基础护理学压疮的护理

基础护理学：压疮的护理认识·评估·护理·预防主讲人：护理教研室基础护理学课程组课程导览01压疮概述定义、成因与危害02评估与分期风险评估工具与六期识别03护理措施各期压疮的护理要点04预防策略体位管理与皮肤护理压疮概述认识压疮，是护理的第一步从定义到成因，建立完整的压疮认知框架01压疮定义与流行病学压疮又称压力性损伤，是发生在皮肤和（或）皮下软组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处或与医疗器械接触的部位，由压力或压力联合剪切力所致。压疮是衡量护理质量的重要敏感性指标，已纳入等级医院评审与护理质量管理体系。压疮的发生，往往意味着护理环节存在可改进之处。本质局部组织缺血缺氧导致的变性坏死好发人群长期卧床活动受限大小便失禁营养不良及老年患者临床意义衡量护理质量的重要敏感性指标已纳入等级医院评审与护理质量管理体系危害增加患者痛苦显著延长住院时间加重经济负担压疮形成的四大成因核垂直压力核心因素压力阈值毛细血管压力约

32mmHg缺血机制受压超此值并持续一定时间，即阻断血流引起组织缺血高危部位骨隆突处承受的压力远高于体表其他部位剪剪切力体位相关诱发场景与体位密切相关，如半坐卧位时身体下滑作用机制深层组织随骨骼移动，而皮肤与床面相对静止血流中断导致血管扭曲、血流中断摩摩擦力皮肤受损常见动作搬运患者时拖、拉、拽等动作表层损伤使皮肤表层受损，削弱皮肤屏障功能诱发后果易诱发或加重压疮湿潮湿环境协同促进浸渍来源汗液、尿液、粪便及引流液浸渍皮肤屏障破坏角质层软化、抵抗力下降协同作用同时增加摩擦力压疮的常见好发部位“压疮好发于骨隆突处，不同体位下受压部位各不相同“骶尾部与足跟是临床最常见的压疮发生部位，应作为重点观察区域仰卧位枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟侧卧位耳廓肩峰肋骨髋部膝关节内外侧内外踝俯卧位额部下颌锁骨髂前上棘膝部足趾坐位坐骨结节肩胛骨足跟压疮的危害与影响压疮一旦发生，带来的负面影响是多层面的，远不止皮肤破损本身。对患者而言3项疼痛明显严重影响休息与生活质量创面易继发感染严重者可引发脓毒血症甚至危及生命康复周期长延缓原发疾病的治疗进程对护理工作而言2项增加护理工作量与难度占用大量人力资源压疮发生率是重要指标关系科室与医院质量考核对经济而言2项住院时间延长医疗费用显著增加消耗大量资源敷料与护理耗材资源评估与分期准确评估，才能精准护理掌握评估工具，识别每一期压疮的特征02Braden量表六维评估Braden量表是目前国内外应用最广泛的压疮风险评估工具，共包含6个维度，总分范围6~23分，分数越低提示风险越高。评估维度分值范围评估要点感觉1~4分对压力相关不适的感知与反应能力潮湿1~4分皮肤暴露于潮湿环境的程度活动1~4分身体活动的程度移动1~4分改变和控制体位的能力营养1~4分日常进食情况摩擦与剪切力1~3分移动时身体与床面的摩擦力评分分级总分

≤16分

提示有压疮风险，≤12分

为高风险。分数越低，需采取的预防措施级别越高。压疮六期分类总览根据国际NPUAP分级标准，压疮共分为六期，准确分期是制定护理方案的前提。压疮六期分类对照分期核心特征1期皮肤完整，出现

指压不变白

的红斑2期真皮层部分缺损，表现为浅表开放性溃疡或完整/破溃的水疱3期全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但骨、肌腱未暴露4期全层组织缺损，骨、肌腱或肌肉

直接暴露不可分期创面被腐肉或焦痂覆盖，深度无法判断深部组织损伤皮肤呈紫色或褐红色，或出现血疱，深部组织已受损分期直接决定护理策略的差异，临床工作中必须动态评估、及时更新分期判断。1期与2期压疮特征早期压疮的准确识别是防止病情进展的关键环节1期压疮4项指压不变白红斑皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑深肤色表现差异深肤色人群中可表现为皮肤颜色与周围不同，呈红色、蓝色或紫色局部感觉改变局部可有疼痛、发硬、皮温升高或降低等改变可逆期组织损伤未突破表皮，具有可逆性，及时解除压力可恢复2期压疮3项浅表开放性溃疡表皮与部分真皮缺损，创面呈粉红色，无腐肉浆液性水疱也可表现为完整或破溃的浆液性水疱不可逆但可愈损伤不再可逆，但层次较浅，积极护理愈合良好3期与4期压疮特征3期与4期压疮均属全层组织缺损，区别在于暴露的解剖结构不同3期压疮3项全层皮肤缺损，皮下脂肪可见，但骨、肌腱、肌肉未暴露创面可有腐肉，可能存在潜行或窦道，深度因解剖部位而异疼痛感可能不明显，不可据此判断损伤程度4期压疮4项全层组织缺损，骨、肌腱或肌肉直接暴露创面可见腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道可能累及肌肉、筋膜甚至骨骼，引发骨髓炎属于最严重的可分期压疮，愈合周期长，常需外科清创或手术干预不可分期与深部组织损伤不可分期与深部组织损伤在临床识别中极易误判，需要格外警惕。不可分期创面全部或部分被腐肉或焦痂覆盖，无法直视创底判断实际深度只有清除腐肉或焦痂后才能确定分期，可能为3期或4期稳定的焦痂（干燥、完整、无红肿）可不予去除，作为天然保护层深部组织损伤皮肤完整或破损，局部呈紫色或褐红色，或出现血疱损伤源于深部软组织受压缺血，表皮表现滞后于深层损伤可能迅速恶化发展为全层组织缺损，即使给予最佳治疗也可能进展评估时需警惕与1期压疮的鉴别，深部组织损伤颜色更深、更持久护理措施科学护理，促进创面愈合针对不同分期，实施个性化护理方案03压疮护理总体原则压疮护理遵循以患者为中心、以分期为导向的个体化原则，核心环节包含五个方面。全面评估动态评估压疮分期、创面情况、患者全身状况及风险因素减压先行任何分期的护理都必须以有效减压为前提局部处理根据创面情况选择恰当的清创与敷料方案，维持适宜的创面环境全身支持加强营养、控制基础疾病、改善全身状况动态记录规范记录创面评估结果与护理措施，便于追踪愈合进程护理措施的选择，永远以准确评估为起点1期2期压疮的护理早期压疮是可逆或浅表损伤，护理重点在于

解除压力、保护创面。1期压疮4项解除局部压力立即解除局部压力，避免红斑区域继续受压减压装置+变换体位使用减压装置，定时变换体位清洁干燥·禁止按摩保持皮肤清洁干燥，禁止按摩受压部位严密观察若红肿不消退或出现水疱，提示进展为2期2期压疮4项未破水疱·保护完整保护水疱完整，较大水疱在无菌条件下抽液清洁创面已破或浅表溃疡者，用生理盐水清洁创面敷料覆盖·湿性愈合选用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖，维持湿性愈合环境强化减压继续强化减压措施，防止损伤加深3期4期压疮的护理创面评估测量创面大小、深度，观察渗液量、颜色、气味，判断有无感染征象清创处理根据情况选择外科清创、自溶性清创或酶学清创，去除失活组织；感染创面需配合全身抗感染治疗敷料选择渗液多用藻酸盐敷料或泡沫敷料吸收渗液；渗液少、肉芽生长期用水胶体或水凝胶敷料窦道处理有潜行或窦道时，用藻酸盐填充条疏松填塞，避免创口外口过早闭合定期复评持续监测愈合进展，必要时请伤口专科护士或医生会诊创面敷料的分类选择敷料选择是压疮局部护理的关键环节，核心原则是根据创面渗液情况与愈合阶段个体化选择。敷料类型主要特性适用场景水胶体敷料保持湿润环境，吸收少量渗液2期压疮、浅表创面泡沫敷料吸收渗液能力强，有一定缓冲减压作用中到大量渗液的创面藻酸盐敷料吸收渗液后形成凝胶，可填充腔隙渗液多的3期、4期及窦道创面水凝胶敷料提供水分，促进自溶性清创干燥、有腐肉的创面银离子敷料具有抗菌作用感染或有感染风险的创面敷料选择需结合创面评估动态调整营养支持与全身管理创面愈合依赖充足的营养支持，营养不良是压疮发生与难愈的重要危险因素营养支持营养评估用营养筛查工具评估，重点关注血红蛋白、血清白蛋白等指标变化趋势营养补充保证充足热量与蛋白质摄入，必要时补充维生素C、锌等与组织修复相关的营养素进食支持能经口进食者优化饮食结构；不能进食者遵医嘱给予肠内或肠外营养支持全身管理基础疾病管理控制血糖、改善循环、纠正贫血，为创面愈合创造良好的全身条件疼痛管理换药前评估疼痛程度，必要时遵医嘱给予镇痛措施，减轻患者痛苦预防策略预防胜于治疗，细节决定成败掌握核心预防措施，守护患者皮肤健康04体位管理与定时翻身翻身频率频率·节奏一般每

2小时翻身一次，高风险患者可适当缩短间隔；坐位患者每15~30分钟变换重心一次，避免局部持续受压。体位选择体位·摆位优先选择

30°

侧卧位，避免90°

侧卧位时髋部与踝部直接受压，降低骨隆突处压疮风险。避免拖拽搬运·手法翻身与搬运时使用过床板、翻身单等辅助工具，严禁拖、拉、拽，避免皮肤剪切力损伤。摆放要求支撑·减压使用软枕、泡沫垫支撑身体，使骨隆突处悬空，避免足跟直接接触床面。记录管理记录·交接建立翻身记录卡，标注体位与时间，确保措施落实并做好交接班。减压装置的科学使用体位垫与软枕基础减压置于骨隆突之间，使受压部位悬空，是最常用、最经济的基础减压工具。泡沫床垫分散压力具有一定厚度与密度，可分散体表压力，适用于低中度风险患者。交替充气床垫动态减压通过气囊交替充放气改变受压点，适用于高危及已发生压疮的患者。足跟保护装置局部悬空专用足跟托或泡沫垫使足跟完全悬空，预防足跟压疮。皮肤观察与清洁护理皮肤的日常观察与恰当护理，是压疮预防的第一道防线皮肤观察交接班重点交接班时重点查看骶尾部、足跟、髋部等骨隆突处。关注皮肤颜色、温度、硬度变化，发现指压不变白的红斑立即干预。特别注意医疗器械与皮肤接触部位，如氧气面罩、导管、夹板下的皮肤。清洁护理日常操作规范使用温水与中性清洁剂清洁皮肤，避免用力擦拭。及时清除尿液、粪便等刺激物，保持皮肤清洁干燥。使用润肤剂保持皮肤适度湿润，但避免过度潮湿。禁止对骨隆突处进行按摩，以免加重深部组织损伤。健康教育要点梳理健康教育是压疮预防护理的延伸，目的是让患者与家属主动参与预防对患者及家属的宣教内容5项讲解压疮发生的原因、好发部位与危