疼痛的诊断方法

疼痛的诊断方法从症状到诊断：病史·查体·辅助检查汇报对象医学生课程导览01疼痛基础病理生理机制与临床分类02诊断框架病史采集、体格检查与辅助检查03鉴别诊断常见疼痛类型的诊断要点疼痛基础先懂疼痛，再谈诊断从病理生理到临床分类，建立疼痛认知的完整框架从病理生理到临床分类，建立疼痛认知的完整框架01疼痛的病理生理机制三大疼痛机制急性与慢性急性疼痛保护性预警信号，源于明确的组织损伤慢性疼痛持续超过正常愈合时间，常伴情绪与功能障碍疼痛是与实际或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情感体验，兼具感觉与情绪双重属性伤害感受性疼痛3项组织损伤刺激伤害感受器如创伤、炎症多为锐痛或钝痛神经病理性疼痛3项神经系统本身损伤或功能障碍如带状疱疹后神经痛呈烧灼、电击样混合性疼痛2项兼具伤害感受与神经病理成分常见于癌痛、慢性腰腿痛疼痛的临床分类程按病程分类急性起病急、病程短，与组织损伤直接相关，治疗针对病因慢性持续或反复超过

3个月，常独立于原发病，需综合干预机按机制分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛混合性疼痛位按部位分类躯体躯体痛：定位明确，如皮肤、肌肉、骨骼疼痛内脏内脏痛：定位模糊，常伴恶心出汗，可牵涉至体表牵涉牵涉痛：病变内脏的疼痛投射至远离病灶的体表区域，如心绞痛牵涉至左肩诊断框架三步构建诊断路径病史为基，查体为证，辅助检查为佐病史为基，查体为证，辅助检查为佐02病史采集七要素病史采集可提供约

七成

的诊断线索围绕部位、性质、程度、起病与病程、诱发与缓解、伴随症状、既往诊疗史逐项系统问询，形成完整病史疼痛部位明确起始部位、有无放射；单一部位还是多处疼痛性质锐痛、钝痛、烧灼痛、绞痛、针刺样；不同性质指向不同机制疼痛程度结合量表评估；记录对睡眠与日常活动的影响起病与病程突然起病还是逐渐加重；持续、间歇还是发作性诱发与缓解因素什么动作、体位、药物可加重或减轻伴随症状发热、恶心、皮疹、感觉异常等关键伴随表现既往诊疗史既往疾病、手术、用药反应既往类似发作史疼痛程度评估工具三种量化疼痛评估工具，各具适用人群与特点，共同保障疼痛评估的准确性与个体化，实现连续可比、灵敏标准的疼痛测量。评估时应记录静息痛与活动痛的差异，并动态复评以判断疗效数字评分法NRS0-10数字强度用

0到10

共

11

个数字描述疼痛强度0123456789100

代表无痛，10

代表最剧烈疼痛优点简单易行，重点突出视觉模拟评分VAS线段标记程度10厘米在一条

10厘米线段上标记疼痛程度适用于能理解抽象概念的患者优点连续性好、灵敏度高面部表情量表表情对应等级以从微笑到哭泣的系列表情对应疼痛等级适用于儿童、老年及言语表达障碍者体格检查要点查体需

双侧对比、远近对比，并注意止痛药对体征的掩盖作用查一般检查视诊局部红肿、畸形、皮疹、肌肉萎缩触诊寻找压痛点、肿块、皮温与感觉变化动诊主动与被动活动范围，区分疼痛来自关节还是软组织神神经系统检查查体肌力、肌张力、深浅感觉、腱反射、病理征诱发直腿抬高试验、牵拉试验等诱发检查定位神经根受累痛温觉怀疑神经病理性疼痛时重点查痛温觉与轻触觉的差异辅助检查的选择逻辑先有假设，再开检查影像与电生理阴性、症状典型时，应尊重临床表现而非仅凭检查排除诊断影像学检查3项骨与关节结构X线、CT显示骨与关节结构异常软组织与神经MRI对软组织、椎间盘与神经显示更佳适用场景外伤、肿瘤、感染、神经受压可疑时实验室检查2项感染与炎症血常规、炎症指标排查感染与炎症性疾病肿瘤与风湿免疫肿瘤标志物、自身抗体筛查肿瘤与风湿免疫性疼痛神经电生理2项确认病变肌电图与神经传导速度确认周围神经与肌肉病变定位受损节段电生理检查可定位受损节段诊断性治疗与随访验证诊断不是一次完成的静态结论，而是在

假设—验证—修正

循环中逐步逼近真相的过程诊断性治疗诊断难以确定时，给予针对性治疗观察反应如用硝酸甘油验证心绞痛神经阻滞定位对可疑神经病理性疼痛或复杂区域疼痛行诊断性神经阻滞帮助判断责任神经动态随访记录治疗后疼痛变化、新发症状与体征演变及时修正诊断鉴别诊断从共性中找差异常见疼痛类型的诊断要点与鉴别思路常见疼痛类型的诊断要点与鉴别思路03头痛的诊断与鉴别首要任务：识别需紧急处理的继发性头痛，警惕突发的雷击样头痛、伴发热或神经功能缺损头痛类型部位性质持续时间伴随症状紧张型头痛双侧紧箍样压迫感数小时至数天无恶心偏头痛单侧搏动性中重度4至72小时恶心、畏光丛集性头痛单侧眶周剧烈钻痛15分钟至3小时流泪、流涕胸痛的诊断与鉴别首要排除致命性胸痛：ACS、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸心源性劳力诱发，休息或含服硝酸甘油缓解可向左肩或下颌放射肺源性伴呼吸困难、咳嗽与呼吸运动相关，呈锐痛消化源性与进食或体位相关，呈烧灼样抑酸治疗有效骨骼肌肉性有明确压痛点随胸廓活动加重，局部封闭有效先排除致命，再定位来源腹痛的诊断与鉴别部位定位上腹痛考虑胃十二指肠病变、胆囊、胰腺右下腹痛转移性右下腹痛提示急性阑尾炎性质定位绞痛提示空腔脏器梗阻刀割样痛提示穿孔持续性疼痛提示炎症或脏器缺血外科急腹症的警示信号突发剧烈腹痛腹肌紧张反跳痛，伴休克表现急性阑尾炎消化道穿孔肠梗阻异位妊娠破裂腰背痛的诊断与鉴别红旗征：肿瘤史、不明原因体重下降、发热、进行性神经功能缺损、大小便障碍，需紧急排查伴下肢放射痛提示

腰椎间盘突出

或神经根受压特征机械性腰背痛炎症性腰背痛发作规律活动后加重休息后加重晨僵短于30分钟超过30分钟起病年龄各年龄段多40岁前起病对活动反应休息缓解活动后减轻关节痛的诊断与鉴别单单关节与多关节单关节痛重点排查感染性关节炎、痛风、创伤多关节痛考虑类风湿关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮炎炎症性与退行性炎症性红肿热痛明显，晨僵时间长