额窦筛窦上颌窦炎疾病防治指南解读

基层医务工作者培训额窦筛窦上颌窦炎疾病防治指南解读2024版中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南核心要点汇报场景：基层医务工作者培训内容导览01疾病认知病因机制与分型共识02精准诊断诊断标准与评估工具03分层治疗药物优先、手术兜底04全程管理预防复发与随访监测疾病认知先分型，再谈治疗从病因机制到炎症内型，建立诊疗共识01多因素共同驱动发病额窦、筛窦、上颌窦炎是鼻窦黏膜的炎症性疾病，引流障碍是反复发作的核心枢纽。病因可归为四类：因感染因素主要致病菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌为主要致病菌，多继发于病毒感染继发感染免疫低下人群需警惕真菌感染形结构异常解剖障碍鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉堵塞窦口分泌物潴留分泌物积聚，成为病原体繁殖的温床免过敏与免疫黏膜水肿过敏性鼻炎长期黏膜水肿致窦口狭窄Th2免疫Th2免疫反应驱动IL-4、IL-5、IL-13过度分泌，促进息肉形成全全身因素抵抗力下降感冒、糖尿病、免疫缺陷、长期使用糖皮质激素降低抵抗力迁延难愈炎症迁延难愈，易转慢性临床表型与炎症内型指南核心逻辑：先分型、再用药。临床表型决定治疗起点，炎症内型决定用药选择。临床表型对比CRSsNP不伴息肉炎症特征中性粒细胞为主诱因表现细菌刺激引发长期红肿，脓涕多见CRSwNP伴息肉炎症特征国内多为混合型，欧美约

73%至87%

为嗜酸粒细胞型诱因表现易复发，常合并哮喘炎症内型对比T2型细胞浸润嗜酸粒细胞浸润、IgE升高临床特征息肉、嗅觉障碍、合并哮喘及阿司匹林不耐受非T2型细胞浸润中性粒细胞为主临床特征脓涕多、息肉少，与解剖异常、牙源性感染关系密切精准诊断诊断不清，治疗必偏症状、影像、内镜、内型四维锁定02症状持续十二周定慢性慢性鼻窦炎的诊断起点是病程超过12周，症状经规范治疗仍未完全缓解。患者需满足以下核心症状至少2项。严重程度依据症状视觉模拟量表（VAS）评分划分为轻、中、重度，VAS评分：>5分提示影响日常生活核心症状至少2项，持续12周以上即可诊断慢性鼻窦炎鼻塞最常见症状持续性，单侧或双侧堵塞感。黏脓涕鼻腔分泌物前鼻流出或倒流入咽喉，引起咽部不适。头面部疼痛或压迫感按窦区分部位额窦炎多前额痛，上颌窦炎多面颊胀痛，筛窦炎多眼周深处痛。嗅觉减退或丧失常见伴随症状约

60%至80%

患者出现。影像内镜与内型标志基层接诊需掌握三级评估工具，CT定范围、内镜看黏膜、标志物定内型。标志物阈值组织嗜酸粒细胞≥10个／高倍视野外周血嗜酸粒细胞≥0.3×10⁹/L标志物阈值血清总IgE≥100IU/ml鼻窦CT影像学金标准低剂量冠状位扫描Lund-Mackay评分0–24分量化病变范围鼻内镜检查观察重点中鼻道脓性分泌物息肉样变及窦口状态Lund-Kennedy评分实验室检查鼻分泌物涂片嗜酸粒细胞筛查血清IgE过敏状态评估必要时细菌培养加药敏试验分层治疗药物优先，手术兜底按分型分层，规范用药与手术门槛03抗炎主线用药分层选药物治疗遵循

抗炎为主线、抗菌按需补

的原则，四类核心药物各司其职鼻用糖皮质激素一线首选糠酸莫米松、布地奈德等疗程不少于

12周起效时间2至4周

才显效口服糖皮质激素适用人群仅限

CRSwNP

重症或复发者用法用量泼尼松

15至30mg

每日疗程与禁忌疗程

10至14天，禁长期使用大环内酯类适用人群小剂量长期用于

非T2型、无息肉患者疗程克拉霉素等不少于

12周作用机制机制为

免疫调节

而非杀菌抗生素使用时机仅

急性加重期

使用首选药物阿莫西林克拉维酸或头孢呋辛酯疗程与注意疗程

7至10天，稳定期不推荐辅助用药与使用红线辅助用药可提升疗效，但基层需特别警惕两类药物滥用。减充血剂连续使用不超过

7天，超时引发药物性鼻炎；稳定期长期吃抗生素不但无效，反而破坏鼻腔菌群四类辅助用药鼻腔冲洗生理盐水或高渗盐水每日1至2次，为基础护理，术后坚持冲洗可减少约

30%

结痂粘连风险黏液促排剂桉柠蒎、欧龙马、氨溴索，黏脓涕期使用2至3周抗组胺药氯雷他定、西替利嗪，伴喷嚏鼻痒者使用不少于

4周抗白三烯药孟鲁司特，适用于伴哮喘、N-ERD或息肉患者手术是底线不是捷径功能性内镜鼻窦手术（FESS）是药物治疗无效后的备选方案，不是根治捷径手术只能清理病变，无法改变过敏体质。术后须坚持鼻喷激素

3至6个月

加冲洗，否则复发风险显著升高手术适应症严格把握规范鼻喷激素、冲洗及对症药物足疗程后，症状仍严重影响生活广泛重度鼻息肉、合并眶内或颅内并发症、长期嗅觉丧失、反复药物控制失败FESS核心原则：清除病灶、保留功能彻底清除不可逆病变，纠正解剖异常，重建通气和引流尽最大可能保留窦内黏膜与中鼻甲，维护鼻腔生理功能全程管理防复发，胜于治复发环境防控、合并症管理与随访监测04环境防控与合并症管理复发防控要点4类措施复发防控要从诱因源头入手，环境与共病并重。规避环境刺激远离过敏原远离过敏原、粉尘、二手烟及

PM2.5保护鼻黏膜空气污染会直接破坏鼻腔上皮屏障管控合并症高复发人群合并哮喘、阿司匹林加重性呼吸疾病（N-ERD）者属高复发人群同步管理需同步管理下气道警惕隐形诱因加重炎症维生素D缺乏、胃食管反流可加重炎症易致久治不愈反流反酸持续刺激鼻窦易致久治不愈日常护理规范治疗感冒后及时规范治疗温和保护避免用力擤鼻，保持室内适宜湿度随访监测与复发预防“分级随访与自我监测结合，实现对复发的早发现、早干预。”“防复发胜于治复发，随访坚持得越规范，复发概率越低。”随访频率2档一般患者每年复查鼻内镜嗜酸粒细胞型建议半年复查一次提早预判提前预判息肉再生自我评估2步量表自测定期用

SNOT-22量表自测鼻塞、嗅觉、睡眠及时复诊VA