核医学报告书写规范指南（2026版）

核医学报告书写规范指南（2026版）核医学报告是核医学诊疗活动的核心医疗文书，是临床医师制定诊疗方案、评估疗效及判断预后的重要依据，兼具医疗属性、法律属性与科研属性。2026版规范在遵循《医疗机构病历管理规定》《医疗纠纷预防和处理条例》及核医学相关诊疗指南基础上，结合分子影像技术进展与临床诊疗需求修订，适用于各级医疗机构核医学科开展的所有显像、功能测定、体外分析及核素治疗相关报告书写。一、报告书写基本要求报告需使用规范医学术语，表述客观、准确、严谨，避免模糊性描述与主观臆断；内容完整覆盖患者基本信息、检查/治疗信息、影像/检测结果、诊断意见及医师签名全流程，无缺项、漏项；书写时限符合医疗质量管理要求，常规显像报告于检查结束后24小时内出具，急诊显像报告于检查结束后2小时内出具，体外分析报告按检测项目分类，急诊项目2小时内、常规项目24小时内出具，核素治疗报告于治疗结束后48小时内出具；报告需经执业注册的核医学医师审核签发，进修医师、实习医师书写的报告需经上级医师复核签名；电子报告需符合电子病历应用管理规范，具备可追溯的修改记录与数字签名，纸质报告需字迹清晰、无涂改，修改处需签名并注明修改日期。二、患者基本信息规范患者姓名、性别、年龄（精确到岁/月/天，婴幼儿需注明日龄）需与申请单、就诊卡信息完全一致；住院患者需注明病区、床号、住院号，门诊患者需注明门诊号/ID号；临床诊断需填写申请医师提供的主要诊断及与本次检查相关的辅助诊断，禁止简写或漏写；检查/治疗申请科室、申请医师、申请日期需清晰可查；患者相关病史需简要梳理，包括既往诊疗史（手术、放化疗、靶向治疗、免疫治疗史及时间、方案）、过敏史（尤其是药物、造影剂、放射性药物过敏史）、妊娠/哺乳状态（育龄期女性需明确标注，哺乳期女性需注明哺乳停止时间要求）、近期其他影像学检查或实验室检查结果（与本次检查相关的需重点列出）。三、检查/治疗项目信息规范需明确标注检查/治疗的具体项目名称，如¹⁸F-FDGPET/CT全身显像、⁹⁹ᵐTc-MDP骨显像、¹³¹I甲状腺功能测定、¹²⁵I粒子植入治疗等，禁止使用简称或代号；放射性药物信息需完整，包括药物名称、放射性活度（单位：MBq，需标注给药时间）、给药途径（静脉注射、口服、吸入、局部注射等）、给药部位（必要时）、药物批号及有效期；仪器设备信息需标注设备型号（如GEDiscoveryMIPET/CT、SiemensSymbiaTSPECT/CT）、检查日期及时间（精确到分钟，用于半衰期校正及定量分析）；检查参数需根据项目特点填写，显像类需注明扫描范围（如颅顶至股骨上段、甲状腺局部）、采集模式（静态、动态、全身、断层）、重建方式（如OSEM、FBP）、层厚、是否行CT平扫/增强及CT参数；功能测定类需注明测定方法、测定时间点、计数率等；体外分析类需注明检测方法（如化学发光法、放射免疫法）、试剂厂家、仪器型号、参考值范围；核素治疗类需注明治疗目的、给药方式、是否住院隔离、隔离时间等。四、影像/检测结果描述规范（一）显像类报告需按照解剖顺序系统描述，避免遗漏重要结构；先描述正常结构的放射性分布特征，再描述异常病灶的位置、数量、大小（长径/短径/体积，精确到mm或cm³）、形态（圆形、类圆形、不规则形）、边缘（清晰、模糊、分叶状、毛刺征）、放射性摄取程度（可采用半定量指标如SUVmax、T/NT比值，或定性描述如轻度/中度/重度摄取、稀疏、缺损），以及对应CT/MRI的形态学改变（如密度、信号、强化特征、周围组织侵犯情况）；对于定量分析指标，需注明校正方式（如体表面积校正、体重校正）及测量时相；特殊伪影需明确说明，如金属伪影、运动伪影、尿液污染、生理性摄取（如棕色脂肪、心肌、胃肠道、唾液腺），避免误判；动态显像需描述时相变化特征，如血流相、血池相、延迟相的放射性分布变化规律。（二）功能测定类报告需明确标注测定的具体参数值，如甲状腺摄¹³¹I率（2小时、6小时、24小时摄碘率及对应的参考值）、肾动态显像的GFR值（左右肾分别标注及总GFR，标注校正方法）、心功能测定的LVEF值、舒张功能参数等；需说明参数异常的程度（轻度/中度/重度异常）及可能的影响因素，如患者配合度、药物影响、基础疾病等。（三）体外分析类报告需列出所有检测项目的具体数值及对应的参考值范围，异常结果需用“↑”“↓”标注；需注明标本类型（血清、血浆、尿液、脑脊液等）、标本采集时间、标本接收时间、检测时间；对于存在干扰因素的检测项目（如溶血、脂血、黄疸对检测结果的影响），需在报告中注明。（四）核素治疗类报告需描述治疗前评估结果，包括病灶基线情况、患者一般状况、治疗适应症符合情况；治疗过程需记录给药细节、患者不良反应（如恶心、呕吐、发热、骨髓抑制等，需注明发生时间、程度及处理措施）；治疗后即刻评估（如甲状腺¹³¹I治疗后全身显像所见残留甲状腺组织及转移灶摄取情况）需详细描述。五、诊断/评估意见规范诊断意见需基于影像/检测结果，结合临床信息综合判断，遵循“定位、定性、定量、定期”原则；首先明确本次检查的主要发现，对异常病灶给出明确的诊断倾向，如“右肺上叶高代谢结节，考虑恶性病变（肺癌可能性大）”“全身多发骨转移瘤”，避免使用“性质待定”“建议结合临床”等模糊表述，确无明确诊断依据的需说明可能的鉴别诊断方向；诊断意见需分条列项，主次分明，先写主要诊断，再写次要诊断及incidentaloma（意外发现）；对于需要进一步检查的情况，需给出具体的建议，如“建议行胸部增强CT进一步评估”“建议穿刺活检明确病理”“建议3个月后复查PET/CT评估疗效”；核素治疗报告的评估意见需包括治疗疗效预判、后续治疗建议、随访时间及注意事项（如饮食注意、辐射防护要求、复查项目）；体外分析报告的异常结果需结合临床给出可能的临床意义提示，避免直接给出疾病诊断（除非有明确的诊断标准支持）。六、签名与报告管理规范报告需由书写医师签名（电子报告为数字签名，纸质报告为手写签名），并由具有资质的上级医师审核签名；签名需清晰可辨，注明签名日期及时间（精确到分钟）；报告一式两份，一份交临床科室/患者，一份由核医学科存档，存档报告需连同申请单、原始图像数据、质控记录一并保存，保存期限符合病历管理规定；患者领取报告需出示有效身份证件，代领需同时出示代领人身份证件，做好登记；报告修改需严格遵循医疗文书修改规范，电子报告需保留修改痕迹，注明修改人、修改时间及修改原因，纸质报告修改需用双线划去错误内容，在旁边填写正确内容并签名、注明日期，禁止刮擦、涂改。七、特殊情况报告规范急诊患者报告需在报告首页标注“急诊”标识，优先处理、优先出具，结果需第一时间电话告知临床申请医师，并记录告知时间、告知人及被告知人姓名；疑难病例需经科内会诊讨论后出具报告，报告中需注明“经科内会诊讨论”字样，必要时邀请相关临床科室多学科会诊后再出具最终报告；儿童患者报告需结合儿童生