临床院感质控自查问题与整改措施护理范本

存在问题原因分析整改措施手卫生依从性低，未按“七步洗手法”规范执

行1.医务人员对手卫生重要性认

识不足2.工作繁忙时存在侥幸心理，简化操作1.加强手卫生知识专项培训，强化“手卫

生是院感防控第一道防线”的意识2.科室定期督查手卫生执行情况，将依从性纳入绩效考核医疗废物暂存点未按规定设置警示标识，暂存时间超期1.对医疗废物暂存管理规范不

熟悉2.暂存点管理责任未落实到人1.按规范设置医疗废物警示标识、防渗漏及

防鼠蝇设施2.明确专人管理医疗废物，严格执行“日

产日清”,做好暂存登记无菌物品存放区未做到“离地、离墙、离顶”,

混放非无菌物品1.无菌观念淡薄，未严格执行

无菌物品存放规范2.存放区管理混乱，未定期整理1.重新规范无菌物品存放，严格执行“三

离”要求，分区分类存放2.每日检查存放区，及时清理非无菌物品，

做好清晰标识消毒隔离记录(物表、空气消毒)漏记、错记，记

录不及时1.对消毒记录的重要性重视不够2.工作繁忙时遗忘记录，未形

成闭环管理1.规范消毒记录表格，明确记录内容、频次

及责任人2.实行“谁消毒、谁记录、谁负责”,护

士长每日核查记录完整性治疗室、换药室等重点部门物表消毒频次不足，消

毒方法不规范1.院感防控意识薄弱，对重点

部门消毒要求不清晰2.消毒用品配备不足或使用不当1.明确重点部门物表消毒频次(如每日2次，污染时随时消毒),规范使用含氯消毒剂

等2.配齐消毒用品，定期检查消毒效果，做好监测记录医务人员职业暴露后处置流程不熟悉，未及时上

报1.职业暴露应急处置培训不到

位2.存在侥幸心理，认为暴露风险低，未按流程处理1.开展职业暴露应急处置专项培训，熟练掌

握上报、处置流程2.科室设立职业暴露登记本，发生暴露后立即上报并规范处置，定期复盘院感知识培训流于形式，考核合格率低1.对院感培训重视不足，培训内容与临床实际结合不紧密1.制定贴合临床的院感培训计划，采用案例分析、实操演练等形式院感自查问题及整改措施存在问题原因分析整改措施2.培训后未及时考核，效果未跟踪2.培训后进行理论+实操考核，不合格者补考，考核结果纳入个人绩效多重耐药菌患者隔离措施落实不到位，未及时悬

挂隔离标识1.对多重耐药菌防控规范不熟

悉2.患者多、工作忙时简化隔离

操作1.加强多重耐药菌防控知识培训，明确隔

离、消毒、防护要求2.发现多重耐药菌患者立即悬挂隔离标识，

实行接触隔离，做好终末消毒一次性医疗用品(注射器、输液器等)使用后未

及时毁形，混入生活垃圾1.医疗废物分类概念不清，责

任心不强2.毁形设备配备不足或使用不便1.强化一次性医疗用品使用后毁形、分类管

理培训2.配齐毁形设备，明确专人负责，定期督查分类及毁形情况空气消毒机使用后未及时清洁滤网，消毒效果监

测缺失1.对空气消毒机维护保养重视不够2.消毒效果监测频次不足，未

按规范执行1.明确空气消毒机维护责任人，定期清洁滤网、更换部件2.按规范开展空气消毒效果监测，做好记

录，不合格时及时整改无菌操作时未规范佩戴无菌手套，操作中跨越无

菌区1.无菌观念淡薄，操作流程不

熟练2.工作繁忙时简化操作，心存侥幸1.开展无菌操作专项培训+实操演练，强

化无菌区保护意识2.科室指定专人现场督查，发现违规立即纠

正，纳入个人绩效考核医疗废物包装袋破损、渗漏，未及时更换处理1.医疗废物管理责任心差，日

常检查不到位2.包装袋质量验收不严格，破

损隐患未提前排查1.加强医疗废物包装规范培训，使用合格防

渗漏包装袋2.每班检查包装袋完整性，破损立即更换，做好交接及破损记录ICU、手术室等重点部门手卫生设施配备不足(速

干手消毒剂缺失、水龙头

故障)1

.

重点部门院感防控重视不

足，物资管理滞后2.手卫生设施日常维护责任未

落实1.按规范配齐手卫生设施，定期检查补充，

确保随时可用2.指定专人负责手卫生设施维护，故障24

小时内修复，纳入科室督查医务人员防护用品穿脱不规范(口罩佩戴漏气、

防护服脱卸污染)1.防护用品使用培训不到位，实操掌握不牢2

.

应急处置时操作慌乱，未

流程执行1.开展防护用品穿脱专项培训+考核，不合格者补考按2.科室张贴穿脱流程示意图，高风险操作时专人现场指导存在问题原因分析整改措施院感监测数据(环境卫生学、消毒效果)上报不及

时、数据不准确1.监测人员责任心差，未按时

限要求上报2.数据记录不规范，审核环节

缺失1.明确监测数据上报责任人及时限，逾期未

报追责2.规范数据记录表格，护士长每日审核，确

保数据真实可追溯患者床单位终末消毒不彻底(床垫、枕芯、床栏

缝隙未消毒)1.终末消毒流程不熟悉，遗漏

关键消毒项目2.工作繁忙时简化操作，未按

清单落实1.制定床单位终末消毒清单，逐项核对签字确认2.科室定期抽查终末消毒质量，不合格者重

新消毒并复盘医疗设备(呼吸机管路、雾化器、血压计袖带)消毒/灭菌不规范，未按频次更换1.设备消毒知识不足，对消毒

频次、方法掌握不清2.设备维护责任未落实，无专

人管理1.加强医疗设备消毒专项培训，明确不同设

备消毒要求2.指定专人负责设备消毒维护，建立设备消毒台账，定期督查陪护、探视人员未遵守院感管理规定(未戴口罩、

随意进入隔离区、触摸患

者伤口)1.对外来人员院感管理松懈，

宣教不到位2.探视、陪护制度执行不严格，无专人管控1.加强陪护、探视人员院感宣教，发放《院

感告知书》并签字确认2.严格执行探视制度，隔离区设置警示标识，禁止无关人员进入抗菌药物使用无指征、疗程过长，未及时评估调整1

.

抗菌药物合理使用知识不

足，分级管理落实不到位2.临床药师指导不及时，用药

评估流于形式1.开展抗菌药物合理使用培训，落实分级授权管理2.临床药师定期查房，指导用药方案，每周

评估用药合理性并调整医疗废物暂存点清洁消毒不及时，存在异味、污渍，防鼠蝇设施失效1.暂存点管理责任未落实，清

洁消毒频次不足2

.

防鼠蝇设施日常检查不到位，损坏未及时更换1.明确暂存点清洁消毒责任人，每日清洁消

毒并记录2.每周检查防鼠蝇设施，损坏立即更换，确

保暂存点符合规范医务人员职业暴露后未规范处理伤口，未及时上

报及随访1.职业暴露应急处置流程不熟

练，培训不到位2.存在侥幸心理，认为暴露风险低，未按流程执行1.开展职业暴露应急处置专项培训，熟练掌

握伤口处理、上报、随访流程2.科室设立职业暴露登记本，发生暴露后立

即上报，规范随访并记录治疗室物品摆放混乱，无菌物品与非无菌物品混1.治疗室管理责任未落实，日

常整理不到位1.重新规范治疗室物品分区，无菌物品专区

存放，清晰标识存在问题原因分析整改措施放，标识不清2.无菌观念淡薄，对物品分区存放重视不足2.每日整理治疗室，护士长每周督查，不合格者限期整改消毒供应中心回收、清洗、包装、灭菌流程不规

范，灭菌物品质量监测缺

失1.消毒供应中心人员院感知识

不足，操作流程不熟练2.灭菌质量监测责任未落实，

未按规范开展监测1.加强消毒供应中心专项培训，规范各环节操作流程2.严格执行灭菌质量监测(物理、化学、生

物监测),不合格物品严禁发放医务人员院感知识考核不合格，未及时补考1.院感培训流于形式，考核内

容与临床结合不紧密2.考核后未跟踪整改，不合格者未补考1.制定贴合临床的院感培训及考核计划，采

用案例、实操等形式2.考核不合格