且随治疗时间延长复发风险逐渐增高治疗范式已从广谱免疫抑制迭代至以单克隆抗体为代表的生物靶向药物时代，成为长期管理的基石方案广谱免疫抑制硫唑嘌呤/MMF/激素生物靶向药物单克隆抗体代表长期管理基石稳定控制时代起效慢硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（MMF）及口服糖皮质激素副作用多长期用药耐受性挑战部分患者疗效不佳难以实现稳定控制前沿进展前沿进展从大部分不复发，到几乎不复发生物靶向药物重塑NMOSD治疗格局与中国方案崛起04三类靶向通路构筑治疗新格局已在我国获批上市的代表性靶向生物制剂：补体抑制（C5）依库珠单抗阻断补体级联末端，抑制膜攻击复合物形成作用机制保护星形胶质细胞代表药物作用机制保护效应IL-6信号阻断萨特利珠单抗阻断IL-6受体介导的炎症通路作用机制抑制

Th17活化与抗体产生代表药物作用机制保护效应B细胞耗竭（CD19/CD20）伊奈利珠单抗/CD19清除产生

AQP4抗体的B细胞利妥昔单抗/CD20清除产生

AQP4抗体的浆母细胞代表药物作用机制保护效应萨特利珠单抗：皮下给药的便捷之选人源化抗IL-6R单克隆抗体，全面阻断经典/反式IL-6信号通路，降低复发并延缓残疾进展作用机制人源化抗IL-6R单抗，全面阻断经典/反式IL-6信号通路，降低复发并延缓残疾进展。疗效数据约74%AQP4抗体阳性患者复发风险降低约55%整体人群复发风险降低适用人群12岁及以上青少年及成人AQP4-IgG阳性NMOSD序贯治疗。给药优势皮下注射120mg，每2周一次，患者可居家自行操作，依从性高。临床定位：国家神经疾病医学中心多学科专家形成

30条临床实践建议，规范该药使用。真实世界数据：C5抑制剂表现领先MassGeneralBrigham医院网络24年真实世界数据，纳入

176例NMOSD患者，中位随访9年6种治疗方案5年无复发生存率对比01研究建议C5抑制剂表现领先C5抑制剂较利妥昔单抗复发风险HR0.12。严重感染发生率最低（IRR0.16）。复合终点（无复发、无严重感染、无治疗限制性不良事件）5年生存率：C5抑制剂组

91%vs利妥昔单抗组

55%。优先选择获批的NMOSD特异性疗法，避免将利妥昔单抗作为默认一线治疗奥妥珠单抗