石嘴山市平罗县宁夏三丰化工有限公司“5.23”一般其他爆炸事故调查报告

石嘴山市平罗县宁夏三丰化工有限公司“5.23”一般其他爆炸事故调查报告石嘴山市平罗县宁夏三丰化工有限公司“5·23”一般其他爆炸事故调查报告2024年5月23日14时38分许，位于石嘴山市平罗县工业园区精细化工产业园的宁夏三丰化工有限公司发生一起其他爆炸事故，造成2人死亡，1人重伤，直接经济损失约486万元。事故发生后，自治区党委、政府高度重视，主要领导分别作出批示，要求全力救治伤员，做好善后处置，迅速查明事故原因，依法严肃追究责任，深刻吸取事故教训，全面开展化工行业安全生产隐患排查整治。石嘴山市委、市政府和平罗县委、县政府负责同志第一时间赶赴现场组织救援处置。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2024年5月25日，石嘴山市人民政府批准成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市工业和信息化局、市生态环境局、平罗县人民政府有关负责同志及相关专家组成的石嘴山市平罗县宁夏三丰化工有限公司“5·23”一般其他爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。一、事故基本情况（一）事故单位基本情况宁夏三丰化工有限公司（以下简称三丰公司）成立于2011年6月，统一社会信用代码9164022173485547XX，注册地址位于平罗县工业园区精细化工产业园，法定代表人张某某，注册资本5200万元，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），现有从业人员68人。公司主要产品为邻甲苯胺（产能1.2万吨/年）、对甲苯胺（产能0.8万吨/年）等精细化工中间体，副产品为硫酸铵。公司主要生产装置包括硝化反应单元、加氢还原单元、精馏分离单元、尾气吸收单元及配套罐区、公用工程等。其中加氢还原单元采用催化加氢工艺，使用氢气作为还原剂，氢气来源为园区管道供应和外购氢瓶补充。事发区域为加氢还原车间三楼氢气缓冲罐及附属管道区域。（二）事故相关设备情况事发设备为该车间3号加氢反应釜配套的氢气缓冲罐（设备位号V-305，容积2.5m³，设计压力1.6MPa，操作压力0.8—1.0MPa，设计温度80℃，材质Q345R），2018年3月投入使用，最近一次定期检验日期为2023年6月，检验结论为符合要求。与该缓冲罐连接的氢气进料管道规格为DN50，材质20号钢，管道上设有手动截止阀、气动调节阀、压力表及安全阀等附件。安全阀整定压力1.15MPa，最近一次校验日期为2024年3月。（三）事发前生产状况2024年5月20日起，三丰公司对3号加氢反应釜系统进行计划性停车检修，检修内容包括催化剂更换、管道壁厚检测、阀门维护保养及部分仪表调试。5月23日上午，检修工作基本完成，车间开始进行开车前的气密性试验和氮气置换准备工作。当日14时起，加氢车间副主任马某某带领操作工王某某、李某某在三楼平台进行氢气缓冲罐及管道系统的气密性试验和置换作业。14时20分许，马某某离开三楼平台前往二楼确认阀门状态，王某某、李某某继续在三楼作业。二、事故经过及应急处置情况（一）事故经过2024年5月23日14时35分许，王某某打开氢气缓冲罐顶部放空阀及底部的氮气置换阀，用氮气对缓冲罐及附属管道进行置换。14时36分，王某某在未确认缓冲罐内氧含量是否达到置换合格标准（≤0.5%）的情况下，关闭氮气置换阀和放空阀，随后示意李某某打开缓冲罐气相进口管道上的手动截止阀，试图引入氢气进行冲压操作。14时38分，李某某在转动该手动截止阀手轮过程中，缓冲罐区域的氢气与空气混合气体因管道内产生的摩擦静电或阀门启闭产生的机械火花被引燃，随即发生爆炸。爆炸产生的冲击波将三楼平台局部炸毁，王某某被抛出平台坠落至二楼地面，李某某被爆炸碎片击中并受冲击波作用倒在三楼平台北侧。爆炸同时引发局部火灾，过火面积约18平方米。正在二楼确认阀门状态的马某某听到爆炸声后迅速跑上三楼查看，发现王某某、李某某均已受伤倒地，立即通过对讲机向中控室报告。中控室值班人员随即拨打120、119报警，并启动公司应急预案。（二）应急处置情况事故发生后，三丰公司立即启动应急预案，组织人员使用干粉灭火器和车间内消防设施对现场明火进行扑救。14时48分，公司兼职消防队将明火扑灭。14时52分，平罗县消防救援大队到达现场，对事故区域进行冷却保护和隐患排查，确认无复燃风险。14时50分，120急救车辆到达现场，将王某某、李某某送往平罗县人民医院抢救。15时30分许，王某某因重度颅脑损伤合并多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。17时10分许，李某某因全身大面积烧伤合并重度冲击伤，经抢救无效死亡。马某某在前期参与处置过程中吸入少量有毒烟气，被一并送医检查，诊断结果为轻度呼吸道灼伤，经治疗后于6月3日出院，后经司法鉴定机构鉴定为重伤。石嘴山市和平罗县两级政府接到事故报告后，立即启动应急响应，组织应急、公安、消防、卫健、生态环境等部门赶赴现场开展应急处置和事故调查前期工作。生态环境部门对事发区域下风向及周边敏感点开展应急监测，未检出氢气、苯系物等特征污染物浓度异常。5月24日，现场救援和清理工作基本结束，转入事故调查阶段。（三）善后处理情况事故发生后，平罗县人民政府成立专门善后工作组，指导三丰公司做好遇难者家属接待、抚恤补偿等工作。截至6月5日，两名遇难者善后事宜全部处理完毕，伤者马某某已完成治疗出院。未发生群体性事件和不良社会影响。三、事故现场勘查及技术分析（一）现场勘查情况事故调查组组织专家对事故现场进行了详细勘查。事发区域位于三丰公司加氢还原车间三楼平台东北角，该平台为钢结构框架+花纹钢板铺装，约距地面9.6m。氢气缓冲罐（V-305）罐体基本完好，但顶部法兰连接处有明显的变形和熏黑痕迹。缓冲罐气相出口管段沿焊缝处撕开约35cm的裂口，管道断口呈典型的爆炸脆性断裂特征。三楼平台对应位置的花纹钢板向上翻卷变形，部分钢板脱落坠至二楼。三楼平台南侧一段DN50管道（长约1.8m）断裂飞出，落至车间东侧地面距车间外墙约11m处，断裂面有明显的颈缩和拉伸变形特征。事故现场未发现明显的持续火源，电气设备均按防爆要求安装，现场电气线路未发现短路或过载痕迹。查看事故时段中控室DCS系统记录，显示事发前约2分钟内，缓冲罐压力从0.02MPa快速上升至约0.3MPa，随后压力数值瞬间归零，系统记录到多个报警信号。调取车间视频监控显示，14时36分至14时38分期间，王某某、李某某在缓冲罐区域有明显的阀门启闭作业动作，14时38分画面出现强烈闪光和烟雾，视频中断。（二）技术鉴定情况事故调查组委托具有资质的检测机构对缓冲罐内残留气体、管道断口及现场残留物进行了检测分析。缓冲罐内及附近管道中提取的气样分析结果显示，爆炸前缓冲罐及管道系统内氢气体积浓度约为38%—42%，空气体积浓度约为58%—62%，处于氢气在空气中的爆炸极限范围内（4.0%—75.6%）。管道断口宏观和微观检验显示，断口呈现解理断裂和准解理断裂特征，未发现明显的疲劳裂纹。现场提取的阀门手轮及阀杆表面存在轻微的机械磨损痕迹，与旋转启闭操作的特征一致。（三）爆炸原因技术分析根据现场勘查、DCS数据分析和气体检测结果，专家组形成以下技术分析意见：1.事发前进行的氮气置换作业未达到合格标准即被终止。检测数据显示缓冲罐及管道系统内仍残留有大量的空气（氧含量远高于安全置换标准），此后引入的氢气与残留空气在封闭空间内混合，形成了处于爆炸极限范围内的可燃混合气体。2.事故发生的点火源最可能为阀门启闭过程中金属部件接触摩擦产生的机械火花，或氢气高速流动与管道内壁摩擦产生的静电放电。现场勘查已排除电气设备火花、明火火源和外部火源的可能性。3.氢气的点火能量极低（仅为0.019mJ），即使较弱的静电放电或金属摩擦火花也足以引燃处于爆炸极限范围内的氢气—空气混合气体，且氢气燃烧传播速度极快，在封闭管道和设备内极易发展为爆燃甚至爆轰。4.爆炸破坏集中在缓冲罐气相管道连接部位及三楼平台区域，与氢气在该区域内被点燃形成的受限空间爆炸特征相吻合。四、事故原因分析（一）直接原因三丰公司加氢车间操作人员在进行3号加氢反应釜氢气缓冲罐开车置换作业时，在氮气置换未达到合格标准的条件下，违规关闭置换氮气并提前引入氢气。氢气与残留在缓冲罐及管道系统内的空气混合形成爆炸性混合气体，在操作人员开启管道阀门过程中，因阀门启闭产生的机械摩擦火花（或氢气流速过快产生的静电放电）引燃混合气体，导致爆炸事故发生。（二）间接原因1.企业安全生产主体责任落实不到位三丰公司未严格执行特殊作业安全管理制度。加氢系统开车置换作业属于高风险操作，企业虽有置换作业操作规程，但在实际执行中流于形式。操作人员未按规程对置换结果进行取样分析确认，未执行“置换—检测—确认—再操作”的闭环管理程序。当班负责人马某某未全程在场监督，关键确认环节存在管理缺位。2.岗位安全操作规程不完善且执行不力公司制定的《加氢岗位安全操作规程》中，对氢气系统置换合格判定和确认程序的规定不够明确，缺少使用便携式可燃气体（氧含量）检测仪进行现场验证的强制性要求。规程中未明确规定在置换未完成前禁止操作氢气进口阀门的联锁要求。操作人员凭经验判断置换进度，未使用检测仪器进行量化验证，导致置换效果误判。3.安全教育培训不到位三丰公司对岗位操作人员的安全培训效果评估流于形式，操作人员对氢气爆炸危险性认识不足，对置换作业中氧含量控制标准、检测方法及操作顺序等关键安全知识掌握不牢。公司年度安全培训计划虽包含涉氢作业安全内容，但培训考核方式简单，未能有效检验员工的实际操作能力和应急处置水平。4.安全管理机构履职不到位三丰公司虽设置了安全环保部，配备了3名专职安全管理人员，但在事发当日的高风险开车操作中，安全管理人员未到场进行监督确认。公司分管生产、安全的副总经理对开车准备工作检查不细，未发现置换作业中存在的违规行为。安全管理制度的执行监督和日常检查存在走过场现象。5.平罗县工业园区管委会及县级监管部门安全监管存在薄弱环节平罗县工业园区管委会安全生产监督管理力量不足，对园区内化工企业的高风险作业活动缺乏有效的日常监管手段，未能及时发现和纠正三丰公司在安全管理中存在的问题。平罗县应急管理局虽将三丰公司纳入年度执法检查计划并开展了检查，但在督促企业落实高风险作业安全管控措施方面跟踪问效不够，执法检查的精准性和时效性有待提升。五、事故性质认定经调查认定，石嘴山市平罗县宁夏三丰化工有限公司“5·23”一般其他爆炸事故是一起因企业违规组织开车置换作业、操作人员违章操作、安全管理缺失导致的生产安全责任事故。六、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员（1人）马某某，男，三丰公司加氢车间副主任，事发当日当班负责人。作为加氢系统开车置换作业的现场直接负责人，未认真履行岗位安全管理职责，在置换作业关键环节擅自离开作业现场，未对置换合格情况进行确认，未制止操作人员违规提前引入氢气的行为，对事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议由司法机关依法追究其刑事责任。（二）建议给予行政处罚和责任追究的人员1.张某某，男，三丰公司法定代表人、总经理，公司安全生产第一责任人。未依法履行主要负责人安全生产职责，组织制定并督促实施安全教育培训不到位，未有效监督检查公司安全管理制度的执行情况，对事故负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由石嘴山市应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。2.赵某某，男，三丰公司副总经理，分管生产、安全工作。对开车准备工作的安全检查不深入，未发现并纠正置换作业存在的安全隐患，对高风险作业现场安全管理不到位，对事故负有主要领导责任。建议由三丰公司依据内部管理制度给予撤职处分，并由石嘴山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定对其处以罚款。3.周某某，男，三丰公司安全环保部部长。对高风险开车作业安全监督不到位，未按要求安排安全管理人员现场监督确认，日常安全检查流于形式，对事故负有管理责任。建议由三丰公司依据内部管理制度给予降级处分，并由石嘴山市应急管理局依据相关规定暂停其安全生产管理人员资格证6个月。4.王某某、李某某，三丰公司加氢车间操作工，因在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。（三）对事故责任单位的处理建议宁夏三丰化工有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在严重漏洞，对事故负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由石嘴山市应急管理局对其处以120万元罚款，并建议由平罗县工业园区管委会责令其停业整顿，经验收合格后方可恢复生产。（四）对有关公职人员的处理建议对于在事故调查中发现的平罗县工业园区管委会、平罗县应急管理局有关公职人员在安全监管中履职不到位的问题，建议移送纪检监察机关依规依纪依法处理。七、事故防范和整改措施（一）深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任三丰公司要深刻反思此次事故暴露出的安全意识淡薄、制度执行不严、现场管理混乱等突出问题，全面开展安全生产大排查大整治。要重新梳理和完善加氢岗位安全操作规程，对涉氢作业的置换、检测、确认、开车等关键环节制定详细的标准化作业流程，实行“双人确认”制度。要严格特殊作业安全管理，在开车、停车、置换、检维修等高风险作业期间，必须安排专职安全管理人员现场全过程监督。（二）强化安全教育培训的实效性三丰公司要针对涉氢岗位操作人员开展专项安全培训，重点培训氢气爆炸危险性、置换作业标准、检测仪器使用、应急处置措施等内容。培训后必须进行理论和实际操作双重考核，考核不合格者不得上岗。公司主要负责人和各级管理人员要带头学习安全生产法律法规和专业技术知识，切实提升安全领导力。（三）提升自动化控制和本质安全水平三丰公司要参照《化工过程安全管理导则》（AQ/T3034）和《氢气使用安全技术规程》等标准规范要求，对加氢系统进行安全技术改造，增设置