血管外科护理操作标准指引

CARESTANDARD血管外科护理操作标准指引规范·流程·防控·质控2026年内容导览01标准筑基基本原则与专科评估规范02流程贯通围手术期三阶段护理操作03风险防控深静脉血栓预防与急救04质控提升质量控制与培训考核CHAPTER标准筑基标准是护理安全的基石从原则到评估，筑牢操作规范根基01五项基本原则是操作底线本规范适用于各级医疗机构从事血管外科临床护理工作的护理人员，指导日常护理操作实践。患者至上一切操作以患者安全与利益为首要考量无菌技术严格遵守无菌操作规程，预防医源性感染准确执行严格三查七对，准确执行医嘱及各项操作知情同意操作前向患者及家属充分解释，尊重其知情权与选择权人文关怀操作过程中注重沟通，提供舒适与心理支持入院护理从核对到评估以入院流程为线索，说明信息核对与病史采集的专科关注点。接入院接待与初步护理热情接待核对信息，协助至病床，介绍病房环境、规章制度与主管医护初步评估测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，评估神志与精神状态护生活护理生活护理根据病情指导或协助饮食、排泄主主诉与现病史间歇性跛行静息痛肢体麻木肿胀皮肤颜色改变溃疡或坏疽既既往史重点高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、血栓性疾病史个个人史与家族史关注吸烟、饮酒史，同步采集家族史血管体征与综合评估三维度评估体系：动脉→静脉→综合，建立血管外科专科评估清单动脉系统3项双侧肢体皮肤评估对称部位的温度、颜色、湿度动脉搏动触诊股、腘、足背、胫后动脉，记录正常、减弱或消失营养状况关注肌肉萎缩、毛发脱落、趾甲增厚变形静脉系统2项静脉体征评估肿胀并测周径、浅静脉曲张、色素沉着、湿疹、溃疡触诊检查皮温、压痛、条索状硬物综合评估3项疼痛使用NRS量表评估部位、性质、程度、诱发及缓解因素皮肤完整性检查受压部位及肢体远端，有无破损、压疮、感染灶心理社会评估情绪状态、疾病认知、家庭支持系统及经济状况动脉穿刺置管全流程规范目的：监测动脉血压，采集动脉血标本，为诊断和治疗提供依据注意事项避免在同一部位反复穿刺，保护血管；测压管路系统妥善固定，避免扭曲、受压、脱落。发现穿刺部位异常或远端肢体缺血表现，立即报告医生处理第1步评估病情、凝血功能、穿刺部位血管条件及皮肤情况穿刺前系统评估，明确适应证与风险，保障操作安全。第2步穿刺选择合适穿刺点严格消毒见回血后妥善固定导管，连接测压装置或采血。第3步观察穿刺部位有无渗血、血肿，肢体远端血运、皮温、感觉及运动功能密切观察穿刺局部与远端肢体状态，及早发现异常。第4步维护定期肝素盐水正压封管，拔管后局部压迫止血至不出血为止规范管路维护与拔管处置，预防并发症发生。深静脉导管维护关键节点导管全生命周期管理：从置管固定到并发症观察，每个节点都关乎患者安全规范固定、精准冲封、及时更换——守住导管安全的每一道防线固定与评估2项妥善固定与标识导管妥善固定，贴好标识，注明置管日期、深度、型号与责任人每日评估必要性每日评估导管必要性，尽早拔管冲封管与给药2项无菌冲封管原则严格无菌技术，遵循先冲管后给药、给药后再冲管原则药物输注禁忌禁止经中心静脉导管推注未稀释的高浓度强刺激性药物敷料更换2项更换周期标准透明敷料至少每7天更换一次，纱布敷料至少每48小时更换一次立即更换情形出现污染、松动、潮湿时立即更换7天48小时

并发症观察出血、血肿、气胸、血胸、空气栓塞、导管堵塞、导管相关性感染

穿刺后重点观察股静脉穿刺后观察出血；颈内或锁骨下静脉穿刺后观察胸闷、气促、呼吸困难CHAPTER流程贯通三阶段贯通，全程无缝隙术前准备、术中配合、术后管理一体化02术前评估三个维度术前评估从全身、病变、肢体三个维度展开，全面把握手术风险与护理要点。全身状况2项系统评估评估心、肺、肝、肾功能；动脉硬化患者重点关注不稳定心绞痛、近期心肌梗死、心力衰竭体征用药史重点询问抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷，抗凝药华法林、利伐沙班，明确停药或桥接抗凝方案血管病变2项病变性质了解手术部位、病变性质如动脉瘤、狭窄、闭塞、夹层，及累及范围与侧支循环建立情况影像学资料复习CTA、MRA、DSA，明确病变与周围重要组织器官的解剖关系肢体血运2项肢体检查记录双侧肢体皮温、肤色、动脉搏动位置与强度、毛细血管充盈时间，及静息痛或溃疡心理与社会支持评估患者及家属认知程度与焦虑水平，提供针对性心理疏导和健康教育术前准备与营养支持术前准备涵盖体位、禁食、肠道、营养及特殊检查七大要点，逐项落实是手术安全的第一步。体位与患肢管理静脉曲张：头低足高位，床尾抬高

30°至40°主动脉夹层/腹主动脉瘤：绝对卧床休息下肢动脉硬化闭塞：患肢适当保暖，禁止冷热敷禁食与肠道准备全麻：禁食

8小时、禁饮

4至6小时；局麻：术前禁饮食

4小时腹主动脉瘤切除+人工血管置换术：术前一晚和术晨清洁灌肠，术晨置胃管持续胃肠减压营养评估血浆蛋白

30至35g/L：补充高蛋白饮食血浆蛋白

低于30g/L：输注血浆或人白蛋白纠正后再行手术特殊准备血管造影前做碘过敏试验，备好肾上腺素、地塞米松等急救药品急性心肌梗死6个月内不宜行择期手术，待心肌充分恢复后再评估术中环境与专科器械准备术中准备四要素：环境、器械、耗材、药品，缺一不可环境与专科器械4项环境温度

22至24℃，湿度

40至60%，充气式加温毯防术中低体温血管专用器械Satinsky钳、Bulldog钳、血管镊、持针器、直头与弯头剪刀、剥离子特殊设备DSA血管造影系统、术中超声、血流检测仪、血液回收机、临时起搏器，提前开机预热并检查管路通畅吻合材料人工血管（涤纶、ePTFE）、补片、Prolene缝线及血管闭合器械专科备药9项肝素钠硝酸甘油硝普钠酚妥拉明多巴胺去甲肾上腺素尿激酶罂粟碱造影剂术中配合与生命体征监测术中配合围绕核查、体位、监测、防护四条主线展开安全核查与体位管理01三方核查麻醉开始前、手术划皮前、患者离开手术室前，由三方共同执行02核查内容患者身份、手术部位、术式，确认术前影像就位、特殊耗材型号无误、抗凝方案已执行03体位原则充分暴露手术野，避免神经血管压迫，软垫保护骨突部位生命体征监测与防护循环监测持续心电图、有创动脉血压及中心静脉压呼吸监测呼气末二氧化碳分压、脉搏氧饱和度及血气分析评估通气与氧合体温管理维持体温在36至37℃，避免低体温引发凝血功能障碍或药物代谢延迟辐射防护穿戴铅衣、铅帽、铅围脖，尽量减少射线暴露时间术中突发情况应急处置血管破裂迅速用无菌纱布压迫止血，同时加快输液速度以补充血容量。器械故障导管断裂、球囊破裂等立即更换器械，并密切监测患者生命体征。造影剂过敏患者出现过敏症状时立即停止注射，给予抗过敏药物治疗。出血处理熟悉出血处理流程，及时采取止血措施，减少术中出血与术后血肿形成。神经保护手术过程中注意保护神经，避免误伤，如有损伤应及时处理。术后病情观察与体位管理“术后护理围绕体位、监测、肢体观察、引流管四条主线展开”“引流管警示：保持引流通畅，若引流管半小时内引出新鲜血液超过

300ml，提示大出血危险，需立即处理”体位管理术后平卧4–6小时麻醉未清醒前头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物堵塞气管。下肢静脉曲张术后患肢保持功能位，抬高

30°–40°，膝关节屈曲

30°，利于静脉血液回流、减轻水肿。动脉疾病&置管溶栓动脉疾病患者术后患肢平放；置管溶栓患者患肢制动，必要时应用约束带。病情观察生命体征监测密切监测至平稳，遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧。四肢手术观察重点观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀及患者感觉、活动情况。伤口护理观察切口或穿刺处疼痛及渗血，保持敷料干燥，必要时遵医嘱应用镇痛药物。术后四大并发症防控血栓形成用药合理应用抗凝药物活动鼓励床上肌肉伸缩活动及早期下床活动目标预防下肢深静脉血栓出血监测了解血凝化验指标观察观察皮肤、牙龈、消化道出血及切口渗血处置出血较多时暂停抗凝药物感染创面术前有创面者术后继续换药用药合理应用抗生素操作严格无菌技术操作与手卫生肺栓塞识别出现呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血、血压下降时抢救立即平卧、高浓度吸氧并通知医生抢救CHAPTER风险防控防栓于未然，救急于分秒评估分层、预防三位一体、急救闭环03DVT发病机制与高危人群约50%的DVT患者症状不典型或无症状，需依赖影像学确诊多数患者早期无明显症状，出现明显症状时血栓多已形成，救治风险大幅升高发病机制Virchow三要素血流缓慢血管内皮损伤血液高凝高危人群画像外科大手术、长期卧床、瘫痪、骨折制动、ICU危重患者恶性肿瘤、心衰、慢阻肺、糖尿病、高血脂患者妊娠产后、长期口服避孕药人群既往DVT或肺栓塞病史、静脉曲张、肥胖、高龄超过60岁长时间久坐久站、中心静脉置管、反复静脉穿刺者特定人群血栓风险显著升高骨科大手术与特定疾病人群的血栓发生率远高于普通人群三类高危人群血栓发生率高危人群血栓发生率骨科髋膝关节置换术后40至60%肾病综合征患者25%肿瘤患者20%量化风险分层依据指导预防措施强度选择三大评估工具动态分层住院患者每日动态评估DVT风险重点关注术后、长期卧床、肿瘤或凝血异常等高危人群Caprini含40余项指标，分低、中、高、极高危四级；广泛应用于外科患者，指导预防措施选择Padua针对内科住院患者，评估活动性肿瘤、既往血栓史、急性感染等；总分

≥4分

需药物预防Wells结合症状与风险因素计算概率；≥2分

提示中高风险，需进一步影像学确认辅助检查双侧下肢周径差值

>2cm

有临床意义（髌骨上/下10cm测量）；D-二聚体血液学检查与超声检查用于辅助判断与直接观察血栓情况基础预防三位一体之首防基础预防是深静脉血栓防控的第一道防线体位管理卧床患者抬高患肢20°至30°，高于心脏水平；禁止膝下垫枕、过度屈膝，避免压迫腘静脉；避免下肢长时间下垂早期活动清醒且生命体征平稳后尽早床上活动，无法自主活动者由护士或家属每2小时被动活动双下肢踝泵运动黄金动作：平卧双腿伸展，脚尖朝向自己保持5秒，再下压至极限保持5秒，配合脚踝顺逆时针旋转运动频次每日3组，每组20次饮水与饮食无心衰、肾衰禁忌者每日饮水1500至2000ml稀释血液，低脂高纤维饮食，预防便秘，戒烟输液规范优先上肢静脉输液，减少下肢穿刺，避免反复穿刺同一血管，减少血管内皮损伤衣着约束避免紧身裤、弹力袜过紧束缚，禁止长时间保持同一姿势物理与药物预防规范梯度压力弹力袜晨起下床前穿戴，夜间休息脱下每日检查皮肤有无压红、破溃，选择合适尺码禁用：下肢缺血皮肤溃疡严重动脉硬化间歇充气加压装置每次

30至60分钟，每日

3至4次禁用：伤口皮炎血栓急性期严重心衰给药规范常用低分子肝素、利伐沙班等抗凝药，固定时间给药皮下注射首选腹部脐周区域，避开脐周

5cm，两次注射点间距大于

2cm注射完毕按压

3至5分钟，避免揉搓出血监测全程监测：牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、血尿、黑便、伤口渗血定期复查凝血功能，异常立即告知医生停药处理确诊DVT急性期专项护理急性期护理围绕制动、观察、溶栓三条主线展开制动管理绝对卧床1至2周，抬高患肢20°至30°，促进回流、减轻肿胀疼痛减少翻身、搬动，动作轻柔，避免大幅度活动病情观察每日固定时间测量双侧下肢髌骨上、下10cm周径，对比差值并记录肿胀变化观察患肢皮温、颜色、有无发绀、水泡、皮肤破溃及疼痛程度，严密监测生命体征与血氧溶栓护理严格控制输注速度，专人看护，加强全身出血观察操作动作轻柔，减少肌肉注射与有创操作，穿刺后延长按压时间禁忌事项严禁按摩、挤压、热敷、揉搓患肢，禁止下肢功能锻炼，防止血栓脱落诱发肺栓塞肺栓塞预警与急救流程预警表现、急救流程与长期管理，三线并行守护患者安全。识别突发症状突发呼吸困难、胸闷胸痛、心悸、大汗、烦躁、咯血、血氧下降。严重者出现意识模糊、休克、心跳呼吸骤停。立即处置绝对静卧、禁止搬动、通知医生高流量吸氧，建立静脉通路，心电监护遵医嘱抗凝、溶栓、升压、镇静治疗备好抢救药品与器械，做好心肺复苏准备专人监护，严密记录生命体征与意识变化持续防护弹力袜踝部压力15至30mmHg，每日穿戴不少于8小时，睡眠时脱除华法林患者需定期监测INR，目标值2至3第一步预警表现第二步急救流程第三步长期管理CHAPTER质控提升标准落地，质量持续改进以考核促规范，以培训强能力04护理质量控制核心抓手以操作规程与考核标准作为护理质量评估与个人能力考核的依据静脉导管维护核对严格执行三查七对无菌落实无菌技术操作与手卫生抗凝用药