临床重症护理罗伊适应理论多发伤合并ARDS

勤学善思精研笃行应用罗伊适应理论模式一例高处坠落多发伤合并重度ARDS的护理汇报人：时间：目录CONTECT01020304相关知识病例介绍罗伊模式应用小结与体会KnowledgeexpansionMedicalhistoryreportNursingDifficultiesNursingexperience前言前病例介绍罗伊模式小结与体会急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由各种肺内外致病因素所致的急性弥漫性肺损伤，主要临床表现是顽固性低氧血症和呼吸套迫。ARDS发病机制较为复杂，涉及炎症介导的肺泡-毛细血管通透性破坏、肺泡液清除率，最终导致气体交换障碍和呼吸衰竭。34.9%轻ARDS死亡风险率急性起病（1周内）：明确诱因，如感染、创伤、误吸或新发加重的呼吸系统症状。R40.3%中)ARDS死亡风险率DS诊断标准严重低氧血症：轻度

度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg;重46.1%重ARDS死亡风险率度PaO2/FiO2≤100mmHgrespiratoryfailureinadenoids全球范围内的调查显示，ARDS患者占ICU总住院患者的胸部影像学异常：双肺出现斑片状影、磨玻10.4%，且ARDS患者死亡风险与疾病严重程度相关。璃影或实变影，且非局限性。前言前病例介绍罗伊模式小结与体会急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由各种肺内外致病因素所致的急性弥漫性肺损伤，主要临床表现是顽固性低氧血症和呼吸套迫。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）骨折损伤严重程度、失血性休克、脂肪栓塞综合征、感染、原发性肺损伤及颅脑损伤、误吸等为严重多发骨折后并发ARDS的主要原因。ARDS的预防和治疗1脓毒症的管理2液体治疗管理3输血策略机械通气营养管理镇静3LUNGSANATOMYairexhaledchestexpandschestcontractsribcagediaphragmrelaxesdiaphragmdiaphragncontracts病例介绍前言病例介绍罗伊模式小结与体会一般资料T:36.7℃P:94次/分R:23次/分5号床--白XXBP:138/86

现病史性别男性年龄55岁BMI24.22婚况已婚患者入院前4小时遭遇外伤，胸部受到撞击，当即自觉胸部剧烈疼痛，深呼吸、翻身、咳嗽时疼痛明显加重，伴随头晕、头部昏沉不适，无喷射性呕吐、视物模糊，无胸闷窒息及呼吸困难，无四肢抽搐。急诊完善头颅+胸部CT：提示蛛网膜下腔出血，右侧第2-7肋骨、左侧第1-7肋骨骨折，为进一步治疗收入我科。诊断既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎结核等传染病史。1234蛛网膜下腔出血、右侧2-7助，左侧1-7肋骨折多发伤蛛网膜下腔出血双侧肋骨多发骨折中度ARDS一型呼吸衰竭住院诊断病例介绍前病例介绍罗伊模式小结与体会5月7日5月8日5月12日

患者处于镇静镇痛状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸。20:10发生房颤，予胺碘酮静推后于20:55恢复窦性心律。予患者行床旁气管切开，外接呼吸机辅助呼吸模式PRVC。氧浓度100%。5月14日5月16日5月21日观察患者左足跟发红，予薄膜敷料减压。予床旁纤支镜检查，患者主气管支气管水肿较前好转，可见少量白色稀痰，予吸出。患者于11:40入手术室行左股骨干+左股骨颈骨折切开复位髓内针内固定术+VSD引流于14:40安返病房。予患者脱机，血氧饱和度98%。予应用肠内营养。罗伊模式前病例介绍罗伊模式小结与体会控制过程人：效应者健康：人的行为输入生理功能环境：刺激适应性行为生理调节自我概念心理调节角色功能适应水平无效性行为互相依赖反馈选择罗伊模式的原因本案为高处坠落多发伤合并重度ARDS的患者，对生理、心理等多重刺激做出了无效应对，RAM提供了一个动态评估与定制个性化护理计划，从整体化的护理视角来满足病人的生理心理需求，系统化的应对并发症。其结构化流程和适应性理念具有显著优势。罗伊模式前病例介绍罗伊模式小结与体会生理模式一级评估（行为）二级评估（F：主要刺激c相关刺激R：固有刺激）呼吸功能I型呼衰F:多发创伤：ARDS引发的呼吸衰竭C:胸腔积液R:无循环功能心率140-160次/分血压89/46mmHgF:低血容量休克C:肝挫裂伤伴包膜下血肿盆腔积血R:无神经功能呼之可应，可进行简单指令动作F:蛛网膜下腔出血双侧小脑幕硬膜下血肿C：使用镇静镇痛R:长期饮酒液体电解质K:3.5mmol/LF:禁食C：布美他尼利尿R：无营养状况NRS-2022评分3分，存在重度营养风险F:疾病消耗C：盆腔积血积液未肠内营养支持R:无排泄留置尿管；腹胀；未解大便F:留置导尿C:禁食高空坠落伤致胃肠道功能受损R:无运动休息卧床休息F：骨折脑出血C：应用镇静药物；治疗管路限制R:无皮肤完整性嘴唇破溃；右下肢破溃左足跟发红F:长期卧床；外伤C:营养问题R:无内分泌功能血糖15.6mmol/LF:应用TPNC：应激性高血糖R:2型糖尿病罗伊模式前病例介绍罗伊模式小结与体会心理社会一级评估（行为）二级评估（F：主要刺激c相关刺激R：固有刺激）自我概念焦虑/恐惧（与病情危重、无法沟通相关）F:多发伤C:气管切开R:无角色功能家庭角色冲突（患者为家庭经济支柱，家属对预后担忧）F:意识障碍骨折C:住院R:无神经功能患者生活不能自理ICU制度家属不能陪床依赖护士照顾F:脑外伤骨折各种仪器管路限制C:自理能力缺陷R:无基于评估发现患者存在的主要诊断：营养失调3睡�眠形态紊乱清理呼吸道无效有皮肤完整性受损风险疼痛424罗伊模式前言病例介绍罗伊模式小结与体会护理诊断清理呼吸道无效目标护理措施维持SpOz:292%(FiOz:逐步下调至50%)给予组织足够的氧供，并血气结果正常肺部功能改善，脱机。床头抬高Q2h翻身，床头抬高30-45度：使隔肌下降利于胸廓打开，肺通气量增加改善通气。护理评价2025-5-14气管切开接呼吸机辅助呼吸，床旁纤支镜检查，可见主气管支气管水肿较前好转。2025-5-20

气道湿化气道湿化雾化：灭菌用水+乙酰半胱氨酸雾化辅助排痰机械辅助排痰：使患者深部痰液排除吸痰引流指导咳嗽患者意识转清指导患者咳嗽：缓慢深吸气-屏气2秒-用力咳嗽罗伊模式前病例介绍罗伊模式小结与体会护理诊断疼痛目标体位与环境管理03CPOT评分<3分RASS评分-2~0分护理措施协助翻身变换体位，减轻局部压迫落实清洁护理，维持病房环境舒适抬高患肢至高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛01药物执行04患肢防护遵医嘱泵入瑞芬太尼、丙泊酚；定时评估CPOT（疼痛评分）、RASS(镇静评分)，维持CPOT<3分。翻身、检查、治疗及护理时动作轻柔，妥善保护患肢，避免牵拉刺激诱发疼痛。02固定管理骨折部位给予外固定，胸部使用胸带固定。护理评价2025-5-20CPOT评分<3分RASS评分-2~0分罗伊模式前病例介绍罗伊模式小结与体会护理诊断有皮肤完整性受损风险目标护理评价保持清洁翻身枕头保持皮肤完整2025-5-24患者皮肤擦伤处结痂足部压红好转未发生压疮协助翻身减压辅贴1111风险评估皮肤及床面管理减压干预营养干预全面评估皮肤破损的危险因素维持患者皮肤清洁干燥;放置褥疮垫，保障床单位整洁、干燥、平整每2小时协助翻身，减轻局部压迫；受压部位贴减压敷料，进一步减压。给予营养支持，充足营养增强皮肤耐受能力罗伊模式前病例介绍罗伊模式小结与体会护理诊断睡眠形态紊乱目标白天适当唤醒患者，减少日间长时间沉睡；减轻患者疼痛不适，建立正常睡眠节律。②夜间营造休息环境，帮助建立正常睡眠清醒节律延长夜间睡眠时间，减少夜间频繁觉醒。护理措施三、用药护理：一、环境管控：夜间调暗病房灯光，仪器调低报警音量；集中进行治疗护理操作，减少夜间频繁打扰；严格按医嘱泵入镇静药物，密切观察镇静效果，避免镇静过深或镇静不足。维持病房温度适宜，营造昼夜区分环境氛围。护理评价睡眠情况：夜间睡眠时长达标，中途觉醒次数明显减少；二、心理安抚：镇静疼痛：CPOT<3分，RASS评分控制在目标区间；病情允许时给予患者沟通安慰；减少外界刺激。整体状态：患者烦躁减轻，生命体征平稳，精神状态改善，睡眠形态紊乱得到改善。罗伊模式前言病例介绍罗伊模式小结与体会护理诊断营养失调目标患者摄入充足营养，机体消耗得到补充。体重稳定，白蛋白指标逐步回升。护理评价白蛋白指标回升，体重无下降。营养液耐受良好，无肠胃不适。机体抵抗力增强，促进骨折恢复。健康宣教护理措施做