2026年糖尿病酮症酸中毒试题(附答案)

2026年糖尿病酮症酸中毒试题(附答案)一、单选题（共30题，每题1分，共30分）1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的核心病理生理基础是A.胰岛素绝对/相对缺乏联合拮抗胰岛素激素升高B.葡萄糖摄入过多超过肾糖阈C.肾功能衰竭导致酸性物质排泄障碍D.剧烈运动导致乳酸生成过多答案：A解析：DKA核心机制为胰岛素作用绝对或相对不足，同时胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺等升糖激素分泌增加，导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，脂肪分解加速产生大量酮体。2.以下哪种糖尿病分型最易发生自发性DKAA.2型糖尿病（T2DM）老年患者B.1型糖尿病（T1DM）C.妊娠期糖尿病（GDM）D.类固醇性糖尿病答案：B解析：T1DM患者胰岛β细胞功能完全衰竭，存在绝对胰岛素缺乏，无外源性胰岛素干预状态下可自发出现DKA；T2DM多在感染、应激、中断药物等诱因下发病，特殊类型糖尿病仅在诱因存在时发病。3.2025版《中国糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》明确，DKA诊断的核心生化指标阈值正确的是A.血糖≥11.1mmol/L，动脉血pH＜7.35，HCO3⁻＜18mmol/L，酮体阳性B.血糖≥13.9mmol/L，动脉血pH＜7.30，HCO3⁻＜15mmol/L，血酮≥3.0mmol/LC.血糖≥16.7mmol/L，动脉血pH＜7.25，HCO3⁻＜12mmol/L，尿酮≥2+D.血糖≥20mmol/L，动脉血pH＜7.20，HCO3⁻＜10mmol/L，血酮≥5.0mmol/L答案：B解析：目前DKA诊断统一以静脉血生化为核心：随机血糖≥13.9mmol/L，动脉血pH＜7.30，血清HCO3⁻＜15mmol/L，血β-羟丁酸≥3.0mmol/L，尿酮阳性仅作为辅助参考，因尿酮受肾功能、留取标本时间影响较大。4.以下不属于DKA最常见诱因的是A.急性呼吸道、泌尿道感染B.胰岛素治疗中断/不适当减量C.高糖高脂饮食D.急性心肌梗死、脑卒中、手术应激答案：C解析：DKA三大常见诱因依次为感染（占40%~50%）、胰岛素治疗不当（占20%~30%）、急性应激状态（占15%~20%）；单纯高糖高脂饮食极少直接诱发DKA，仅在合并代谢紊乱加重时可能参与发病。5.DKA患者出现深大、快速呼吸，呼气带有烂苹果味，该呼吸类型为A.Cheyne-Stokes呼吸B.Kussmaul呼吸C.Biot呼吸D.抑制性呼吸答案：B解析：Kussmaul呼吸是代谢性酸中毒的特征性表现，因pH下降刺激呼吸中枢，出现深大、节律规整的快速呼吸，丙酮随呼吸排出产生特征性烂苹果味。6.DKA患者早期最具特异性的实验室异常是A.血糖升高B.血β-羟丁酸升高C.尿糖强阳性D.白细胞计数升高答案：B解析：血β-羟丁酸是酮体的主要成分（占酮体总量70%~80%），DKA早期即可升高，其升高幅度与酸中毒严重程度直接相关；血糖升高、尿糖阳性无特异性，感染、应激、高渗状态均可出现，白细胞升高在DKA时可因应激而非感染导致。7.按2025版指南分级标准，中度DKA的判定标准为A.动脉血pH＜7.30，HCO3⁻＜15mmol/L，意识清楚B.动脉血pH＜7.20，HCO3⁻＜10mmol/L，伴嗜睡C.动脉血pH7.20~7.29，HCO3⁻10~14.9mmol/L，可伴轻度意识障碍D.动脉血pH＜7.10，HCO3⁻＜5mmol/L，昏迷答案：C解析：DKA分级：轻度pH＜7.30、HCO3⁻＜15mmol/L，神志清；中度pH7.20~7.29、HCO3⁻10~14.9mmol/L，可伴轻度烦躁、嗜睡；重度pH＜7.20、HCO3⁻＜10mmol/L，伴昏迷或严重循环障碍。8.DKA患者初始补液首选的液体种类是A.5%葡萄糖溶液B.0.9%氯化钠溶液C.5%碳酸氢钠溶液D.10%葡萄糖溶液答案：B解析：DKA患者平均失液量为体重的6%~10%，初始需快速补充等渗0.9%氯化钠溶液扩充血容量、纠正组织低灌注，仅当血糖降至11.1~13.9mmol/L时更换为5%葡萄糖溶液联合胰岛素输注。9.成人DKA患者初始1~2小时的补液速度应控制在A.250ml/hB.500~1000ml/hC.1500~2000ml/hD.2000ml以上/h答案：B解析：参考2025版指南，无心力衰竭的成人DKA患者，初始1~2小时输入0.9%氯化钠1000~2000ml，即速度为500~1000ml/h，老年、心肾功能不全患者需根据中心静脉压调整速度，避免补液过快导致肺水肿。10.DKA小剂量胰岛素治疗的标准给药方案是A.0.05U/（kg·h）静脉泵入B.0.1U/（kg·h）静脉持续输注C.0.2U/（kg·h）分次静脉推注D.10U/h常规胰岛素皮下注射答案：B解析：小剂量（短效）胰岛素持续静脉输注是DKA治疗的标准方案，按0.1U/（kg·h）给药可使血清胰岛素浓度维持在100~200μU/ml，达到最大降糖、抑酮效果，避免大剂量胰岛素导致的低血糖、低血钾风险。11.DKA胰岛素治疗期间，血糖下降的适宜速度为A.1~2mmol/（L·h）B.3.9~6.1mmol/（L·h）C.6~8mmol/（L·h）D.8~10mmol/（L·h）答案：B解析：治疗期间需每1~2小时监测血糖，血糖下降速度以3.9~6.1mmol/（L·h）为宜，下降过快易诱发脑水肿、低钾血症，下降过慢提示胰岛素敏感性不足，需适当上调胰岛素输注剂量20%~30%。12.当DKA患者血糖降至多少时，需更换为5%葡萄糖溶液联合胰岛素输注A.8.3mmol/LB.11.1mmol/LC.13.9mmol/LD.16.7mmol/L答案：C解析：当静脉血糖降至13.9mmol/L时，将生理盐水更换为5%葡萄糖液（或糖盐水），按葡萄糖与胰岛素2~4g:1U的比例加入短效胰岛素，持续输注至酮症纠正，避免血糖下降过快导致低血糖，同时保障酮体代谢所需的糖底物供给。13.DKA治疗过程中最易出现、可导致严重心律失常甚至心搏骤停的电解质紊乱是A.低钠血症B.低钾血症C.高钾血症D.低钙血症答案：B解析：DKA患者因渗透性利尿、呕吐、摄入不足总体钾丢失量可达3~5mmol/kg；治疗前因酸中毒钾离子从细胞内转移至细胞外，血钾可表现为正常甚至升高，酸中毒纠正、胰岛素应用后钾离子向细胞内转移，若未及时补钾可出现严重低钾血症，诱发室性心律失常、呼吸肌麻痹。14.DKA患者开始补钾的指征正确的是A.血钾＜5.5mmol/L且尿量≥40ml/hB.血钾＜3.5mmol/L立即补钾C.血钾＞6.0mmol/L仍需小剂量补钾D.无尿状态下常规补钾答案：A解析：指南明确，DKA患者只要尿量≥40ml/h（或≥0.5ml/（kg·h））、血钾＜5.5mmol/L，即可在开始胰岛素及补液治疗的同时补钾；若血钾＜3.5mmol/L提示严重缺钾，需优先补钾至血钾升至3.5mmol/L以上再启动胰岛素治疗，避免胰岛素应用加重低钾；血钾≥5.5mmol/L或无尿时暂缓补钾。15.DKA患者补碱治疗的严格指征是A.动脉血pH＜7.30即补碱B.HCO3⁻＜15mmol/L即补碱C.动脉血pH≤7.0、HCO3⁻≤5mmol/LD.出现Kussmaul呼吸即补碱答案：C解析：DKA的酸中毒为酮体堆积导致，经补液、胰岛素治疗后酮体可代谢为HCO3⁻，酸中毒可自行纠正，过早补碱可诱发脑水肿、低钾、反跳性碱中毒；仅当动脉血pH≤7.0、HCO3⁻≤5mmol/L，或出现严重高钾血症、循环衰竭时，可少量补充等渗碳酸氢钠。16.DKA患者补碱时需将5%碳酸氢钠稀释为等渗溶液，稀释比例正确的是A.5%碳酸氢钠50ml+注射用水100mlB.5%碳酸氢钠84ml+注射用水至300ml（配成1.4%等渗浓度）C.直接静脉推注5%碳酸氢钠D.5%碳酸氢钠100ml+生理盐水200ml答案：B解析：临床补碱需使用1.4%等渗碳酸氢钠溶液，配制方法为5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml，一般仅需补1~2次，补碱后30分钟需复查血气分析，pH升至7.1以上即可停止补碱。17.DKA最常见的消化系统并发症是A.应激性溃疡B.急性胰腺炎C.急性胃扩张D.麻痹性肠梗阻答案：B解析：DKA时高血糖、高渗透压、低灌注、胰液黏稠等因素可诱发急性胰腺炎，发生率约10%~15%，对于腹痛明显、血淀粉酶升高超过正常值3倍的患者需警惕合并胰腺炎，避免将胰腺炎相关腹痛误诊为DKA本身的消化道症状。18.儿童DKA患者治疗过程中最凶险的并发症是A.低血糖B.脑水肿C.低钾血症D.感染答案：B解析：脑水肿多发生在儿童DKA治疗后4~12小时，发生率约0.5%~1%，病死率高达20%~40%，与补液速度过快、血糖下降过快、过早补碱、渗透压快速下降有关，表现为治疗中意识障碍加重、头痛、呕吐、视乳头水肿。19.DKA治疗有效的最早期判断指标是A.血糖降至正常B.血pH恢复至7.35以上C.血β-羟丁酸浓度下降D.尿酮转阴答案：C解析：血β-羟丁酸半衰期短（＜2小时），胰岛素治疗后1~2小时即可出现明显下降，是酮症纠正的最早敏感指标；尿酮检测的是乙酰乙酸，酮症纠正过程中β-羟丁酸会转化为乙酰乙酸，可出现尿酮暂时升高的假象，不能作为早期疗效判断指标。20.DKA缓解（酮症纠正）的标准不包括A.血糖＜11.1mmol/LB.血酮＜0.3mmol/LC.血pH≥7.3、HCO3⁻≥15mmol/LD.尿糖转阴答案：D解析：DKA缓解标准：血糖＜11.1mmol/L，血β-羟丁酸＜0.3mmol/L，动脉血pH≥7.3，血清HCO3⁻≥15mmol/L，患者意识清楚、可正常进食；尿糖受肾糖阈影响，即使酮症纠正，若患者肾糖阈升高仍可出现尿糖阳性，不能作为缓解标准。21.以下哪种血糖监测指标可用于鉴别DKA与高渗高血糖综合征（HHS）A.空腹血糖B.随机血糖C.有效血浆渗透压D.糖化血红蛋白答案：C解析：DKA患者有效血浆渗透压多正常或轻度升高，一般＜320mOsm/L；HHS患者有效渗透压常≥320mOsm/L，血糖多≥33.3mmol/L，二者可通过渗透压、酮体水平鉴别。22.DKA患者白细胞升高的特点，描述正确的是A.白细胞计数＞15×10^9/L即可明确合并严重细菌感染B.白细胞升高以淋巴细胞升高为主C.无感染时白细胞也可升高至（10~15）×10^9/L，以中性粒细胞升高为主，与应激有关D.白细胞升高程度与酸中毒严重程度无关答案：C解析：DKA患者因应激、血液浓缩，即使无感染也可出现白细胞升高至（10~15）×10^9/L，以中性粒细胞为主，其升高幅度与酮症酸中毒严重程度相关；若白细胞＞25×10^9/L、核左移明显、C反应蛋白/降钙素原显著升高，才提示合并细菌感染。23.对于T1DM患者，以下哪项措施不能有效预防DKA复发A.坚持规律胰岛素治疗，避免擅自停药减药B.出现感染、发热、呕吐等应激情况时增加血糖、血酮监测频率，必要时就医调整胰岛素剂量C.长期严格禁止所有碳水化合物摄入D.日常定期监测血酮，血糖持续＞16.7mmol/L时及时排查酮症答案：C解析：长期低碳水化合物摄入反而会导致饥饿性酮症，增加酮症风险；DKA预防核心为合理胰岛素治疗、应激状态下及时调整方案、定期监测血糖与酮体。24.DKA患者出现腹痛的机制不包括A.酮体刺激胃肠道黏膜B.低钾血症导致胃肠道平滑肌麻痹C.高渗透压导致腹腔脏器脱水D.胰岛素分泌过多刺激胃肠道答案：D解析：DKA时胰岛素为绝对/相对缺乏状态，不存在胰岛素过多；腹痛与酮体刺激、电解质紊乱、内脏脱水、合并胰腺炎等因素相关。25.关于血酮检测的临床意义，以下说法错误的是A.血β-羟丁酸≥3.0mmol/L提示存在DKAB.血酮检测比尿酮检测更敏感、更及时C.酮症纠正过程中，血β-羟丁酸下降后乙酰乙酸升高可导致尿酮假阳性D.血β-羟丁酸正常参考值为1.0~2.0mmol/L答案：D解析：正常人血β-羟丁酸浓度＜0.3mmol/L，＞0.6mmol/L提示酮症早期，≥3.0mmol/L可诊断DKA。26.老年DKA患者补液时，需重点监测的指标不包括A.中心静脉压B.心率、血氧饱和度C.肺部啰音变化D.糖化血红蛋白答案：D解析：老年患者多合并心肾功能不全，补液过程中需监测容量负荷相关指标，避免肺水肿、心力衰竭；糖化血红蛋白反映近3个月平均血糖水平，无需在补液中即时监测。27.DKA患者经胰岛素治疗后血糖下降快但酮体持续不转阴，最可能的原因是A.补液量不足B.未补充葡萄糖作为底物，胰岛素抑制脂肪分解但缺乏糖供能导致脂肪持续分解C.胰岛素剂量过大D.补碱不足答案：B解析：当血糖降至13.9mmol/L未及时更换葡萄糖溶液，机体仍处于缺糖状态，脂肪会继续分解产生酮体，此时需按比例输注葡萄糖+胰岛素，既避免低血糖，又为酮体代谢提供底物，加快酮症清除。28.以下哪类患者需警惕euglycemicDKA（正常血糖性DKA）A.长期大剂量使用SGLT2抑制剂的患者B.使用二甲双胍的T2DM患者C.使用GLP-1受体激动剂的T2DM患者D.使用α-糖苷酶抑制剂的患者答案：A解析：SGLT2抑制剂通过促进尿糖排泄降低血糖，部分患者用药期间发生DKA时血糖可＜13.9mmol/L，即正常血糖性DKA，多在手术、低碳水饮食、感染等诱因下发生，易漏诊，需结合血酮、血气分析诊断。29.DKA患者合并严重感染时，抗生素的使用原则是A.所有患者均需常规使用广谱抗生素B.仅在明确细菌感染证据后，根据药敏结果选用敏感抗生素C.等待药敏结果期间不能使用抗生素D.抗生素使用1天体温正常即可停药答案：B解析：感染是DKA最常见诱因，但DKA本身可导致应激性白细胞升高、低热，不能仅以此判定感染；需结合影像学、病原学、感染标志物结果，明确细菌感染后及时予敏感抗生素治疗，无感染证据者无需预防性使用抗生素。30.DKA患者恢复皮下胰岛素注射的时机正确的是A.血糖降至正常即可停用静脉胰岛素B.酮症纠正、患者可正常进食后，于皮下注射短效胰岛素后1~2小时停用静脉胰岛素C.尿酮转阴即可立即停用所有胰岛素D.血气恢复正常后立即改用口服降糖药答案：B解析：DKA缓解、患者恢复规律进食后，需起始皮下胰岛素治疗，为避免胰岛素中断导致酮症反跳，需在皮下注射短效（或速效）胰岛素1~2小时、中长效胰岛素2~4小时后再停止静脉胰岛素输注，根据血糖调整皮下胰岛素剂量；T1DM患者需终身胰岛素治疗，不能换用口服药。二、多选题（共10题，每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.DKA的典型临床表现包括A.多饮、多尿、乏力症状加重B.恶心、呕吐、腹痛C.Kussmaul呼吸伴烂苹果味D.不同程度意识障碍，严重者昏迷E.面色潮红、皮肤湿冷答案：ABCD解析：DKA患者因脱水表现为皮肤干燥、弹性差，皮肤湿冷为休克失代偿表现，非典型共性表现；其余均为DKA典型症状。2.DKA患者常见的实验室异常有A.血肌酐、尿素氮升高（肾前性）B.血淀粉酶、脂肪酶轻度升高C.血钠正常或降低（假性低钠）D.甘油三酯升高E.血气分析提示代谢性酸中毒伴阴离子间隙升高答案：ABCDE解析：渗透性利尿导致肾前性肾功能不全，高甘油三酯血症为脂肪分解所致，高血糖导致假性低钠（血糖每升高5.6mmol/L，血钠下降1.6mmol/L），淀粉酶轻度升高为胰腺应激、渗透压升高所致，阴离子间隙升高是酮症酸中毒的典型血气特点。3.以下情况提示DKA患者预后不良的有A.年龄＞65岁，合并心、肾、脑等基础疾病B.就诊时已昏迷、收缩压＜90mmHgC.合并严重感染、多器官功能障碍D.入院时血钾＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/LE.儿童患者治疗中出现脑水肿答案：ABCDE解析：以上均为DKA死亡高危因素，整体DKA病死率在有经验的诊疗中心＜1%，但合并高危因素的老年、重症患者病死率可达5%以上。4.DKA与高渗高血糖综合征的鉴别点包括A.DKA多见于T1DM，HHS多见于老年T2DMB.DKA血糖多为13.9~33.3mmol/L，HHS血糖常≥33.3mmol/LC.DKA酮体显著升高、酸中毒明显，HHS酮体正常或轻度升高、酸中毒轻D.DKA血浆渗透压多＜320mOsm/L，HHS渗透压≥320mOsm/LE.DKA患者均有昏迷，HHS患者意识清楚答案：ABCD解析：轻度DKA患者可无意识障碍，HHS患者随渗透压升高可出现嗜睡、昏迷，不能以意识状态作为二者鉴别点。5.DKA治疗中预防脑水肿的措施正确的有A.儿童患者补液速度避免过快，24小时补液量不超过体重的10%B.避免血糖下降速度＞6.1mmol/（L·h）C.严格掌握补碱指征，避免过早、过多补碱D.治疗中患者出现头痛、烦躁、意识改变时及时予甘露醇脱水E.初始治疗即予大剂量甘露醇预防脑水肿答案：ABCD解析：无证据支持预防性使用甘露醇可降低DKA脑水肿风险，仅在出现脑水肿可疑表现时及时予脱水、减少补液速度、适当提高血糖目标值处理。6.以下DKA的诱因识别正确的有A.T1DM患者胰岛素泵堵塞、管路脱落可诱发DKAB.T2DM患者使用大剂量糖皮质激素治疗时可诱发DKAC.青少年患者反复发生DKA需排查胰岛素治疗依从性差、心理问题D.妊娠期糖尿病患者可因胎盘拮抗胰岛素激素升高诱发DKAE.大量饮酒可诱发DKA答案：ABCDE解析：胰岛素输注中断、升糖药物使用、治疗依从性差、妊娠拮抗激素、酒精抑制糖异生均可诱发DKA。7.DKA患者补钾过程中需注意的事项有A.补钾速度一般不超过20mmol/h（相当于氯化钾1.5g/h）B.能口服者优先选择口服补钾联合静脉补钾C.补钾过程中需每2~4小时监测血钾水平，调整补钾剂量D.严重低钾患者需持续心电监护，观察有无心律失常E.血钾恢复正常后即可立即停止补钾答案：ABCD解析：DKA患者总体钾缺乏持续时间较长，血钾恢复正常后仍需口服补钾3~5天，维持血钾在4.0~4.5mmol/L，避免停用补钾后再次出现低钾。8.正常血糖性DKA的高危人群包括A.使用SGLT2抑制剂的糖尿病患者围手术期禁食状态B.酗酒、长期低碳水化合物摄入的糖尿病患者C.妊娠剧吐的糖尿病患者D.大剂量使用胰岛素的患者E.使用二甲双胍出现胃肠道反应的患者答案：ABC解析：正常血糖DKA发生的核心为碳水摄入不足、胰岛素相对不足伴随升糖激素升高，SGLT2抑制剂使用、酗酒、妊娠剧吐、长期低碳水为常见诱因，与二甲双胍、大剂量胰岛素无关。9.DKA患者病情观察中需重点监测的指标有A.生命体征：血压、心率、呼吸、体温、意识状态B.每1~2小时监测血糖，每2~4小时监测电解质、血酮、血气C.记录24小时出入量，观察尿量变化D.观察皮肤弹性、湿度，判断脱水纠正情况E.监测肺部体征，避免补液过快导致心衰答案：ABCDE解析：DKA治疗初期需密切监测以上指标，及时调整补液、胰岛素、补钾方案，避免并发症发生。10.DKA纠正后长期管理措施正确的有A.对患者及家属开展糖尿病健康教育，掌握胰岛素正确注射方法、DKA早期识别要点B.避免擅自停用胰岛素，出现发热、呕吐等应激情况时不要随意停胰岛素，及时就医C.建议居家配备血酮仪，血糖持续＞16.7mmol/L时及时检测血酮D.T2DM患者发生DKA缓解后，需评估胰岛β细胞功能，制定个体化降糖方案E.严格限制运动，避免诱发DKA答案：ABCD解析：DKA缓解后患者可在血糖稳定时进行规律运动，适当运动可改善胰岛素敏感性，无需严格限制运动，仅在酮症未纠正时需避免运动。三、案例分析题（共5题，每题10分，共50分）1.患者男性，18岁，确诊T1DM2年，因“发热、咳嗽3天，恶心、呕吐伴乏力1天”就诊，既往自行停用胰岛素3天。查体：T38.3℃，P122次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，神志清楚，呼吸深大，呼气有烂苹果味，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音，皮肤弹性差，眼窝凹陷。急诊检查：血糖22.4mmol/L，血β-羟丁酸5.2mmol/L，动脉血pH7.18，HCO3⁻9mmol/L，血钾4.8mmol/L，血钠132mmol/L，WBC18.2×10^9/L，中性粒细胞占比90%，胸部CT提示右下肺肺炎，尿量50ml/h。（1）请写出该患者的完整诊断。（3分）（2）请写出该患者的初始治疗方案。（5分）（3）简述该患者补碱的必要性判断及依据。（2分）答案：（1）诊断：①1型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒（中度）（2分）；②右下肺细菌性肺炎（1分）。诊断依据：T1DM病史、胰岛素停用史，呼吸深大伴烂苹果味、脱水体征；血糖≥13.9mmol/L、血酮≥3.0mmol/L、pH7.18、HCO3⁻9mmol/L，符合中度DKA标准；存在发热、咳嗽，CT提示肺部感染，为DKA诱因。（2）初始治疗方案：①补液：立即予0.9%氯化钠静脉输注，初始1~2小时速度1000ml/h，之后根据脱水程度、血压、尿量调整速度，24小时补液量约4000~6000ml（2分）；②胰岛素治疗：予短效胰岛素0.1U/（kg·h）持续静脉泵入，维持血糖下降速度3.9~6.1mmol/（L·h），血糖降至13.9mmol/L时更换为5%葡萄糖液，按葡萄糖:胰岛素=2~4g:1比例维持输注，直至酮症纠正（2分）；③补钾：患者血钾4.8mmol/L、尿量≥40ml/h，在补液和胰岛素启动同时开始补钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L；④抗感染：完善痰培养、CRP、PCT检查，经验性予广谱抗生素覆盖社区获得性肺炎常见病原菌，后续根据药敏调整（1分）。（3）补碱判断：暂不予补碱（1分）；依据：指南明确补碱指征为pH≤7.0、HCO3⁻≤5mmol/L，该患者pH7.18、HCO3⁻9mmol/L，经补液、胰岛素治疗后酮体可代谢纠正酸中毒，无需额外补碱，避免补碱诱发不良反应（1分）。2.患者女性，68岁，T2DM病史15年，平时口服二甲双胍、格列美脲治疗，因“进食不洁食物后腹泻2天，意识模糊4小时”就诊。查体：T37.8℃，P118次/分，R30次/分，BP88/56mmHg，嗜睡状态，皮肤干燥弹性差，呼吸深大。检查：血糖26.8mmol/L，血β-羟丁酸4.7mmol/L，动脉血pH7.22，HCO3⁻11mmol/L，血钾5.6mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿量20ml/h，BNP正常，无心脏病史。（1）请写出该患者目前存在的主要病理生理紊乱。（4分）（2）请写出该患者补钾的时机和注意事项。（3分）（3）该患者初始1小时补液800ml后尿量升至55ml/h，复查血钾5.4mmol/L，下一步如何处理电解质紊乱？（3分）答案：（1）主要病理生理紊乱：①胰岛素相对不足联合感染（腹泻）应激，升糖激素升高导致严重高血糖（2分）；②脂肪分解加速产生大量酮体，导致高酮血症、代谢性酸中毒（Kussmaul呼吸）（1分）；③渗透性利尿、腹泻导致严重脱水、肾前性肾功能不全、有效循环容量不足，伴高钾血症（细胞内钾转移至细胞外、肾前性少尿导致血钾升高）（1分）。（2）补钾时机：患者初始尿量20ml/h（＜40ml/h）、血钾5.6mmol/L，需先予快速补液纠正低灌注，待尿量≥40ml/h、血钾＜5.5mmol/L时开始补钾（2分）；注意事项：补钾过程中每2小时监测血钾，根据血钾水平调整补钾浓度和速度，能进食后联合口服补钾，维持血钾4.0~4.5mmol/L，避免低钾导致心律失常（1分）。（3）下一步处理：患者补液后尿量恢复≥40ml/h，血钾5.4mmol/L，可开始静脉补钾，补钾浓度不超过0.3%，速度不超过1.5g/h（2分）；每2小时复查血钾、肾功能，根据结果调整补钾量，避免高钾或低钾，同时继续补液、胰岛素治疗，纠正酸中毒后注意钾离子向细胞内转移导致的血钾快速下降（1分）。3.患儿男性，12岁，确诊T1DM3年，因“腹痛、呕吐2天，昏迷1小时”急诊入院，家属诉患儿2天前受凉后发热，自行停用胰岛素。入院诊断为重度DKA，予快速补液、0.1U/（kg·h）胰岛素静脉泵入治疗4小时，患儿血糖从33.6mmol/L降至9.2mmol/L，突然出现烦躁不安、喷射性呕吐、双侧瞳孔不等大。（1）该患儿最可能出现的并发症是什么？（2分）（2）请写出该并发症的常见诱因。（3分）（3）请写出该并发症的处理要点。（5分）答案：（1）并发症：DKA治疗相关性脑水肿（2分），为儿童DKA最严重的并发症。（2）常见诱因：①补液速度过快，24小时补液量超过体重10%，血浆渗透压快速下降（1分）；②血糖下降速度过快（＞6.1mmol/（L·h）），脑内外渗透压梯度差形成（1分）；③过早、过量补充碳酸氢钠，导致脑脊液反跳性酸中毒、渗透压改变（1分）。（3）处理要点：①立即减少静脉补液速度，将血糖维持在8.3~11.1mmol/L，避免血糖进一步快速下降（2分）；②立即予20%甘露醇0.5~1g/kg快速静脉滴注脱水降颅压，必要时联合呋塞米、3%高渗盐水，减轻脑水肿（2分）；③予氧疗、床头抬高30°，避免头颈部过度扭曲影响脑静脉回流，监测意识、瞳孔、生命体征变化，必要时予机械通气维持通气，避免脑缺氧（1分）。4.患者男性，52岁，T2DM病史8年，近1年因血糖控制不佳加用达格列净10mg/d治疗，3天前行腹腔镜胆囊切除术，术后禁食48小时，常规补液未加用胰岛素，2小时前出现胸闷、气促、恶心，无明显多饮多尿。查体：T37.5℃，P110次/分，R26次/分，BP105/70mmHg，神志清楚，呼吸深大，血糖12.6mmol/L，血β-羟丁酸4.8mmol/L，动脉血pH7.21，HCO3⁻10mmol/L，尿酮2+，血钾3.8mmol/L，血浆渗透压302mOsm/L。（1）请写出该患者的诊断及诊断依据。（4分）（2）分析该患者发生酮症酸中毒的诱因及临床特点。（3分）（3）写出该患者的治疗要点。（3分）答案：（1）诊断：2型糖尿病，正常血糖性糖尿病酮症酸中毒（中度）（2分）；诊断依据：有T2DM病史，使用SGLT2抑制剂（达格列净），手术应激、禁食史；存在深大呼吸、酸中毒表现；血酮≥3.0mmol/L、pH7.21、HCO3⁻10mmol/L，但血糖仅12.6mmol/L（＜13.9mmol/L）、血浆渗透压＜320mOsm/L，符合正常血糖DKA诊断（2分）。（2）诱因：①SGLT2抑制剂促进尿糖排泄，降低循环血糖水平，同时增加胰高血糖素分泌，促进酮体生成（1分）；②手术应激、禁食状态下碳水摄入不足，拮抗胰岛素激素升高，脂肪分解增加产生酮体（1分）；临床特点：DKA发病时血糖无明显升高（＜13.9mmol/L），无典型严重高血