烧伤护理问题及诊断

烧伤护理问题及诊断三度四分法·中国九分法·护理诊断·护理措施2026年课程导览01烧伤伤情评估深度分级与面积计算02烧伤护理诊断护理问题与潜在并发症03烧伤护理措施急救创面与康复干预01烧伤伤情评估准确评估是护理决策的前提三度四分法按层次分级以皮肤损伤累及层次区分烧伤严重度Ⅰ度浅度烧伤仅表皮浅层，基底层完整；发红、干燥、灼痛，无水疱；3至7天愈合，不留瘢痕。浅Ⅱ度浅度烧伤表皮全层+真皮乳头层；水疱大而薄，基底鲜红湿润，剧痛；约2周愈合，一般不留瘢痕。深Ⅱ度深度烧伤损伤累及真皮深层。Ⅲ度深度烧伤损伤累及全层皮肤。深度烧伤须警惕瘢痕深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤的损伤层次与愈合风险深Ⅱ度若感染可向Ⅲ度转化，动态评估深度是护理观察重点Ⅱ深Ⅱ度愈合风险损伤层次伤及真皮网状层，残留部分皮肤附件创面特点创面红白相间、水肿明显、痛觉迟钝愈合特点愈合靠残留附件上皮增殖，需

3至4周，常伴瘢痕增生ⅢⅢ度手术修复损伤层次累及皮肤全层乃至皮下脂肪、肌肉、骨骼创面特点蜡白、焦黄或炭化，质韧似皮革，痛觉消失，可见树枝状栓塞血管愈合特点无法自行愈合，须手术切痂后行自体皮移植修复，愈后遗留严重瘢痕与功能障碍九分法划分体表比例中国新九分法将体表面积划分为11个9%等份加会阴1%，合计100%。口诀“三三三五六七，13、13、21，双臀五会阴一小腿十三双足七”，便于现场快速复述各部位占比、估算烧伤范围。中国新九分法11个9%等份加会阴1%、合计100%头颈部9%头3%、面3%、颈3%双上肢18%双手5%、双前臂6%、双上臂7%躯干27%前躯13%、后躯13%、会阴1%双下肢46%双臀5%、双大腿21%、双小腿13%、双足7%儿童比例需按年龄调整儿童头大下肢小，面积按年龄修正；其余部位与成人一致年龄修正规则修正公式头颈部=[9+(12-年龄)]%双下肢=[46-(12-年龄)]%其余部位与成人一致年龄修正示例计算示例例：3岁儿童下肢占比46%-(12-3)%=37%即：年龄每小1岁，下肢占比相应增加手掌法补充估算1%≈体表面积患者本人五指并拢的单手掌面积不论年龄性别，适用于小面积或散在烧伤补充估算。注意事项补充说明成年女性臀部与双足各占6%同一部位深浅混合烧伤须按实际受损面积分别计算，避免重复或遗漏。02烧伤护理诊断从伤情到问题的逻辑推导七项护理诊断环环相扣烧伤护理诊断共七项，每项均含相关因素与典型表现。有窒息的危险相关因素吸入性呼吸道烧伤声音嘶哑口鼻黑色分泌物鼻毛烧焦皮肤完整性受损相关因素热力直接破坏皮肤组织体液不足相关因素创面大量渗出、呕吐或摄入不足急性疼痛相关因素组织损伤及神经末梢暴露有感染的危险相关因素皮肤屏障破坏、创面污染、免疫力下降营养失调：低于机体需要量相关因素高代谢消耗及食欲减退焦虑相关因素疼痛、外观改变及预后不确定30%烧伤面积超过

30%

的患者约

40%

死亡与感染直接相关潜在并发症须提前识别烧伤患者需密切警惕5类潜在并发症：休克、感染、急性肾衰竭、ARDS、MODS。休克低血容量大面积烧伤后体液大量丢失，易引发低血容量休克感染败血症风险创面持续暴露与免疫力下降，增加败血症风险急性肾衰竭肾灌注不足有效循环血量不足使肾灌注下降而诱发03烧伤护理措施评估与诊断最终落到行动冲脱泡盖送现场五步冲脱泡盖送·现场急救五步1冲立即脱离热源，15–25℃流动清水冲洗创面持续30分钟以上忌冰水、忌涂牙膏酱油等偏方›2脱水中轻柔去除衣物粘连皮肤处不可强行剥离，须用剪刀剪开周围衣物›3泡疼痛明显者冷水浸泡10–30分钟仅限四肢躯干；头面部及大面积烧伤禁用，防体温过低›4盖无菌纱布或干净毛巾覆盖创面，避免水疱直接暴露›5送Ⅱ度及以上烧伤，或头面、手足、会阴等特殊部位烧伤，需立即送医创面无菌与病室温湿度浅Ⅱ度创面小水疱（<2cm）不刺破，待自行吸收。大水疱无菌抽液保留疱皮，生理盐水冲洗后涂磺胺嘧啶银乳膏。无菌纱布包扎深Ⅱ度及Ⅲ度创面医护人员清创去除坏死组织选用含银离子或水胶体敷料Ⅲ度需手术切痂植皮。病室环境室温28–32℃，湿度60%–70%每日紫外线消毒1小时暴露疗法保证通风；接触创面前严格洗手防交叉感染。补液公式驱动早期复苏补液公式驱动早期复苏：Parkland公式——首个24小时补液量

＝

烧伤面积（%TBSA）×

体重（kg）×

4ml1PART01时间分配24h内输入前8小时输入

一半后16小时输入

另一半晶体液∶胶体液≈2∶12PART02启动指征评估补液启动成人烧伤面积

>15%TBSA儿童烧伤面积

>10%TBSA3PART03监测要点全程动态监测动态监测尿量与心率，防速度过快致肺水肿小儿须控制输液速率，预防心功能不全与水中毒镇痛与营养同步支持疼痛分层管理按疼痛程度分级处理轻度：口服非甾体抗炎药（布洛芬）口服给药，适用于轻度疼痛。中重度：遵医嘱用阿片类（吗啡、芬太尼）重点监测呼吸抑制非药物措施冷敷早期≤10分钟音乐疗法、放松训练营养高代谢支持满足高代谢需求每日营养目标蛋白质1.5–2.0g/kg/日热量3000–4000kcal/日优质蛋白+维生素C来源：鱼、肉、蛋、奶、豆制品补充维生素C促胶原合成进食困难者鼻饲或静脉高营养少量多餐护理评估与监测全程动态观察疼痛评估动态评估疼痛程度，指导分层用药用药安全监测阿片类用药期间密切观察呼吸频率与神志营养状况跟踪评估摄入量，监测体重与创面愈合情况及时调整营养支持方案健康教育与心理支持促进康复与配合健康宣教讲解疼痛管理意义，鼓励主动报告疼痛指导营养摄入与创面保护知识心理支持缓解焦虑与恐惧，增强治疗信心家属协同指导家属参与照护，共同促进康复感染体位康复综合施策感染防控是首要防线首要防线约

30%至50%

的烧伤死亡与感染直接相关严格无菌换药，观察体温、白细胞计数、C反应蛋白及创面分泌物必要时细菌培养指导抗生素使用体位管理防并发症并发症预防颈部烧伤：去枕平卧四肢烧伤：抬高患肢

15至30度关节部位：支具保持功能位；每

2小时

翻身预防压疮康复与心理并重身心同治愈合后尽早开展关节活动度训练弹力绷带加压与硅酮凝胶防治瘢痕心理疏导贯穿全程，关注焦虑与恐惧情绪，帮助重建康复信心感染监测要点定期观察体温变化监测白细胞计数关注C反