狼疮性肾炎的病理生理与分类

医学病理学狼疮性肾炎的病理生理与分类免疫复合物·补体激活·ISN/RPS分型2026年课程导览01免疫攻击的起点认识狼疮性肾炎与发病背景02免疫复合物如何伤肾拆解病理生理核心机制03六型病理图谱逐型掌握ISN/RPS分类04分型更新与临床意义从2018修订到病理评估免疫攻击的起点肾脏是狼疮最常攻击的靶器官之一01肾脏是狼疮最常击中的靶器官“狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最常见且最严重的肾脏并发症。”—肾脏是狼疮最常击中的靶器官狼疮性肾炎的关键数据接近100%肾活检病理受累比例狼疮常累及肾脏组织学改变45%～85%有明确肾损害临床表现临床可见的肾脏受累征象10%～30%进展为终末期肾病需肾脏替代治疗即使尿液与肾功能检查看似正常，肾脏内部的免疫损伤往往已经开始。肾脏既是狼疮免疫攻击的重要靶点，其受损程度又直接影响疾病预后。免疫紊乱从自身抗体开始自身抗体是后续肾脏攻击的弹药。根源：免疫耐受丧失遗传易感性：HLA-DR2/DR3环境诱因：紫外线、病毒感染、激素波动免疫系统将自身核抗原误认为外来异物核心产物：自身抗体代表抗体：抗核抗体、抗dsDNA抗体作用：既是SLE血清学标志，也是后续肾脏攻击的弹药损伤机制抗体与核抗原结合形成免疫复合物›免疫复合物形成随血流或原位生成›肾小球损伤免疫复合物损伤肾小球关键物质血清学标志与作用自身抗体（抗核抗体、抗dsDNA抗体）是SLE血清学标志，也是后续肾脏攻击的弹药。抗核抗体抗dsDNA免疫复合物损伤链条抗体与核抗原结合→免疫复合物→肾小球损伤免疫复合物是损伤肾小球的关键物质。免疫复合物如何伤肾免疫复合物是肾脏损伤的核心推手02免疫复合物沿三条路径沉积››1路径01循环免疫复合物沉积血液中形成抗dsDNA抗体在血液中与核抗原结合，随血流沉积于肾小球2路径02原位免疫复合物形成核小体种植抗dsDNA抗体介导带正电荷核小体，经电荷吸引“种植”于基底膜，抗体局部结合3路径03原位交叉反应基底膜内结合循环自身抗体与肾小球内在抗原发生交叉反应补体激活点燃炎症级联补体激活经典途径沉积的免疫复合物本身不直接破坏组织经经典途径活化补体满堂亮fullhouse免疫荧光下

IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q

全部阳性是狼疮性肾炎区别于其他肾小球疾病的标志免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积原位复合物形成补体与自身抗体致病通路招募炎性细胞激活凝血因子、释放炎症介质局部补体激活损伤肾小球T细胞介导免疫反应自身抗体直接作用T细胞介导的免疫反应最终损伤肾小球中性粒细胞与细胞因子推波助澜中性粒细胞活化或濒死时释放由染色质、组蛋白和免疫刺激蛋白组成的NET，核成分持续供给自身抗体抗原来源，推动狼疮免疫损伤的恶性循环。SLE患者NET降解减少，狼疮性肾炎尤为明显NET释放中性粒细胞胞外诱捕网中性粒细胞活化或濒死时释放由染色质、组蛋白和免疫刺激蛋白组成的中性粒细胞胞外诱捕网（NET），核成分持续供给自身抗体抗原来源；SLE患者NET降解减少，狼疮性肾炎尤为明显。细胞因子网络2项IFN-α经Toll样受体信号失调大量产生，血清水平与狼疮活动平行IL-17、IL-23通过前馈炎症环路，促进趋化因子与基质金属蛋白酶释放，维持肾脏慢性炎症六型病理图谱分型是判断病情与预后的病理坐标03I型与II型：病变轻，易被忽视IgA肾病病理分型：I型（轻微系膜性）与II型（系膜增生性）的光镜与电镜鉴别光镜正常≠无病变，诊断必须结合电镜与免疫荧光。I型（轻微系膜性）Q光镜形态肾小球形态基本正常，仅免疫荧光或电镜下见系膜区免疫复合物沉积，无明显肾损伤症状，预后较好。II型（系膜增生性）Q病理表现系膜细胞与基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积；电镜可见少量孤立致密物，临床可出现轻度蛋白尿或血尿。III型局灶性：亚型区分活动与慢性核心标准：受累肾小球

不足50%，节段或球性病变，毛细血管内外细胞增生，常伴节段性内皮下免疫沉积物。三个亚型III型III(A)

活动性病变·局灶增殖性III(A/C)

活动与慢性并存·局灶增殖硬化性III(C)

慢性非活动性·局灶硬化性亚型划分区分活动炎症与硬化瘢痕，直接指导治疗反应与可逆程度判断IV型弥漫性：最常见也最凶险IV型弥漫性狼疮性肾炎概述IV型弥漫性狼疮性肾炎是六型中最常见且最严重的类型，是狼疮性肾炎分型体系中的关键分型。判定标准病理50%以上肾小球受累，毛细血管内外节段或球性细胞增生，伴弥漫性内皮下免疫复合物沉积。临床表现/临床意义临床临床表现：大量蛋白尿、肾病综合征，可进展为快速进展性肾炎与肾功能不全，部分病例见新月体形成。临床意义：炎症范围广、进展快，需更强免疫抑制干预，是临床重点研究与关注的核心分型。V型膜性与合并病变上皮侧免疫复合物沉积球性或节段上皮下沉积物伴或不伴系膜病变光镜/免疫荧光/电镜可见临床大量蛋白尿肾病综合征肾病综合征大量蛋白尿可合并V+III

或

V+IV合并增生型→炎症更强，治疗强度上调炎症更强治疗强度上调关键提醒膜性报告须确认有无叠加增殖性病变叠加增殖性病变VI型终末硬化与类型转换阶段一·病理特征VI型终末硬化性狼疮性肾炎肾小球球性硬化90%以上残余肾小球活动性病变几乎无不可逆终末阶段多需肾脏替代治疗阶段二·动态演变病理类型可转换增生型硬化型轻重病变进展或治疗后，增生型可转为硬化型，也可由轻变重阶段三·临床评估单次肾活检仅反映时间断面需动态评估，必要时重复活检重新确认分型时间断面动态复查分型更新与临床意义读懂病理，才能精准判断病情走向042018修订与新增病理类型现行分型已不再完全依照2003版。《中国狼疮肾炎诊治和管理指南（2025版）》以1C级推荐

明确：病理类型应采用2018年修订的ISN/RPS分型标准。主要调整I型删除“不伴肾损伤的临床症状”限定II型删除“免疫荧光”相关表述新增病理类型狼疮足细胞病血栓性微血管病（TMA）关注特殊病变肾小球新月体足细胞肾小管间质与肾血管病变覆盖非典型损伤活动性与慢性化指标并重阅读狼疮肾病理报告，除分型外还需评估两组指标活动性指标（可逆的急性炎症）3项肾小球细胞增殖、纤维素样坏死与核溶解细胞性新月体、白金耳现象与玻璃样血栓肾小球中性粒细胞浸润、肾间质单核细胞浸润可逆急性炎症慢性化指标（不可逆的纤维化改变）2项肾小球硬化、纤维性新月体肾小管萎缩与肾间质纤维化不可逆纤维化分型是连接病理与临床的桥梁分型的价值在于把镜下改变转化为治疗与预后判断的依据。轻型（I、II型）系膜轻微病变治疗重点在于控制SLE活动为主，镜下改变较轻，预后相对较好。增生型（III、IV型）活动性