临床脑梗死合并血尿循证护理查房问题导向

当脑血管的潮汐遇见血尿的涟漪以问题为导向的1例脑梗死合并血尿患者的循证护理查房Evidencebasednursingroundsforapatientwithcerebralinfarctionandhematuria,guidedbyaproblem汇报人日期壹查房背景脑梗死脑梗死脑梗死：是指缺血性脑卒中，各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。在脑血管病中最常见，约占72%。脑梗死临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞占全部脑卒中的60%~80%高死亡率中国脑卒中的死亡率高达23%脑卒中的五高高发病率报告中指出：急性期、二级预防策略均应进行抗栓治疗。高致残率指南、共识及教科书中明确指出，应关注抗栓药物的安全性，包括各系统损高复发率伤及出血等!高经济负担消化道出血颅内出血泌尿道出血查房背景病例的特点32病因复杂症状复杂治疗复杂神经系统症状抗板治疗药物副作用泌尿系统症状出血治疗泌尿系疾病讨论得出本次查房主题：以血尿为主要问题循证护理查房目录CONTENTS01020304病例汇报护理问题相关知识总结讨论CasePresentationNursingIssuesRelatedknowledgeSummarydiscussion病例汇报患者基本信息姓名性别年龄

岁床号

床入院时间住院号主诉：意识障碍一天与2025年3月12日入院3月12日入科T:36.5℃P:78次I分R:20次/分Bp:155/72mmHg病史汇报既往史入院诊断高血压、糖尿病病史30余年;陈旧性脑梗死30余年，遗留右侧肢体活动不利后遗症；既往有服用阿司匹林后出现血尿的病史。3月11日上午10:00出现四肢乏力、伴意识障碍、言语不利、大小便失禁，嘴角歪斜，未诊治，夜间意识好转，仍无法对答，入住我科。急性脑血管病陈旧性脑梗死病例汇报壹体格检查查体T:36.5℃P:78次/分R:20次/分Bp:155/72mmHg神志嗜睡，言语不合作。注意力、计算力欠佳。1双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏双眼各向运动不合作，无眼震、无复视，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作；2右上肢肌力0级，右下肢肌力3-级，四肢肌张力适中，四肢腱反射(+).右侧巴氏征(+)双侧痛觉不合作，双侧指鼻试验不配合、跟膝胫试验不配合。3NIHSS评分：15分颈强直，脑膜刺激征（-）化验项目正常值血常规（3.13）血红蛋白145g/L130-175g/LD-二聚体（3.13）129ng/mL0-243ng/mL血气（3.14）二氧化碳分压:38.0mmHg35-45mmHg氧分压：53.6mmHg80-110mmHg氧饱和度：87.8%95-98%B型钠尿肽(3.14)318pg/ml0-100pg/ml白蛋白（3.16）32.6g/L40-55g/L便潜血（3.20）阳性（+）阴性（-）病例汇报豆实验室检查3月12日（急诊）：头颅CT：左侧小脑半球、桥脑、右侧颞叶、双侧丘脑、基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死；双侧脑室旁缺血性改变，老年性脑改变。3月13日：胸部CT：双肺支气管炎；双肺下叶基底段实性微小结节；双肺背侧坠积性改变，右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段陈旧性病灶，冠脉钙化；甲状腺右侧叶形态饱满，密度不均。3月19日：胸部CTPA：未见肺动脉栓塞征象。白蛋白D-二聚体（ng/ml）血红蛋白（g/L）病例汇报辅助检查0102033.12急诊3月13日3月19日头颅CT胸部CT泌尿系超声1.左侧小脑半球、桥脑、右侧颞叶、双侧丘脑、基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死；2.双侧脑室旁缺血性改变，老年性脑改变。1.双肺支气管炎；2.双肺下叶基底段实性微小结节；3.双肺背侧坠积性改变，右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段陈旧性病灶，4.冠脉钙化；5.甲状腺右侧叶形态饱满，密度不均。1.(03-14)左肾下级囊肿、膀胱壁毛糙、小房小梁形成、膀胱沉积物形成伴泥沙样结石前列腺增生伴钙化残余尿：243ml2.(03-25)膀胱壁毛糙、前列腺增生伴钙化病例汇报昱病情变化-诊疗经过意识嗜睡，言语不合作患者意识昏睡患者意识昏睡患者意识昏睡患者仍持续血尿左侧肢体可自主活动，肺部坠积性改变患者偶有咳嗽、咳痰无右上股肌力（级右下肢肌力，血氧饱和度低排尿困难间断血氧饱和度低力1级患者留置尿管持续血尿心电图异常：房室传导阻滞3月12日3月15日3月18日3月14日暂停吲哚布芬2.持续膀单抗血小板聚集(铝镁匹双肺支气管炎已请呼吸密切监测患者意识变化胱冲洗、完善尿培养；3.林片）、调脂稳斑、改善科会诊并予雾化支持；肺部护理：雾化抗感染循环、脑保护等治疗；雾化化痰、抗感染治疗、继续留置尿管并行膀胱彩超会诊后置管，观察血尿完善双下肢彩超及胸部冲洗；3.予赛洛多辛及非患者重度营养不良，留心电监测：24小时动态心电图CTPA。置胃管，启动肠内营养。那雄胺治疗前列腺增生；联合用药：抗血小板、调脂等病例汇报病情变化-诊疗经过患者嗜睡。患者意识昏迷患者意识嗜睡患者意识昏睡2.持续血尿伴血块，尿管堵塞、漏尿。2.血红蛋白：68g/L、持续血尿、皮肤苍白一般情况可患者尿色清亮3.动态心电图示房室传导阻滞。3.泌尿系彩超未见明显血块血色素未继续下降3月19日3月20-21日3月22-25日3月26日1.泌尿外科会诊：经导丝留置三腔尿管行持续冲洗，必要时清除血块。2.心内科会诊：动态复查心肌标志物等，必要时冠脉CTA。1.泌尿系CT:膀胱憩室，膀胱内积血?2.泌外会诊:持续膀胱冲洗、监测血红蛋白，预约输血治疗，定时复查彩超；3.输注去白细胞悬浮红细胞2U(3.20、3.21)。1.继续膀胱冲洗，血尿较前好转；2.纠正贫血、抗感染、调脂稳斑、营养支持。1.生命体征平稳；2.院外康复、继续肠内营养；3.监测出入量；4.关注排尿情况；5.院外规律服药；6.监测血糖、血压；7.定期复查。护理问题贰护理评估一般评估自理能力评分Barthel评分为20分：重度依赖评估内容系统评估内容神经系统神志嗜睡、言语不合作。右上肢肌力0级、右下肢肌力3-级、四肢肌张力适中，四肢腱反射(+),右侧巴氏征(+)，双侧痛觉不合作，双侧指鼻试验不配合、跟膝胫试验不配合；颈强直，脑膜刺激征(-)。呼吸系统二氧化碳分压:38.0mmHg氧分压：53.6mmHg，氧饱和度：87.8%;双肺有痰鸣音。循环系统窦性心律；偶发室性早搏，单个室早；房室传导阻滞；ST异常改变泌尿系统左肾下级囊肿、膀胱壁毛糙、小房小梁形成、膀胱沉积物形成伴泥沙样结石，前列腺增生伴钙化，留置尿管，持续血尿。血液系统贫血（血红蛋白进行性下降）。电解质/酸碱平衡Na+132.0mmol/L（3.18）。护理问题护理风险评估评估项目具体症状评分（3.12）评分（3.15）评分（出院）坠床风险多个疾病诊断、高跌倒风险药物的使用、Morse评分：35分（中度危险）Morse评分：35分（中度危险）Morse评分：35分（中度危险）VTE风险卧床不起、高龄、急性缺血性脑卒中、Padua评分：5分（高危险）Padua评分：5分（高危险）Padua评分：5分（高危险）压疮风险感觉严重丧失、偶尔潮湿、卧床不起、行动能力完全不能、营养不良、有摩擦力和剪切力Braden评分：10分（高风险）Braden评分：9分（极高风险）Braden评分：10分（高风险）管路滑脱风险高龄高风险高风险高风险营养风险前一周摄食量下降、卒中、高龄NRS2002评分：4分（存在营养风险）NRS2002评分：4分（存在营养风险）NRS2002评分：4分（存在营养风险）洼田饮水试验吞咽障碍3级无法配合3级疾病潜在并发症泌尿系感染、贫血护理问题贰护理诊断首优问题排尿形态异常有感染的风险有组织灌注不足的危险中优问题意识障碍气体交换受损营养失调次优问题皮肤完整性受损有并发症发生的风险（室息、电解质紊乱）导尿操作注意事项护理难点主要问题：观察要点血尿的护理原因判断与处理相关并发症的预防及管理贰护理问题护理过程排尿型态异常：血尿与抗栓药物副作用、机械损伤有关护理目标：近期目标：患者血尿情况在监测下持续好转且已得到有效控制，生命体征平稳，未发生失血性休克。远期目标：患者可以拔除尿管1严格无菌操作：留置尿管及会阴护理，严格遵守无菌原则。观察感染迹象：监测体温与尿液性状（颜色、有无浑浊/异味等）。用专用固定带将尿管固定于大腿内侧、下腹部或大腿上1/3处，以防牵拉、减轻刺激。2保障引流通畅：血块堵塞时，分段挤压尿管可恢复通畅，降低感染风险。确保引流系统各连接处紧密，避免断开，推荐使用抗反流尿袋。3导尿管固定导尿管需使用专用固定装置稳妥固定于大腿内侧或下腹部，避免牵拉移位，减轻尿道刺激。护理问题护理过程排尿型态异常：血尿与抗栓药物副作用、机械损伤有关护理目标：近期目标：患者血尿情况在监测下持续好转且已得到有效控制，生命体征平稳，未发生失血性休克。远期目标：患者可以拔除尿管漏尿：留置尿管后，安静状态、膀胱充盈情况下：未夹尿管或夹住尿管后尿液自然沿尿道口渗出出现“尿裤”或“尿床”现象即可判断为漏尿。确认尿管系统是否通畅，有无打折、受压，集尿袋是否处于膀胱以下位置。管路通畅位置合规查看尿管水囊是否充足，按照尿管型号注入要求量的水囊。先注入30ml液体，再回抽15ml使水囊呈球形。患者因素尿管因素膀胱痉挛导尿管质量缺陷导尿管与尿道内口贴合不严密导尿管选择不合理角色适应不良机械通气所致膀胱内压增高夹管时间不合理导尿管引流不畅贰护理问题护理过程排尿型态异常：血尿与抗栓药物副作用、机械损伤有关护理目标：近期目标：患者血尿情况在监测下持续好转且已得到有效控制，生命体征平稳，未发生失血性休克。远期目标：患者可以拔除尿管导尿管选择不合理原因分析（选择的是14号尿管）；年人前列腺增生；护理对策：老年人以16-20号为宜，更换三腔大气囊尿管。选择合适的尿管尽量避免牵拉尿管堵塞：原因分析：尿管有血块，导致尿管堵塞护理对策：持续膀胱冲洗，冲洗过程注意尿色及尿量的记录，关注血压变化及患者腹部情况。尿道口的护理：无菌纱布包裹阴茎及尿道口，并且做到勤更换纱布2膀胱痉挛原因分析：翻身过程中常牵拉尿管，致水囊嵌顿在膀胱颈部，刺激膀胱肌肉引起强烈收缩，使尿道内括约肌、膀胱颈开放引起漏尿。护理对策：加强宣教、协助家属翻身，做好尿管固定，尽量避免牵拉；使用药物，赛洛多辛胶囊鼻饲，减轻膀胱痉挛护理措施：选用适宜尿管并妥善固定、防治膀胱痉挛与堵塞、持续膀胱冲洗与监测、加强尿道口无菌护理。护理问题贰护理过程排尿型态异常：血尿与抗栓药物副作用、机械损伤有关护理目标：近期目标：患者血尿情况在监测下持续好转且已得到有效控制，生命体征平稳，未发生失血性休克。远期目标：患者可以拔除尿管护理措施：漏尿集束化护理策略核心模块核心措施具体措施原因评估识别漏尿原因识别渊尿原因；快速判断尾尿类型（如膀胱痤挛、导管堵塞等）优化导管管理确保引流通畅选择合适型号的导尿管，规范气素注水量（成人常用10-15ml），确保管路无受压扭曲，集尿袋低于膀胱水平感染预防与局部护理减少不良刺激每日用清水或生理盐水清洁尿道口，鼓励多饮水（每日1500-2000ml左右，无禁忌症时）观察尿液性状，必要时进行膀胱冲洗管理膀胱功能缓解膀胱痉挛对于就院痉牵引起的琨尿，可遵医嘱使用抗用碱药物，膀胱冲洗时，冲洗液温度应接近体温，减少冷刺激健康教育与心理支持提升患者参与度提升患者参与度，指导患者及家属识别尿原因及应对措施减轻患者的羞耻感和集虑情绪相关知识血尿与前列腺增生先明确概念，再识别典型排尿症状血尿（hematuria）良性前列腺增生（BPH）尿液中红细胞异常增多，可分为镜下血尿和肉眼血尿。随年龄增长出现的良性腺体与间质增生；本身不是癌症，但可压迫尿道。1镜下血尿尿色正常；镜检红细胞≥3个/HPF2肉眼血尿尿呈洗肉水色或血色，肉眼可见储尿期症状尿频·尿急·夜尿增多排尿期症状等待、尿线变细、费力、间断淋漓不尽或尿潴留相关知识前列腺增生为何引起血尿?核心是梗阻、高压、炎症及黏膜损伤01血管破裂黏膜血管充血、曲张；排尿压力升高或轻微刺激即可破裂出血。02继发炎症尿液潴留与局部刺激可引起膀胱颈、三角区或前列腺炎症，黏膜易出血。03结构改变长期梗阻使逼尿肌肥厚形成小梁；黏膜向薄弱处膨出，可形成小房或憩室。04