特病单议和不能通过的情形实施细则总结2026

特病单议和不能通过的情形实施细则总结2026判断能不能走特病单议，核心标准：这例病人是否"不适合按病组／病种的均值支付"。落到各地细则，各地会拆成若干类情形分别设门槛。一、国家层面：五类情形+两个比例框架来自两份文件：①《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）第五章"特例单议"，第十九至二十四条；

②《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号）第六章。比例放宽≠管理放松。3.0版明确：指标要聚焦长期住院、高额费用、复杂危重、新技术应用等情形，用在真正需要支付保障的特殊病例上。二、各地细则横向对照（附文件与文号）01北京｜京医保发〔2025〕16号最细，也是唯一“双向管”的——不只管花超了，还管花太少了。高值5类：≥3倍；天数≥2倍且费用≥2倍；转科/MDT且费用≥2倍；ICU天数≥60%且费用≥2倍；价格调整等客观原因≥2.5倍。低值3类：总费用≤支付标准1/3；短期死亡、非医嘱离院、第三方赠药致不足1/2；未发生核心治疗费用。比例：国家医学中心等4%、三级3%、其他2%；低值病例不限数量、应报尽报。02河北｜冀医保规〔2024〕5号最简、最透明——5倍一把尺子，全省线上“双盲”审核。5类情形：住院天数≥5倍；住院总费用≥5倍（统筹区可适当降低倍数）；ICU天数≥60%；转科/MDT疑难复杂；运用创新医疗技术和创新药品。审核方式：系统隐藏患者与机构信息，病例在全省随机分配给专家，专家信息对申报医院同样隐藏。03山东｜《山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法》最贴临床——单列两类容易被忽略的病例。单次住院>60天（康复类病例除外）；天数≥5倍；ICU天数≥60%；费用≥3倍。单列两类：“MDT或以复杂手术操作为主要治疗手段的转科病例”、“现行分组方案未能包含的病例”。流程：属地管理，按月或季度评审，每半年向医疗机构通报或向社会公开。04江苏（徐州）门槛最低可到1.2倍，且按病组点数分档。高额费用分档：基准点数200～300点≥3倍、300～500点≥2.5倍、>500点≥2.倍。转科/MDT且总费用>10万元且≥1.2倍；双侧治疗≥1.2倍。新药耗另设口径：单价>5000元的非单独支付国谈药或创新药、超医保支持标准的高值耗材。05安徽（宣城落实省细则）两条通道并行——除外支付与特例单议各管一段。①

除外支付：器官/造血干细胞移植、人工肝、重度烧伤、特殊罕见病、新药耗新技术。②特例单议：基准点数≤300点的病组≥5倍、>300点的病组≥3倍；多学科；>60天或≥3倍天数；急诊抢救；未入组。结算：两条通道合计≤5%，基金付费不低于按项目付费的90%、不超过按项目付费。06湖北｜鄂医保发〔2024〕43号清单最长（8类），还专门照顾“科研性亏损”。住院天数或总费用超3倍（含）以上；ICU天数≥60%；MDT疑难危重复杂病例；创新医药致费用高。专门写入：因药物或医疗器械临床试验导致进入低倍率的病例。评审：“联审联议”机制，医药服务管理、基金监管、经办机构与评审专家共同参与，纪委现场监督。07重庆｜渝医保发〔2025〕26号比例分到千分位，罕见病直接豁免。6类情形：急危重症抢救或死亡病例；特殊诊疗项目费用超病组支付标准

20%（含）以上；达到费用极高病例条件、或住院天数达上年度同级别机构相同病组平均住院日

150%（含）以上；MDT；超出现行分组方案；国家罕见病目录病例。单议人次：三级5‰、二级3‰、一级1‰，罕见病病例不受人次限制。另设不经单议的例外：费用极低（低于支付标准40%含）、住院天数＜3天或＞60天，原则上直接按项目付费。08四川｜2026年经办规程最可操作，连“报不了”都写明。8类情形：住院时间长；高倍率病例；近三年新开展的新药耗新技术；疑难危重7种（多部位手术、两次以上手术、ICU≥60%、ICU且离院方式为死亡、呼吸机≥60%或>96小时、呼吸机且死亡、重大抢救）；转科/MDT；罕见病与特殊传染病；商保创新药目录内药品。同步列出7类不予通过情形；新药耗新技术、商保创新药不占机构申报比例。09陕西｜陕医保办发〔2024〕21号（商洛落地）不卡机构额度，只控统筹区总量。总费用≥5倍；住院天数≥5倍；复杂危重消耗资源过高；MDT；新药耗新技术致费用高；分组未覆盖7项。不限各医疗机构申报数量，只控统筹区总量5‰；异地就医病例与本地同规则、分开计算。10河南（济源）唯一写入新发传染病，申报额度挂钩CMI。住院天数明显高于病种平均；复杂危重/MDT；新药耗新技术；新发及暴发流行的法定传染病；分组未覆盖。额度算法：机构自主申报=当期出院病例数×1%×CMI（CMI低于1的按1计）——收治难度高的医院额度更大。11辽宁｜辽医保规〔2024〕3号（盘锦落地）门槛最低、条件最严，还带负面清单。费用超支付标准1.5倍即可申报，但必须叠加条件：>60天；MDT/转科；高倍率；新药耗新技术（填补本地空白、独家开展、首用三年内）；一次住院多部位多次手术；三类危重（有创呼吸机≥96小时、脑梗取栓需球囊扩张支架、颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞）。明确排除：非DRG结算病例、按基层病组付费病例（三种例外除外）、低编码病例、分解住院病例。12江西（抚州）｜抚医保字〔2024〕39号专家主导评审。设特例单议专章，由临床专家团队综合评估病情复杂性、治疗合理性后判定。评审实行回避制度；通过后按项目付费或上调病种分值。我们看到各地都有自己的特色和特点，可相互借鉴。三、报不了的清单：这些情形一票否决四川经办规程还把"不予通过情形"写得很清楚：七类不予通过（四川）①本地结算费用已超过实际发生费用的；②被认定不符合诊疗规范、存在过度诊疗的；③因不合理使用药品、耗材或医疗服务项目导致费用过高的；④因编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；⑤资料不全无法作出评审结论，或提供虚假材料的；⑥属于分解住院、诊断升级、高套点数、转移住院费用、医疗服务不足、虚假医疗等违法违规行为的；⑦经研究确定的其他情形。辽宁盘锦另设了"不纳入范围"的负面清单，同样值得参照：非DRG付费方式结算的病例；按基层病组付费的病例（除非达到2.5倍以上、超60天、符合新药耗新技术三种例外之一）；低编码病例；被确认为分解住院的病例。划重点："低编码"和"编码错误"是最高频的技术性失分点。特例单议本是给临床复杂病例兜底