中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南解读课件

中国成人惊厥性癫痫持续状态诊治指南解读中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组·2025版2026年课程导览01定义与分期建立核心概念与时间框架02病因与诊断溯源病因并掌握评估路径03分层治疗逐级展开一线至三线方案04全程管理终止标准与特殊人群01定义与分期时间就是脑细胞五分钟定义划定急救起点CSE操作定义单次惊厥发作持续

≥5分钟，或2次及以上发作且发作间期意识未完全恢复因定义的本质机制癫痫发作的自我终止机制已失效病理异常持续发作机制被激活转归若不干预难以自行停止为何前移至5分钟超过5分钟的惊厥即可造成神经元损伤发作越久越难被药物终止传统30分钟定义延误临床决策，新版定义将起点大幅前移临床提示急诊见持续抽搐患者，不应观望等待，应立即启动评估与干预双时间节点指导干预节奏临床指导价值：T1回答“何时开始用药”，T2警示“何时必须控制住”——时间就是脑细胞T1/T2：将病理机制与临床干预直接关联国际抗癫痫联盟提出T1（初始干预时间）自我终止机制失效强直-阵挛性发作定为5分钟即超时超时应立即启动一线治疗T2（神经损伤时间）超时不可逆损伤神经元死亡强直-阵挛性发作定为30分钟即超时必须控制住于此时间节点四期分期锚定救治阶梯将时间节点与治疗反应结合的四期分期，为分层治疗铺垫结构分期时间节点关键特征早期/临界期持续或反复>5分钟发作间期意识未完全恢复已明确CSE发作>30分钟可能出现不可逆损伤难治性（RSE）一线+二线治疗治疗>1小时足量用药仍无法终止超级难治性（SRSE）麻醉治疗治疗>24小时减量/停药过程中复发四期划分的价值：每一期都有明确的启动标准与治疗目标，干预时机与病理进程一一对应，避免处理滞后或盲目升级。02病因与诊断精准溯源，快速识别病因谱系揭示高危图景从流行病学与病因构成理解CSE的临床画像与高危人群流行病学EPIDEMIOLOGY10~20/10万年发病率年龄呈双峰分布，儿童与老年人高发；80岁以上人群达

25.9/10万。男性发病率更高，女性复发风险更高。预后PROGNOSIS≈20%总病死率进展为难治性/超级难治性CSE后，病死率升至17%~67%急性病因CORE脑血管病变中枢神经系统感染自身免疫性脑炎代谢紊乱中毒抗癫痫药停药或剂量不足持续进展性疾病PROGRESSIVE脑肿瘤遗传代谢病神经变性病远期后遗症SEQUELAE既往中枢神经系统损伤既往损伤史构成远期易感基础临床启示CLINICALPEARL紧急处理的同时，须同步排查可逆病因。多维诊断锁定病情与病因基于诊断四维框架与核心表现，突出脑电图关键地位与病因溯源诊断四维临床表现临床表现实验室检查神经影像学脑电图监测核心表现意识丧失意识丧失伴肢体节律性抽动（2~3次/秒）可伴发绀、瞳孔散大唾液增多、尿便失禁实验室必查9项快速血糖·血常规·电解质肝肾功能·血气分析·乳酸肌酸激酶抗癫痫药血药浓度心电图脑电图地位全程监测诊断尤为关键新发CSE均应尽快完成难治性/超级难治性建议全程监测鉴别诊断排除干扰假性癫痫发作低血糖/高血糖昏迷电解质紊乱·急性中毒ABCDE框架撑起首五分钟以ABCDE原则组织初始评估与生命支持，掌握急救现场操作顺序核心顺序气道与呼吸优先→循环与神经评估紧随→快速纠正低血糖→尽早建立静脉通路，为后续用药扫清障碍。第一步A气道保持气道通畅清除分泌物，必要时气管插管。第二步B呼吸评估氧合与通气血氧饱和度

<90%

或呼吸抑制→立即机械通气。第三步C循环建立循环支持建立

2条静脉通路（肘前静脉优先），维持平均动脉压≥65mmHg。第四步D神经评估神经功能格拉斯哥昏迷评分，记录抽搐部位、频率与意识状态。第五步E暴露全面暴露检查检查皮肤瘀斑与注射痕迹，识别弥散性血管内凝血或药物滥用线索。03分层治疗早、足、快，分层施治一线治疗抢抓黄金时机用药窗口发作

0~20分钟，核心为速效苯二氮䓬类给药方案有静脉通路地西泮静推

10~20mg（2~5mg/min），5~10分钟未控制可重复；Ⅰ级推荐、A级证据无静脉通路咪达唑仑肌注

10mg，优于等待建立通路；Ⅰ级推荐、A级证据备选方案氯硝西泮缓慢静注

1~4mg（≤0.25~0.50mg/min），Ⅱ级推荐、B级证据院外急救地西泮鼻喷雾剂，首次1~2支，24小时内≤2次临床实践要点本土化要点劳拉西泮注射剂国内未上市，指南立足本土推荐地西泮为院内一线用药足量给药早期用量不足是发作难以控制的常见原因二线治疗梯次稳妥升级新增首选：苯巴比妥Ⅰ级推荐/A级证据静脉注射15~20mg/kg（50~100mg/min）证据基础基于最新多中心RCT安全性优选方案丙戊酸钠15~45mg/kg

负荷后维持·Ⅱ级/A级拉考沙胺200~400mg（推注≥15分钟）·Ⅱ级/A级左乙拉西坦1000~3000mg·Ⅱ级/B级布立西坦50~200mg·Ⅱ级/C级选药逻辑苯巴比妥证据最充分丙戊酸钠、拉考沙胺安全性更优左乙拉西坦、布立西坦兼顾疗效与耐受性临床个体化选择三线治疗转入重症战场一、二线失败后即刻启动麻醉药物，转入ICU，此时属难治性CSE（＞60分钟）。Ⅰ级推荐/C级证据首选方案丙泊酚负荷

1~2mg/kg，维持

1~10mg/kg/h

警惕输注综合征咪达唑仑负荷

0.2mg/kg，维持

0.05~0.40mg/kg/h备选方案备选与增效戊巴比妥（Ⅱ级）：抗惊厥强，低血压风险显著氯胺酮（Ⅳ级）：负荷

1~3mg/kg

后维持，安全性较高脑电控制目标痫性放电终止或爆发-抑制，不追求电静息；抑制期不宜超过

20秒，避免过度镇静超难治CSE可探索免疫调节、低温、生酮饮食、外科手术，需权衡利弊04全程管理终止发作只是起点终止标准框定治疗终点CSE终止须三条同时满足：临床发作停止、脑电图痫样放电消失、意识恢复不可仅凭抽搐停止判定部分患者转为非惊厥性持续状态，脑电图仍有周期性放电，提示持续电活动与神经元损伤风险，不应轻易减停药物。难治性CSE终止后持续脑电监测至痫样放电停止

24~48小时静脉用药至少维持相当时间再依据替换药物血药浓度逐步下调麻醉药核心用意防止「减药即复发、加药即电静息」的被动局面形成「临床+电生理+意识」三维判断的终末期评估习惯序贯治疗衔接长期管理发作终止只是阶段性胜利，序贯治疗

同样关键序贯方案静脉控制后立即肌注苯巴比妥

100mg，q8h，维持约

1周

后停用尽早启动口服抗癫痫发作药物›口服启动时机静脉控制发作后

24小时内

启动优先选用既往有效且耐受良好的药物；无规律用药史者重新评估病因与药物敏感性›药物选择推荐起效快、相互作用少、安全性高的新型药物：布立西坦、左乙拉西坦、奥卡西平、拉考沙胺、丙戊酸钠›转换要点口服替换需达稳态血药浓度，一般需

5~7个半衰期期间静脉药物逐步减量，至少持续

24小时，防血药浓度断档复发并发症与特殊人群管理并发症高发难治性阶段全身性并发症突出，多中心数据显示：57.7%并发肺部感染，为最常见并发症14.4%需机械通气支持常见横纹肌溶解、呼吸衰竭亦常见钟监测频率每15分钟格拉斯哥评分每2小时血气与电解质每日肌酸激酶、肝肾功能体温控制36~37.5℃禁用药红线禁忌丙戊酸钠

禁与

碳青霉烯类抗生素

联用血药浓度降至无效