慢性肾衰竭患者的临床护理实践

慢性肾衰竭患者的临床护理实践病情观察·日常护理·并发症干预2026年课程导览01案例导入与病情观察建立情境与识别要点02日常护理要点饮食限水与基础护理03并发症识别与干预破解临床护理难点04综合管理与健康教育复查随访与自我管理01案例导入与病情观察先看见变化，才能守住安全一次误服敲响的临床警钟“先看见变化，才能守住安全”—护理观察信条识别异常，守住安全先看见变化，才能守住安全01案例导入50岁男性·慢肾衰10年·乏力加重3天伴心慌胸闷误将乏力当“低钾”，自服氯化钾缓释片，症反加重。危险信号活动耐力骤降——从爬3层楼到走平路扶墙晨起双手麻木、握不住牙刷查体见贫血貌、步态不稳护理启示识别异常，而非想当然乏力背后可能是电解质紊乱，首要职责是识别异常，而非想当然归因。生命体征是最早的预警窗口“趋势比单次数值更早说出真相”趋势比单次数值更早说出真相四项监测，一个基线病情观察的起点体温异常提示感染，感染加重肾脏负担脉搏呼吸变化警惕心衰等并发症血压波动持续高压损害残存肾功能，升高心脑血管风险观察要点定时测量、准确记录，重点关注血压动态趋势而非单次数值发现异常立即报告医生，为调整治疗方案提供依据每日称重与出入量记录2kg短期体重增加超过2kg

提示液体潴留体重波动是判断体液平衡的客观量化指标需结合出入量记录综合评估液体潴留不可靠单凭“感觉有点肿”判断不准确需用客观测量替代主观感受称重标准动作每日固定时间测量穿相似重量衣物、排空膀胱使用同一台秤测量出入量记录范围摄入：饮水、输液、食物含水量排出：尿量、呕吐物、腹泻、引流记录价值尿量减少或异常增多均提示病情变化体重记录长期保存，复诊时交给医生价值远高于口头模糊描述从水肿与尿色读懂病情主诉不适须结合体征逐项核对，及时记录反馈，为护理措施提供依据。水肿EDEMA眼睑与下肢最先显现，严重时发展为全身性水肿。尿量URINE减少是常见信号，同时留意尿色、尿质改变。消化症状DIGESTIVE恶心、呕吐、食欲不振，多与毒素蓄积影响胃肠功能有关。全身表现SYSTEMIC皮肤瘙痒、贫血貌、精神萎靡，提示不同阶段进展。化验指标揭示肾功能变化肾功能三项肾小球滤过动态评估血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率，动态反映残存肾小球滤过能力。电解质监测高钾低钙风险预警血钾、血钠、血钙、血磷四项必查——高钾可致心律失常甚至心脏骤停，低钙可引发手足抽搐。血常规与凝血贫血与出血风险评估评估贫血程度与出血风险，为后续干预提供依据。判读原则综合判断·心中有数指标须结合临床表现综合判断，不盯单一数值；交接班与查房时，护士应能准确说出异常指标及其临床意义，做到心中有数、观察有据。02日常护理要点把每一项护理做进日常优质低蛋白减轻肾脏负担核心原则满足机体基本营养需求，同时最大程度减轻肾脏负担。摄入标准轻度肾功能不全：0.6-0.8g/(kg·d)优质蛋白占比：50%

以上优先选择：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等动物蛋白限制摄入：豆类及豆制品等植物蛋白个体化调整根据肾功能分期、体重、有无透析等情况，由医生或营养师制定方案，避免过度限制致营养不良，也避免摄入过多加重氮质血症。保证热量并严格限钠热量保住了，蛋白才不白限热量先行每日

30-35kcal/kg，以麦淀粉、藕粉、米面等复合碳水化合物和适量脂肪为主，防止机体分解自身蛋白供能、产生更多代谢废物，维持体重、预防营养不良。钠盐设限根据高血压、水肿、尿量情况调整，一般每日钠摄入控制在

2-3g

以内（相当于食盐5-6g）。避开高钠食品：咸菜、腊肉、火腿、泡面、外卖酱料用葱姜蒜、醋、柠檬、胡椒提味，降低“咸味依赖”外出就餐选清蒸、清炖、少汤少汁菜肴限钾限磷防范电解质紊乱高钾伤心脏3项富钾代表食物香蕉每100g含钾约

472mg同样富钾橙子、土豆、菠菜、香菇、海带同样富钾临床风险蓄积可致心律失常高磷伤骨骼2项高磷食物来源动物内脏、坚果、碳酸饮料与加工食品含磷高长期蓄积危害诱发继发性甲旁亢与骨代谢异常两个限法2项钾的限法蔬菜先切碎浸泡或焯水再烹制，减少钾含量磷的限法主食菜品少加工、少加调料，避开"看不见的磷"用药配合：必要时遵医嘱服磷结合剂，与餐同服提高疗效；指导结合患者原有饮食习惯，讲清"为什么限"和"怎么限"。限水有边界，也有方法“个体化定量才能精准限水”—护理要点“限水不是越少越好，而是越准越好”—护理要义个体化定量公式每日饮水量=前一日尿量+500ml

左右调整结合心功能与水肿情况调整分散摄入汤、粥、牛奶、果汁均计入液体量全天小口慢喝，避免集中猛灌缓解口渴漱口、含一小块冰、嚼无糖口香糖警惕过紧出现头晕、低血压、便秘加重应及时反映把前一日24小时尿量带给医生，获得个体化建议休息活动随病情动态调整休息是治疗的一部分—减少能量消耗，降低代谢率，直接减轻肾脏负担。头晕、心慌、气促，立即停止活动。休息即治疗3项减少能量消耗降低代谢率减少蛋白质分解，减轻肾脏负担卧床期（病情较重）2项绝对卧床，每

2小时

翻身一次防压疮床上关节被动活动，防僵硬与肌肉萎缩活动期（病情稳定）2项床边坐立→室内缓行→低强度运动，循序渐进散步每次≤30分钟、每周

3-5次，可选太极拳皮肤与口腔护理防感染皮肤护理四要点与口腔护理，共同构成透析患者的基础护理防线。瘙痒根源：尿素霜沉积、钙盐刺激神经末梢，引发皮肤瘙痒。基础护理看似琐碎，却是并发症防线的第一道关。皮肤护理四要点温水擦拭，避开刺激性肥皂剪短指甲，防抓挠破损遵医嘱用炉甘石洗剂止痒涂温和润肤乳减轻干燥口腔护理两时段晨起漱口睡前漱口进食后漱口，清除尿素味防恶心呕吐与口腔感染心理与用药护理不可缺位心理与用药，两手都要硬——疾病治疗之外，情绪支持与给药安全同等关键。给药有依据，观察有重点——让每一次护理操作都落在实处。心理支持先行多沟通、耐心倾听，用可理解的方式讲解疾病知识降低恐惧、增强信心，鼓励家属共同参与用药安全兜底严格遵医嘱按时按量给药，不可自行增减或停药说明用药目的与注意事项，提高依从性重点观察利尿剂观察尿量与电解质变化促红细胞生成素关注血压与血红蛋白变化03并发症识别与干预识别快一步，抢救早一步高钾血症是最凶险并发症30%尿毒症患者曾发生高钾血症血钾＞

6.5mmol/L

时致死率高达

20%

以上，是临床最凶险的并发症之一症状不特异，链条才致命——识别靠链条，不靠单一症状，逐级判断方能及早干预。三大成因3项肾排钾减少肾小球滤过率降低，保钾利尿剂及ACEI、ARB类药物抑制排钾酸中毒促钾外移氢钾交换使细胞内钾进入血液钾摄入过多饮食富钾或输入库存血第1环早期识别链条乏力、恶心、心动过缓第2环进展症状加重肢端麻木、肌无力、血压降低第3环危重心脏危象房室传导阻滞、心室颤动、心搏骤停高钾血症的紧急处置配合高钾血症救治争分夺秒，护理配合按三条路径递进。药物效果不佳时，血液透析或腹膜透析是最有效的降钾手段。拮抗心肌毒性10%葡萄糖酸钙10-20ml数分钟起效，持续

30-60分钟效果不明显可于

5-10分钟

后重复给药促钾向细胞内转移25%-50%葡萄糖液100-200ml每

5g

葡萄糖加

1单位

胰岛素静滴5%碳酸氢钠100-200ml静脉滴注，碱化血液、纠正酸中毒增加排钾排钾利尿剂呋塞米等，少尿或无尿时效果有限阳离子交换树脂口服，经肠道排钾高钾血症的日常预防监测管住入口，守住心电，高钾就无处遁形。—高钾血症日常管理防摄入严格限制香蕉、橙子、土豆、菠菜、香菇、海带等富钾食物。促排出保证大便通畅。合并酸中毒者遵医嘱服用碳酸氢钠片，改善体内酸性环境。盯心电观察心率与心律变化。识别T波高尖（"帐篷样"改变）、QRS波增宽等高钾心电特征。动态追踪血钾变化。防药物性升高长期服用ACEI、ARB类药物者密切监测血钾。及时调整治疗方案，防止血钾再次升高。管住入口，守住心电，高钾就无处遁形。从呼吸神志识别酸中毒识别快一步，抢救早一步。识别快一步，抢救早一步。观察抓手呼吸与神志呼吸速率、节律、深度，警惕快速而深的阵发性呼吸神志嗜睡、头痛、健忘、定向力丧失、谵妄处置逻辑钾代谢关联酸中毒促使细胞内钾外移

血钾升高

纠正酸中毒即预防高钾。护理要点用药与监测遵医嘱口服碳酸氢钠片，动态监测血气与电解质，发现异常及时反馈，不等意识改变才处理。心衰护理重在容量控制血压目标

130/80mmHg

以下，忽高忽低加重肾小球损伤与心脑血管风险。半卧位减负荷心衰时取半卧位休息，减少回心血量、缓解呼吸困难。容量严管控严格控制输液速度与量，遵医嘱予强心、利尿药物。血压动态监测观察降压药、利尿剂不良反应，必要时测平卧、坐姿、站立位血压，识别体位性低血压。头痛血压升高即制动卧床休息、避免下床活动，防止意外。肾性贫血护理也在护心贫血根源：肾功能不全抑制促红细胞生成素，引发疲劳、心慌、耐力减退。贫血不控，心脏缺血缺氧的负担会持续累积。观察要点皮肤、嘴唇、指甲、舌下黏膜、口腔黏膜及眼结膜颜色苍白伴虚弱、易倦、心搏过速、呼吸加快干预措施遵医嘱用促红细胞生成素注射液+铁剂，定期复查血常规与血红蛋白透析患者补充水溶性维生素和叶酸输血者观察输血反应；呼吸急促者多休息、按需吸氧骨病与感染的双重防线高磷血症引发钙盐沉积，表现为皮肤瘙痒与骨痛高磷血症长期存在，骨骼病变与感染风险是终末期肾病护理的两大核心防线。第一道防线骨病防线遵医嘱服用碳酸钙D3片、氢氧化铝及维生素D观察骨痛症状，协助全关节运动，防关节僵硬与肌肉萎缩补钙先降磷第二道防线感染防线注意个人卫生，病室定时通风，减少探视避免人群密集场所；流感、肺炎疫苗需咨询医生后接种防感染先通风补钙先降磷，防感染先通风04综合管理与健康教育护理不止于病房定期复查是长期管理锚点规范复查、充分准备、持续教育，是肾病管理的三道保险“每一次规范复查，都是对肾功能的一次精准把脉。”复查节奏规范复查每

1–3个月

复查肾功能、电解质、血常规、甲状旁腺激素，据结果调整方案。复查准备充分准备携带用药记录与饮食日记，便于医生全面评估。患者教育持续教育严禁自行停药或改剂量；出现乏力、恶心、水肿加重、呼吸困难等症状，及时就诊。复查不是走过场，是给肾功能装上的监测仪用药护理与安全防护并重安全底线，一在用药，二在防跌本章聚焦用药安全与跌倒防范两大护理底线，逐项落实观察要点与防护措施。用药安全多药联用须掌握作用、用法、剂量与不良反应。降压药：监测血压与体位性低血压促红细胞生成素：配合铁剂，关注血压与血红蛋白碳酸氢钠片：定期检测血钾避免布洛芬等肾毒性药物；调整均须在肾内科医师指导下进行跌倒防范按风险分层落实防护视力模糊者：物品固定位置、移开障碍物意识不清者：使用床栏防跌落贫血或长期卧床者：离床动作放慢，有人协助安全底线，一在用药，二在防跌。教会患者把指标记在手上自我监测四件事，记录比感觉可靠自我监测四件事：每日定时测体重、量血压、观察尿量与症状变化——记录比感觉可靠。记下的每个数字，都是复诊时最诚实的回答监测项目体重：短期增加超

2kg，提示液体潴留血压：维持在医生建议的目标范围内症状：水肿、恶心、皮肤瘙痒等异常及时就医记录比感觉可靠把体重、血压、尿量及当日症状记入本子或手机，长期保存，复诊时提供给医生，优于“我感觉有点肿”的主观描述。落实靠示范护理人员应示范测量方法，确认患者与家属真正掌握，而非只做口头交代。生活方式与家属支持闭环护理不止于病房肾病患者长期康复的关键，不止于住院期间的诊疗——生活方式的调整、饮食误区的纠正与家庭支持系统的建立，共同构成出院后护理的完整闭环。护理不止于病房——将专业照护延伸至生活方式与家庭支持，方能实