2025年指南解读压力性损伤护理

2026年2025最新压力性损伤护理分期标准·新型技术·创面处理·临床案例课程导览01指南革新与分期标准建立2025识别体系02风险评估与新型技术动态评估与智能预警03创面处理与营养支持TIME原则与敷料分层04临床案例与质控闭环案例复盘与持续改进01指南革新与分期标准识别准，才护得对旧规范之痛与新指南之变压力性损伤防治必须从被动处置转向主动预警——2025版国际压力性损伤指南核心要义旧法之弊碘伏消毒加纱布覆盖创面越换越糟却找不到原因气垫圈减压创面越换越糟却找不到原因新指南之核本质是皮下软组织缺血性损伤防治必须从被动处置转向主动预警三处转变翻身不再机械每2小时，按风险等级制定个体化计划创面不一律当感染处理，先辨清病因再动创面术语更新、分期认准，操作跟上最新证据先辨因，再动创面三大机构联手制定新指南从权威说了算，到证据说了算从权威说了算，到证据说了算权威阵容三大国际组织牵头汇集全球40多个国家与地区的200余名专家历时28个月首次纳入康复治疗师、营养师及医疗器械工程师方法学升级德尔菲法专家共识会议对争议条目进行多轮匿名投票12个专业组织协作含伤口造口失禁护理相关国际组织及中华护理学会，消除争议条目证据分级引入GRADE体系证据质量分高、中、低、极低四级推荐强度分级分强推荐与弱推荐两个等级压力性损伤的沉重负担“早一步识别，少一分沉重”——临床警示“早一步识别，少一分沉重”——护理启示

高危人群15%至25%ICU发生率55%脊髓损伤患者约普通住院10倍约20%65岁以上老年患者

经济代价5000至10000元每例治疗费用7至10天住院时间平均延长2至3倍死亡率升高Ⅳ期单次换药可达数千元

可防可控约200万全球每年患者受累80%发生在Ⅰ期和Ⅱ期及时干预完全可能避免恶化1期与2期识别要点011期·指压不变白→皮肤完整，红斑按压后不褪色；深肤色者不显红斑，改见持续深红/褐/紫色022期·部分皮层缺失→真皮层暴露，创面粉红/红色、湿润，可为完整或破损的浆液性水疱鉴别红线2期不用于潮湿相关性皮肤损伤（失禁性皮炎、皱褶处皮炎），也不用于医疗黏胶损伤、擦伤、烧伤等创伤伤口。看得见的伤口好认，看不见的变化更要当心或先现皮温、硬度、感觉异常警惕隐形1期脂肪与深部组织未暴露无肉芽、腐肉和焦痂3期与4期识别要点腐肉或焦痂掩盖组织缺损深度时，归为不可分期，而非直接判为3期或4期。临床要点：腐肉或焦痂掩盖组织缺损深度时，归为不可分期，而非直接判为3期或4期。3期：全层皮肤缺失可见脂肪、肉芽组织与边缘内卷，可有腐肉或焦痂、潜行或窦道未暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨；脂肪丰富区域会发展成深部伤口4期：全层皮肤和组织缺失可见或触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨，常伴边缘内卷、窦道与潜行感染风险约3期的5.2倍；持续高热伴渗液时须排查骨髓炎不可分期与深部组织损伤分期之外，还有藏在深部的变化触诊与观察之外，深部的变化同样需要被看见不可分期全层缺失基底被腐肉或焦痂完全覆盖，深度无法确认足跟稳定型焦痂干燥、紧密粘附、完整且无红斑与波动感，视为天然屏障，不应强行移除深部组织损伤皮肤表现完整或破损皮肤呈持续深红、栗色或紫色，疼痛与温度变化常先于颜色改变进展风险约72%在48小时内发展为3期，需立即减压新增0期早期改变皮肤完整但近红外光谱氧合指数低于55%，或超声示筋膜层低回声增厚，提示肉眼尚不可见的早期改变02风险评估与新型技术让损伤在发生前被看见三大量表各有所长没有金标准，只有最适配三大量表人群适配成人首选Braden6个维度，18分及以下为高危；水肿与镇静ICU患者敏感度不足，需加查皮肤温度与组织硬度老年适用Norton5项评估，14分及以下为高危特殊人群Waterlow增加体重指数与皮肤类型，适合儿童与肥胖患者

指南立场以适配取代金标准2025版不再指定单一金标准，建议机构按患者群体特点选择信效度验证过的工具，并定期回顾适用性。评估重在动态复评动态复评是硬要求2小时入院

2小时内

完成首次评估并制定预防计划立即手术、昏迷、水肿加重等病情变化时立即复评24小时高危患者每24小时复评一次隐性缺血早预警设备口袋式近红外光谱仪测得氧合指数阈值氧合指数低于60%视为隐性缺血处置直接升级为红色预警30秒床旁初筛5项指标红斑与Braden72小时内有无超过1小时未褪的红斑；Braden评分是否偏低活动与灌注能否自行翻身；血流动力学是否稳定失禁频次失禁频次评估；达阈值即进入详细评估六类修正因子6项生理状态营养状态与皮肤特征并存与认知合并症与认知功能疼痛与意愿疼痛水平与患者照护意愿智能减压设备走进临床减压技术正从人工翻身转向智能主动干预，三款设备各有分工。智能床垫传感器实时监测压力算法自动充放气调整体位减少人工翻身误差3D打印翻身垫扫描骨突部位建模识别压力峰值超32mmHg区域蜂窝晶格梯度减压，剪切力降低58%动态气囊坐骨结节处每15分钟自动充放循环器械相关损伤发生率由11.2%降至3.4%让深部损伤提前显形三种影像技术让深层损伤在皮肤破溃前显形。红外成像表面未破溃即预警红外成像如气象雷达，表面未破溃即提示深层损伤区域。近红外光谱氧合监测近红外光谱760纳米波长测局部氧合指数预警隐性缺血高频超声深部潜行探测高频超声15MHz显示皮下低回声带1厘米以上提示深部潜行辅助不可分期损伤清创决策AI识别与微环境三联管理AI床旁识别与微环境量化三联，构建智能压疮预防体系。AI床旁识别手机拍照上传，自动分析严重程度并分级提示自动分析严重程度并分级提示替代肉眼经验判断临床价值标准化评估，减少主观差异微环境量化三联①

微环境指标·目标区间相对湿度

40%至60%，皮温

32–34℃，创面pH4.5–5.5②

相变微胶囊泡沫敷料微球吸热/放热维持恒温；pH指示油墨黄变蓝提示碱性渗液③

固态水凝胶肛门塞吸收稀便约

300毫升，24小时更换，皮肤浸渍率下降

62%，替代传统肛袋湿度/皮温/pH恒温控湿稀便管理03创面处理与营养支持先控病因，再修创面TIME原则与病因优先2025版强调先解除压力，再谈敷料——创面越换越糟，往往不是敷料不对，而是压力未解除。病因优先：创面难以愈合，先追问压力是否真正解除，而非急于更换敷料。TIME四步T清创仅处理坏死组织或生物膜，优先保守锐性清创，用剪刀剪去坏死组织，避免过度清创损伤健康肉芽。I抗感染仅全身感染症状合并培养阳性时用抗生素；局部感染优先含银敷料或低浓度聚维酮碘敷料。M湿润保持创面湿润环境，为组织修复提供适宜条件。E上皮化促进创缘上皮化，加速创面闭合。三步法病因控制→创面床准备→组织修复三步法：病因控制→创面床准备→组织修复，先解决源头问题再处理创面。1期2期创面这样处理1期：减压优先紧急减压+皮肤保护2期：按水疱大小分流按直径与破溃处理011期：减压优先→透明薄膜、薄型水胶体或皮肤保护剂均可022期：直径<2厘米→自行吸收，透明薄膜保护032期：直径≥2厘米→消毒后最低位穿刺抽吸，薄膜覆盖，3–7天更换04已破溃露红面→按浅层溃疡处理05浅层溃疡：渗液少→薄型水胶体，2–3天更换06浅层溃疡：渗液中/多→厚型水胶体或泡沫敷料，3–5天更换减压是第一步，敷料只是保护层禁止大力按摩动态观察颜色变化3期4期清创与修复“清创方式看性状——坏死组织质地决定清创第一步选择。”“清创不是一刀切，看性状、分类型、控感染”清创方式看性状坏死组织松软外科清创致密且混合先自溶性清创，待松软后再配合外科清创黑色焦痂覆盖按焦痂伤口处理分型处置4项湿性坏死水凝胶干性坏死外科清创有潜行敷料填充+分泌物培养培养阳性者局部用稀释聚维酮碘清创，避免全身抗生素滥用骨外露多学科协作4项4期骨外露立即请医生制定清创加修复方案必要时皮瓣移植清创后银离子敷料控制感染加强营养支持并监测白蛋白不可分期与深部组织损伤处置清创决策足跟稳定焦痂干燥无渗液保护，禁止清除湿性腐肉进行清创处理难以判断用超声或磁共振探查焦痂下范围，排除骨髓炎清创后按3期或4期处理深部损伤紧急处置立即悬空减压改用悬浮床或软垫72小时内冷敷减轻水肿禁止按摩或穿刺皮肤完整者用泡沫敷料保护已破损者按对应分期处理每日监测皮肤变化器械相关损伤鼻氧管、导管固定处垫泡沫，每4小时更换部位义齿压迫者调整适配性并涂口腔黏膜保护剂调整器械并保护皮肤敷料按分期分层选择分层逻辑Ⅰ期减压保护，泡沫敷料Ⅱ期吸收渗液、促上皮化，水胶体敷料Ⅲ/Ⅳ期渗液量大，藻酸盐敷料关键限制生长因子仅用于肉芽停滞超一周或糖尿病患者不推荐所有创面常规使用感染处理先刮除生物膜再用银离子或低浓度聚维酮碘敷料深创面渗液多者用藻酸盐保持湿润深或有窦道考虑负压治疗肉芽填满后大面积创面可用皮肤移植物负压治疗与前沿技术01局限→传统负压仅用于深大创面，Ⅱ期以上、窦道或渗液量大者常被排除022025扩展·负压创面治疗→促进肉芽生长、缩短愈合时间，适应症扩至Ⅱ期及以上损伤032025扩展·微氧泡沫→糖尿病足合并压力性损伤者，创面内注入含全氟化碳微球泡沫使用前提：先评估创面血运与感染状态；使用中密切观察渗液、气味与周围皮肤，异常及时调整。问题

→

对策：负压与微氧技术正是加速环节氧气持续释放

72小时局部氧分压提高约

18毫米汞柱，促进血管新生营养是修复的地基营养支持治疗分层方案：基础标准、强化指征、2025新增三联方案、启动干预阈值与个体化调整基础标准蛋白质1.5-2g/kg/日热量30-35kcal/kg/日补充

精氨酸、维生素C、锌强化指征白蛋白

＜30g/L静脉白蛋白10g/次，每周2-3次增加

饮食蛋白质2025新增三联方案精氨酸羟基甲基丁酸乳铁蛋白促进组织修复与免疫调节启动干预阈值营养风险筛查评分≥5分或微型营养评定简表偏低个体化调整糖尿病患者：低糖高蛋白饮食，搭配促微循环营养制剂肾病患者：控制蛋白质种类，选择优质蛋白，避免加重肾脏负担04临床案例与质控闭环每一次复盘，都是下一次预防案例一

创面为何越换越糟反面案例：骶尾部压力性损伤患者，每日碘伏消毒+纱布覆盖，换药未间断，创面却从Ⅱ期进展到Ⅲ期。护理行动要点：换药勤≠护得好，先控病因、再修创面。换药勤不等于护得好，先控病因、再修创面。——复盘：翻身不及时才是创面恶化的根源反面案例每日碘伏消毒+纱布覆盖，换药未间断，创面却从Ⅱ期进展到Ⅲ期。问题不在敷料，而在翻身不及时这一根本病因未解除。调整方案制定个体化翻身计划解除局部压力清创+泡沫敷料保护创面逐步好转案例二

脊髓损伤患者翻身管理发病率高：脊髓损伤患者压疮发生率

55%，约为普通住院患者十倍；感觉障碍致痛觉缺失，风险更高。皮肤与营养：大小便后用含pH平衡成分湿巾清洁，涂氧化锌软膏隔离刺激，防浸渍加重损伤；同步关注营养状况。三项护理要点3项

翻身时间表必要时每1小时翻身一次，闹钟提醒保证落实

减压坐垫充气垫每30分钟放气一次，避免坐骨结节持续受压

被动运动活动下肢，改善局部血液循环皮肤与营养

皮肤清洁大小便后用含pH平衡成分湿巾清洁

隔离防护涂氧化锌软膏隔离刺激，防浸渍加重损伤

营养支持同步关注营养状况案例三

糖尿病足合并损伤护理焦痂不是废物，是身体的天然屏障。焦痂是屏障，别急着揭。识别关键1项足跟干燥、稳定、无红肿渗液的焦痂指南明确暂不清除，作为天然屏障保留。清创指征焦痂潮湿、松软或出现感染迹象须优先清创以明确分期。治疗组合2项微氧泡沫改善局部缺氧生长因子仅用于肉芽生长停滞或糖尿病患者全身管理控制血糖，低糖高蛋白饮食搭配促微循环营养