急性脑卒中急诊救治课件

急性脑卒中急诊救治时间就是大脑，分秒必争2026年9月急救背景：卒中负担沉重“争分夺秒，挽救每一分钟”急性期规范化救治，是改善患者远期预后的唯一关键环节急性缺血性脑卒中占比

69.6%–70.8%是我国致死、致残率最高的神经系统急症现存卒中患者

约2633.5万人疾病负担沉重住院患者病死率

1个月内2.3%–3.2%3个月病死率约9%永久残疾占比极高远期遗留偏瘫、言语障碍、认知衰退、吞咽困难等永久残疾时间就是大脑每延误1分钟，约190万个

神经细胞永久死亡3.6年每延误1小时的大脑损伤代价损伤程度相当于大脑加速衰老3.6年40%至50%发病0至3小时内溶栓完全恢复概率可达

40%至50%出血风险低于2%约30%发病3至4.5小时有效率降至约

30%出血风险升至3%至4%溶栓治疗越早启动，血管再通成功率越高，神经功能恢复可能性越大快速识别：BEFAST口诀同时排除低血糖、癫痫发作、偏头痛、TIA

等假性卒中病症，避免漏诊误诊牢记

BEFAST，快速识别卒中信号平衡与视觉B·EB—Balance身体突然失去平衡，走路突然跌倒E—Eyes视物模糊或出现复视面部与肢体F·AF—Face面部不对称，口角明显歪斜A—Arms一侧肢体无力，不能平举语言与时间S·TS—Speech口齿不清或理解困难T—Time立即记录症状出现时间，拨打急救电话院前初步处置要点基础处置动作记录发病时间记录发病时间精确到分钟；醒后卒中统一以最后一次正常时间为发病起点。监测生命体征监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸及意识状态，维持血氧饱和度94%以上。保持气道通畅保持呼吸道通畅，清理口腔分泌物，头偏向一侧防误吸。严禁以下操作严禁输注含糖液体严禁随意降压严禁盲目使用止血或活血类药物三项严禁操作，避免二次伤害转运分级与策略轻型疑似卒中优先转运至辖区具备静脉溶栓资质的医疗机构重型合并意识障碍优先转运至具备取栓资质的高级卒中中心2026指南转运新策略3项就近溶栓优先若到达直接取栓医院时间超过

40分钟，首选就近溶栓避免长途转运转运体系成熟地区，无需为追求取栓服务而长途转运，以免延误溶栓时机车载CT途中检查部分城市120救护车配备车载CT与溶栓药，转运途中完成CT检查，到院即治疗比例达

78%绿色通道：串联变并联传统串联流程的痛点挂号→缴费→分诊→检查挂号、缴费、分诊、检查割裂，患者辗转多个科室曾有患者单等会诊就花

40分钟，错失溶栓窗口新型并联救治体系多环节同步启动·一体化链条120院前预警+专属绿道医师+专职卒中护士+CT室就地溶栓患者直达CT室，排除出血后无需二次转运，就地完成研判与给药大血管闭塞患者无缝转接导管室开展取栓，形成溶栓取栓一体化链条时间窗革命：从时钟到组织窗2026版指南不再以4.5小时

为溶栓绝对界限“标准时间窗、扩展时间窗、醒后卒中——借助影像与最后正常时间评估，更多患者仍可把握溶栓或取栓的治疗机会。”标准时间窗发病≤4.5小时排除脑出血后无需高级灌注影像，立即溶栓扩展时间窗发病4.5至24小时经

CTP或MRI

评估存在缺血半暗带、核心梗死体积小于

70mL，仍可溶栓或取栓醒后卒中发病时间不明以最后正常时间为起点，MRI显示

DWI-FLAIR不匹配

即可溶栓时间窗扩展的现实获益看时间更要看脑组织，可挽救的半暗带才是决策依据时间窗的每一次扩展，都是更多患者重获救治的机会梗年新发脑梗394万例每年新发脑梗患者数量庞大67%-75%无法在

4.5小时内到院疾病负担窗时间窗扩展获益约30%时间窗扩展有望让原本错过治疗的患者获得救治机会救治机会效临床结局改善约9%整体致残率预计降低近30万相当于每年减少的重度残疾病例24小时后循环卒中溶栓时间窗延至24小时，90天神经功能良好率显著提升预后改善多模式影像评估标准常规

CT平扫仍是急诊首选，用于快速排除脑出血通过影像判断是否存在可挽救的缺血半暗带，而非单纯依赖发病时长核心评估手段CTP（CT灌注）或MRI（DWI+PWI）作为核心评估手段缺血核心体积需小于70mL缺血核心体积的纳入上限灌注缺损与核心体积比需大于1.8反映存在可挽救的低灌注组织神经功能参考NIHSS评分神经功能缺损程度的重要参考溶栓药物升级：一加三格局药物推荐等级给药方案阿替普酶Ⅰ类A级0.9mg/kg，10%静推，90%滴注1小时替奈普酶Ⅰ类A级0.25mg/kg，单次静推5至10秒瑞替普酶Ⅱa类B级10U静推，30分钟后重复一次重组人尿激酶原Ⅱa类B级50mg，30分钟滴完静脉溶栓药物格局2026版指南将静脉溶栓药物由单一阿替普酶扩容至四种可选。阿替普酶与替奈普酶为Ⅰ类A级推荐。瑞替普酶与重组人尿激酶原为Ⅱa类B级推荐。替奈普酶：溶栓新星良好预后率对比三大临床优势单次静脉推注单次静脉推注即可完成给药，无需1小时滴注，显著缩短

DNT药代动力学更优特异性强、半衰期长，大血管闭塞再通率更高桥接取栓优势明确大血管闭塞

4.5至24小时内桥接取栓，良好预后率更高获批与指南地位2025年5月获国家药监局批准2025年12月纳入国家医保目录2026年1月起全国执行报销2026指南明确替奈普酶与阿替普酶同为

4.5小时窗口期内一类推荐A级证据替奈普酶52.9%良好预后率阿替普酶44.1%良好预后率机械取栓：跨越禁区大核心梗死不再是禁忌取栓时间窗扩展前循环大血管闭塞取栓时间窗扩展至

24小时，需多模式影像筛选后循环大血管闭塞取栓亦放宽至

24小时大核心梗死适应症突破既往仅限

ASPECTS评分≥6分的患者取栓现

ASPECTS评分3至5分的大核心梗死患者，24小时内取栓获益仍显著优于单纯保守治疗第三代取栓支架取净率从

70%

提升至

92%，血管损伤率降低

50%走进DNT：分秒必争的军令状DNT（入院至溶栓给药）国际金标准≤60分钟，DPT（入院至动脉穿刺）金标准≤90分钟。每延误15分钟，死亡或严重残疾风险增加约10%。DNT是衡量卒中救治能力的关键硬指标≤60分钟DNT（入院至溶栓给药）国际金标准10%每延误15分钟，死亡或严重残疾风险增加各机构DNT中位数对比（分钟）卒中救治标杆上海四院卒中救治标杆DNT中位数稳定控制在25分钟以内最快单次纪录

8分钟连续

4年位居上海榜首DNT精细化管理要点拆解溶栓前关键时间节点与血压血糖管理目标，把DNT落到可操作的环节关键时间节点4项评估筛选控制在

15分钟内完成知情同意5至10分钟启动静脉溶栓给药评估后

30分钟内启动CT检查目标30分钟内完成溶栓前管理目标3项溶栓前血压需降至

≤180/100mmHg未接受再灌注治疗者急性期收缩压推荐控制

＜160mmHg，避免过度降压致低灌注急性期目标血糖控制在

7.8至10.0mmol/L，避免低血糖溶栓取栓禁忌症缩减2026指南禁忌症大幅缩减，纠正过度保守倾向脑微出血2项不推荐常规MRI延误溶栓不推荐为评估微出血负担而常规行

MRI

延误溶栓1–10个

微出血灶已行MRI显示

1至10个微出血灶时，溶栓是合理的卒中模拟病2项不再要求严格鉴别倾向于及时溶栓，策略调整延误风险大于溶栓风险因延误风险通常大于溶栓本身风险非致残性轻型卒中3项4.5小时

内不推荐溶栓发病

4.5小时内症状非致残者不推荐溶栓双联抗血小板为更优选择双联抗血小板是更优治疗选择致残性评估需综合判断不能单纯依赖

NIHSS

评分，需综合行走、如厕、进食等日常生活能力，并结合患者及家属价值观共同决策溶栓后监护要点绝对卧床24小时，床头抬高

15°

至30°

降低颅内压每15分钟测量一次血压，收缩压≥180mmHg

或舒张压≥100mmHg

时紧急处理持续NIHSS评分，警惕突发头痛、呕吐等颅内出血征兆出血观察观察牙龈、皮肤黏膜、鼻腔有无出血溶栓后

24小时复查头颅

CT或MRI禁忌操作溶栓后

24小时内避免侵入性操作，如导尿、置管急诊救治要点速查四节点横向流程闭环，串起卒中救治主线1快速识别