中国急性肾损伤临床实践指南(2026版)

中国急性肾损伤临床实践指南(2026版)中国急性肾损伤临床实践指南（2026版）正文一、定义与中国人群流行病学基线数据本指南基于2018版中国急性肾损伤（AKI）指南的临床实践反馈，结合2023-2025年全国127家三级医院、342家二级医院参与的AKI多中心队列研究数据更新制定，所有推荐意见均适配中国人群疾病谱特征。本版指南沿用统一的AKI诊断定义：48小时内血清肌酐（Scr）较基线升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L），或7天内Scr较基线值升高≥1.5倍，或尿量持续6小时以上<0.5ml/kg/h，排除慢性肾脏病（CKD）基础上的慢性肾功能进展。国内最新流调数据显示：普通住院患者AKI整体发病率为6.8%，其中ICU住院患者AKI发病率达18.7%，社区获得性AKI占全部AKI病例的31.2%，误诊漏诊率达42.7%。不同AKI分期的全因90天病死率分别为：1期8.3%、2期18.6%、3期34.1%，远高于非AKI住院患者的1.2%病死率。AKI出院后1年进展为CKD的比例为29.4%，进展为终末期肾病（ESRD）的比例为6.7%，较非AKI人群的CKD发病风险升高4.7倍。国内AKI诱因占比排序为：肾毒性药物暴露（37.2%）、脓毒症感染（27.9%）、手术相关事件（16.4%）、肾后性梗阻（9.1%）、容量低灌注（7.3%）、其他病因（2.1%），药物相关性AKI占比远高于欧美国家平均水平的21%，为中国人群首要发病诱因。二、新版指南核心更新要点本版指南较既往版本调整内容如下：1.新增适配中国人群的AKI预后分层体系，打破单一肌酐/尿量分期的局限，将生物标志物与肾外器官损伤程度纳入分层标准；2.前移AKI高危人群筛查窗口，将新型生物标志物检测纳入常规诊疗路径，较传统肌酐筛查提前24-48小时识别AKI高风险事件；3.专门设置中国高发特殊类型AKI的诊疗章节，明确马兜铃酸类中草药相关性AKI、肿瘤溶解综合征相关性AKI、肝肾综合征AKI的特异性治疗方案；4.首次建立AKI出院后长期随访的强制规范，明确AKI不是一过性良性事件，需纳入CKD全周期管理体系；5.细化肾脏替代治疗（RRT）的启动指征，摒弃既往“越早启动越好”的非循证观点，明确过度早期启动RRT反而升高远期不良预后风险；6.新增基层医疗机构AKI质控管理标准，提出AKI智能预警系统的强制嵌入要求。三、规范化诊断与鉴别路径1.基线肌酐校准规则：禁止直接采用入院首次Scr值作为基线值，对于无明确既往3个月肾功能记录的患者，采用改良MDRD方程回溯估算基线eGFR为75ml/min/1.73m²对应的Scr值，可将AKI漏诊率降低22.8%。对于既往明确CKD病史患者，取近3个月内肾功能稳定状态下的最低Scr值作为基线，避免将CKD慢性进展误判为AKI。2.生物标志物筛查指征与判读标准：符合以下任意一项高危因素的患者，需在暴露后24小时内完成血清与尿液生物标志物联合检测：①脓毒症/感染性休克患者；②接受心肺转流、腹主动脉瘤修复、肝移植等大手术的术后患者；③碘造影剂暴露前72小时内的患者；④使用氨基糖苷类、两性霉素B、伏立康唑等肾毒性药物的患者；⑤横纹肌溶解、溶血、肿瘤溶解综合征患者。标志物阈值判定：尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）>150ng/ml、尿肾损伤分子-1（KIM-1）>2ng/ml、血清TIMP-2·IGFBP7乘积>0.3（ng/ml）²/1000，提示AKI中高风险；乘积>2（ng/ml）²/1000提示重症AKI，阴性预测值达94.2%。3.预后分层标准：低危AKI为1期、生物标志物阴性、无肾外器官合并损伤，90天肾功能完全恢复率达92.1%；中危AKI为2期、生物标志物持续阳性、合并1-2个肾外器官损伤，90天肾功能完全恢复率为67.3%；高危AKI为3期、合并3个及以上肾外器官损伤或少尿持续>72小时，90天肾功能完全恢复率仅为21.8%。4.病因鉴别流程：首先通过尿钠排泄分数（FeNa）区分肾前性与肾实质性AKI，未使用利尿剂的患者FeNa<1%支持肾前性诊断，近期使用利尿剂的患者改用尿素排泄分数（FeUrea）<35%作为判定标准，既往CKD患者FeNa可放宽至<2%避免漏诊。肾实质性AKI需进一步细分亚型：急性肾小管坏死占比62.7%，可见尿沉渣棕色颗粒管型；药物相关性急性间质性肾炎占比18.2%，国内前三位诱因分别为头孢类抗生素（32.7%）、质子泵抑制剂（28.1%）、马兜铃酸类中药（12.4%），可合并发热、药物疹、尿白细胞尿；肾小球性AKI占比9.4%，需同步检测抗GBM抗体、ANCA、补体C3排查急进性肾炎；血管性AKI占比5.7%，常见于血栓性微血管病、肾动脉栓塞。所有不明原因AKI需常规行泌尿系超声排查肾后性梗阻，男性重点排查前列腺增生，女性重点排查盆腔恶性肿瘤压迫，双侧输尿管结石占肾后性AKI病因的22.3%。四、AKI基础治疗规范1.血流动力学优化策略：摒弃传统无限制大量补液的复苏方案，采用目标导向液体治疗方案：容量复苏阶段以每搏输出量变异度（SVV）10%-15%、中心静脉压（CVP）6-8cmH₂O作为容量达标指标，平均动脉压（MAP）维持标准为：无长期高血压病史患者MAP≥65mmHg，有5年以上高血压病史患者MAP维持在75-80mmHg，避免低灌注同时防范液体过负荷。本版指南明确液体过负荷定义为72小时内液体净入量超过体重的10%，合并液体过负荷的AKI患者90天肾功能未恢复率达47.2%，为非过负荷组的3.2倍，患者完成初始容量复苏后若连续6小时尿量<0.5ml/kg/h无改善，需立即评估利尿剂反应性，禁止继续盲目输注晶体液。2.肾毒性药物精细化管理：万古霉素等糖肽类抗生素使用期间谷浓度维持在10-15mg/L，每日监测Scr，连续使用超过5天需每2天检测尿NGAL；氨基糖苷类药物采用每日1次顿服给药方案，疗程控制在3天以内，可降低AKI发病风险38%。造影剂相关性AKI预防方案推荐：选择等渗造影剂，使用剂量严格控制在5ml×eGFR（ml/min/1.73m²）阈值以下，术前6小时至术后6小时持续静脉输注等渗氯化钠1ml/kg/h，不推荐常规使用大剂量N-乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠溶液预防，国内2025年多中心RCT证实上述方案较常规水化无显著获益，反而升高容量过负荷风险。ACEI/ARB类药物使用调整：围术期高危人群术前24小时暂停使用，发生AKI后若不存在持续性低血压、高钾血症（血钾>6.0mmol/L），待Scr回落至基线值1.2倍以内即可重启用药，禁止直接永久停药，可降低远期心血管事件风险29%。3.并发症分层处置方案：高钾血症分层处理：血钾5.5-6.0mmol/L患者，优先予呋塞米40-80mg静脉推注（eGFR>30ml/min/1.73m²患者）联合聚苯乙烯磺酸钙15g每日3次口服促进钾排泄；血钾6.0-6.5mmol/L患者加用10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注10分钟稳定心肌细胞膜，予胰岛素10U联合50%葡萄糖50ml静脉泵入30分钟促进钾离子向细胞内转移，联合10mg沙丁胺醇雾化吸入提升钾离子转移效率；血钾>6.5mmol/L或合并心电图高钾表现、心律失常的患者，立即启动急诊RRT干预，无需保守治疗观察等待。代谢性酸中毒处置：pH<7.2或碳酸氢根<12mmol/L患者，予碳酸氢钠输注将pH维持在≥7.25，禁止过度补碱诱发容量过负荷。利尿剂抵抗的容量过负荷患者，优先采用缓慢超滤方案，超滤速度不超过1ml/kg/h，避免血流动力学波动。五、肾脏替代治疗指征与规范化操作规范1.绝对启动指征：出现任意一项即可立即启动RRT：①完全无尿持续超过24小时；②血钾>6.5mmol/L经上述保守治疗2小时无下降；③代谢性酸中毒pH<7.2经补碱治疗4小时无改善；④容量过负荷合并急性左心衰、Ⅱ型呼吸衰竭、肺水肿无法氧合维持；⑤合并尿毒症脑病、尿毒症心包炎、消化道大出血等严重尿毒症表现。2.相对启动指征：AKI3期持续超过48小时，联合生物标志物TIMP-2·IGFBP7>2（ng/ml）²/1000，且合并2个及以上肾外器官损伤，可考虑启动早期RRT。本指南明确不推荐AKI1-2期无并发症患者常规早期启动RRT，2024年国内多中心RCT数据证实，无指征提前启动RRT不会降低90天全因病死率，反而会升高导管相关感染、出血等RRT相关并发症发生率12.7%。3.治疗模式选择：脓毒症相关性AKI、合并多器官功能障碍综合征的高危AKI患者，优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），治疗剂量设定为20-25ml/kg/h，无需使用>35ml/kg/h的大剂量方案，国内队列研究证实大剂量CRRT未改善预后，反而升高低磷血症、电解质紊乱发生率27.4%。无合并肾外器官损伤的单纯AKI患者，可选择普通间歇性血液透析（IHD），每周3次每次4小时即可达到治疗目标。基层医疗机构优先推广延长每日透析（SLED）模式，每次治疗6-8小时，兼顾血流动力学稳定性与治疗效率，设备门槛远低于CRRT，适合县域医院普及。4.血管通路管理规范：首选右侧颈内静脉置入带隧道带cuff的临时透析导管，避免股静脉置管，股静脉导管留置时间严格控制在72小时以内，国内数据显示股静脉置管相关导管感染、下肢深静脉血栓发生率为颈内静脉置管的2.7倍，需每日评估导管功能，治疗结束后采用4%枸橼酸钠封管，禁止使用高浓度肝素封管诱发出血事件。六、中国高发特殊类型AKI诊疗细则1.马兜铃酸类中草药相关性AKI：国内确诊病例逐年上升，占全部药物相关性AKI的12.4%，确诊后立即停用所有含马兜铃酸成分的药物，予中小剂量糖皮质激素0.5mg/kg/d口服，连续使用3-6个月，可将肾功能完全恢复率提升37%，避免直接进展为不可逆的肾间质纤维化。2.肿瘤溶解综合征相关性AKI：高负荷血液肿瘤、高度敏感实体肿瘤患者化疗前24小时启动预防方案，予补液3L/m²/d维持尿量>100ml/h，联合拉布立酶0.2mg/kg/d静脉输注，连用3-5天，禁止优先使用别嘌醇抑制尿酸生成，可将AKI发病率降低49%。3.肝肾综合征AKI：确诊后立即予特利加压素1mg每6小时1次静脉推注联合白蛋白1g/kg/d输注，连续使用3天Scr下降幅度未超过25%的患者，将特利加压素剂量加倍，整体应答率可达62.3%，较传统去甲肾上腺素方案提升21%，治疗无应答患者立即评估肝移植指征。4.妊娠相关AKI：及时与子痫前期、HELLP综合征鉴别，确诊AKI后24小时内终止妊娠，选择CRRT模式进行血液净化治疗，优先使用枸橼酸钠局部抗凝，避免低分子肝素增加产后出血风险。七、长期随访与全周期管理规范本指南要求所有AKI患者出院后必须纳入长期随访体系，禁止将AKI判定为完全可逆的良性事件：低危AKI患者（1期、7天内肾功能完全恢复）出院后3个月复查Scr、尿白蛋白/肌酐比值、尿常规，确认肾功能完全恢复即可终止随访；中高危AKI患者（2-3期、生物标志物持续阳性超过72小时）随访时间不少于2年，每3个月监测eGFR、尿蛋白水平，将血压控制在130/80mmHg以下，糖化血红蛋白控制在7%以下，全程规避肾毒性药物使用，可将AKI再发风险降低41%，长期随访数据显示完成规范随访的AKI患者ESRD发生率可从6.7%降至2.1%。所有二级以上医院需将AKI随访纳入慢病管理体系，避免患者失访。八、基层AKI质控规范所有二级及以上医疗机构需在医院HIS系统嵌入AKI智能实时预警