住院精神疾病患者自杀风险护理

住院精神疾病患者自杀风险护理T/CNAS38—2023中华护理学会团体标准评估标准·干预流程·应急处理2026年课程导览01标准概览与基本要求适用范围与术语基础02自杀风险评估标准量表工具与四级分级03分级护理干预流程按风险等级落实措施04应急处理与安全防范突发事件处置流程标准概览与基本要求规范是防范的第一道防线01团标为住院自杀防范立规理解发布背景与效力定位，是学习评估与干预流程的前提。“规范缺失，正是风险所在”“规范缺失，正是风险所在”标准档案T/CNAS38—2023起草依据：T/CNAS38—2023，中华护理学会提出并归口，按GB/T1.1—2020起草发布实施：2023年10月14日发布，2024年1月1日起实施立规动因：住院精神疾病患者自杀防范缺乏统一规范标准内容：规定基本要求、风险评估及自杀风险护理措施适用范围指向精神科注册护士适用机构适用对象各级各类精神专科医院的注册护士综合医院精神科的注册护士其他机构可参照执行适用人群适用对象新入院患者住院全程存在自杀风险或潜在倾向的个体贯穿急性期、稳定期与康复期能力要求护士胜任力掌握精神科专科护理知识与应急处置能力具备风险预判能力与沟通技巧及时察觉情绪、行为与言语中的预警信号协作要求多学科协作遵循个体化原则与精神科专科医生、患者及照护者、心理治疗师沟通协作共同制订和实施护理措施引用文件与术语界定清晰规范性引用文件与核心术语，是执行评估干预的前提。本章界定规范性引用文件与核心术语，为后续评估与干预执行确立统一依据。非自杀性自伤虽不伴随自杀意图，但属自杀行为的强力预测因子，严禁因无自杀意图而降低防护等级。规范性引用文件标准一T/CNAS04—2019《住院患者身体约束护理》标准二GB51058—2014《精神专科医院建筑设计规范》时效注日期版本仅当日适用，不注日期以最新版为准核心术语界定自杀蓄意或自愿采取各种手段结束自己生命的危险行为自杀未遂主动结束生命但未导致死亡区别两者区别在于是否导致死亡，护理记录与风险评估须严格区分自伤非自杀性自伤：虽无自杀意图，但属强力预测因子，严禁降低防护等级基本要求划定六条底线“六条要求搭建护理实践总纲，覆盖从态度到协作的完整链条。”六条底线，一条都不能松人文关怀保护隐私，持尊重、正性鼓励态度，提供心理支持。环境安全按

GB51058—2014

提供安全病房环境。用药管理指导遵医嘱服药，服药到口、确保服下。健康教育对患者及照护者开展疾病知识与自杀防范教育。个体化原则评估基础上按风险严重程度制订护理措施。多学科协作与精神科专科医生、心理治疗师等共同制订并实施措施。标准主体含三个附录正文六章构成主干：范围→引用文件→术语定义→基本要求→风险评估→护理措施。先掌握正文框架，再结合附录落实操作细节。附录A评估工具护士用自杀风险评估量表用于患者自杀风险的系统化识别指导临床判断与风险分级评估结果作为护理措施制定的依据附录B干预方法认知行为治疗实施步骤提供结构化心理干预的实操流程规范评估-干预-再评估的循环路径强调认知重构与行为激活技术附录C预警信号自杀先兆表现识别帮助护士早期识别风险信号涵盖言语线索与行为变化等多维表现为及时预警与干预提供依据自杀风险评估标准评估是分级护理的前提02NGASR是新入院首选量表第5章要求新入院患者必评，首选附录A的NGASR量表。量表构成量表条目15个条目，答"否"记0分，答"是"记相应赋值分总分总分25分覆盖维度自杀意念自杀计划行为史相关风险因素临床价值把观察转化为可比较的量化结果，为风险分级提供依据。使用要求由培训合格护士完成结果及时记录并纳入交接班禁止只评一次忽略后续变化五项高阶条目各赋三分提示答"是"即推高总分，易跨入高风险区间核查评估时重点核实回答依据，计划采取自杀行动一项须结合具体行为证据综合判断，避免单纯依赖患者自述而遗漏真实计划性。NGASR量表中

5个条目赋值最高，各

3分。绝望感指向自杀意念强度情绪低落、兴趣丧失或愉快感缺乏指向抑郁核心状态计划采取自杀行动需核实是否准备工具、写下遗书等行为证据近期亲人死亡或重要亲密关系丧失指向重大丧失性事件自杀未遂史指向既往行为风险十项低阶条目各赋一分其余

10

项条目各赋

1分，多为背景性或间接性风险因素。单项分值虽低，但多项叠加仍可能推高总分。评估中应逐项询问、如实记录，不宜因分值低而略过，也不应凭主观印象直接勾选，以免造成总分失真而影响风险等级的判断。生活事件生活事件近期负性生活事件（失业、经济困难、面临诉讼）精神症状精神症状被害妄想或有被害内容的幻听；言语流露自杀意图功能与背景功能与背景人际和社会功能退缩；丧偶；社会与经济地位低下既往史既往史严重精神问题和/或自杀的家族史；精神病史；饮酒史或酒滥用；罹患晚期疾病量表总分划分四个风险等级级四级划分0～5分低风险6～8分中风险9～11分高风险≥12分极高风险识标识要求中风险及以上床头卡、护士站标识高风险及极高风险红色或双红标识，提示全科关注义管理意义有限资源精准投向重点患者低风险持续监测、不被遗漏评动态复评等级非固定病情、情绪与环境变化均可致风险跃迁必须动态复评评估频率随风险动态调整评估时机分层：标准按风险等级与住院节点设定差异化频次。对象/节点评估频次新入院患者连续3天中风险及以上每天1次低风险每周1次病情波动时及时评估出院前再次评估补充说明关键节点加评：家属探视后、节假日前后随时开展专项评估；突发自伤倾向或情绪剧烈失控时立即启动紧急评估。评估结果须及时更新护理计划并做好记录。评估不是一次动作，而是贯穿住院全程的连续过程。辅助量表与预警信号并重量表工具分层使用：NGASR之外，哥伦比亚量表与贝克量表做二级评估量表定级，观察补漏，交叉验证方可靠量表工具分层使用哥伦比亚量表精神科医师对高危患者二级评估，筛查自杀意图强度与计划细节贝克量表量化自杀意念频率与强度，聚焦抑郁症消极认知预警信号四维观察临床观察言语流露绝望、无助、无价值感行为自伤、独处、拒绝进食情绪突然高涨或低落、焦虑不安生理睡眠与食欲减退、早醒分级护理干预流程风险分级，措施分级03低风险患者重在生活重建核心原则

能力建设为主

，而非单纯看护。“稳定期夯实功能，是防止风险升级的根基”在稳定期夯实社会功能与应对资源，可降低风险向更高等级迁移的可能，为出院后持续康复打下基础。两项重点措施作息重建指导患者拟定作息时间表，涵盖生活起居、运动、社交，恢复规律住院节奏。技能训练开展人际交往、解决问题及应急技能训练，提升应对压力与困境的实际能力。持续关注低风险≠零风险仍按每周1次频率复评。日常观察日常接触中留意情绪变化。中风险患者启动标识与安全计划双重标识、安全计划、动态回顾，三位一体守护患者安全双重标识同步标注·即时识别床头卡、护士站同步标注，全科医护接触患者即识别风险等级。安全计划护患共议·预案明确护患共同讨论形成，内容包括识别自身警告信号、出现自杀意念时的应对策略与求助途径。动态回顾定期确认·随时启用护理人员定期与患者回顾计划内容，确认其仍记得并认可约定，避免计划只留存在病历中，确保危机时刻可随时启用。中风险挖掘内外资源与心理治疗让患者意识到自己并非孤立无援护理人员提问应从问题取向转向资源取向，通过具体事例帮助患者确认自身已有的成功经验与可依赖的关系网络。一对一访谈2类资源内部资源自信、优势、能力、知识储备、性格外部资源家庭社会支持系统、社交能力心理治疗2项措施提供行为治疗和/或个别心理治疗根据患者情况选择适宜的治疗方式鼓励患者写出预防自杀方案并经常复习将方案内化为可执行的自我支持策略让患者意识到自己并非孤立无援高风险患者落实二十四小时看护“持续可见，是风险防控的第一道屏障”“持续可见，是风险防控的第一道屏障”标识与安置3项床头卡、护士站设高风险标识醒目标识提醒全员关注，杜绝识别遗漏。安置于24小时专人看护房间或工作人员视线范围内确保高风险患者始终处于有效监护之下。床位远离窗户降低冲动坠楼等安全风险。环境与交接3项同步检查床单位、随身物品与病房设施全面排查环境安全隐患。清除可自伤物品从源头消除自伤隐患。安置情况向接班人员重点交接确保班次无缝衔接，监护不中断。高发时段与监控盲区重点巡查“约束是保护，不是惩罚”约束是保护，不是惩罚高危时段凌晨、交接班、节假日护理力量薄弱、患者独处机会多监控盲区卫生间、洗漱室等区域防范的关键点位应对措施严格执行交接班制度加强巡视尤其是夜间查房及时发现异常言行与自杀征兆做好护理记录对有自杀自伤行为的患者按

T/CNAS04—2019

实施保护性约束情绪疏导与生存理由重建心理干预与安全管控并举，既守安全底线，又回应真实痛苦。心理干预与安全管控并举，既守安全底线，又回应真实痛苦。4项疏导而非压抑允许患者发怒、哭泣，宣泄负性情绪，不简单劝阻。共探诱因与对策与患者共同分析自杀观念诱因，制订应对策略。重建生存理由帮助患者找到在乎或曾经在乎的事物——子女、亲人、未完成的心愿。识别先兆信号按附录C识别自杀先兆，遵医嘱及时采取药物或心理治疗。认知行为治疗分四步实施四步层层递进：识别风险→改变认知→重建生存动机，形成完整心理干预链条。第一步评估第一步·评估用附录A量表评估自杀程度第二步认知重建第二步·认知重建察觉不良信念，开展认知再评价训练第三步问题解决第三步·问题解决针对自杀相关特定问题讨论并寻求解决第四步讨论生存理由第四步·讨论生存理由寻找并强化活下去的理由应急处理与安全防范关键时刻，分秒必争04发现自杀倾向立即启动预案人防与物防相结合，是防范的第一道防线人防与物防相结合，是防范的第一道防线立即上报第一响应报告护士长及主管医生，重点交班并加强监护。环境清障物防核心没收私藏药物、锐利器械等危险物品，移去一切可用作自伤的物品，锁好门窗。家属监护24小时告知家属实行24小时监护，患者不得单独上厕所或脱离家属视线。同步落实心理护理详细了解病情、严密动态监护，查找自杀自伤原因，针对性做好心理护理，减少不良刺激。发现自杀即刻实施现场急救应急演练将操作固化为条件反射，直接关系抢救结局。发现自杀的第一时间，立即启动应急程序——现场急救是关键抢救窗口，分秒必争、流程清晰是护理人员的基本素养。平时演练固化，抢救时才能条件反射。现场急救三步骤3步呼救与到场立即呼救并通知医生，携带抢救物品及药物赶赴现场。判断与复苏检查意识、呼吸、心跳；呼吸心跳停止则立即心肺复苏。分工与上报一名当班人员负责现场抢救，另一名负责上报与联络；同时通知家属，报告医教科、护理部、总值班。外伤处理与持续生命体征监护止血先行第一优先锐器切割伤按出血部位与种类迅速止血，据受伤部位与时间估计失血量。休克判断评估与决策评估失血量是否达休克水平，决定就地抢救或转院；怀疑骨折行X线检查，大血管出血或内脏损伤及早拨打120。持续监护连续动态观察抢救期间连续观察血压、心率、脉搏、呼吸、精神状态与意识，异常即通知医生。全程记录记录与改进做好各项记录与心理护理；脱离危险后分析原因、提出改进措施，杜绝类似情况再次发生。自缢解救与心肺复苏要点“施救规范与迅速是抢救成功的关键，任何迟疑都可能造成不可逆后果。”自缢解救与心肺复苏流程3项即刻解救从背部向上托起抱住自缢者，解松或割断套绳，平卧后快速判断呼吸、心跳。心肺复苏心跳呼吸停止时，下颌用力向上向后托起打开气道，行人工呼吸与胸外心脏按摩。协同上报施救同时呼叫另一当班者，由其报告总机，通知医务、护理、行政值班者；医生到达后遵医嘱协同抢救。施救规范与迅速是抢救成功的关键，任何迟疑都可能造成不可逆后果。