妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变性的诊治总结2026

妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变性的诊治总结2026子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤之一，20%~30%的育龄期女性患有子宫肌瘤，绝经前女性患病率为40%~89%[1-2]。妊娠合并平滑肌瘤的发生率为3%~12%[3]。随着妊娠的发生和进行，母体雌孕激素水平的升高和子宫平滑肌细胞、连接细胞的增生，引起子宫肌瘤体积增大。子宫肌瘤的快速增大、肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性。肌瘤变性是妊娠合并子宫肌瘤最主要的并发症，主要以红色变性为主，囊性变、玻璃样变等较少见，子宫肌瘤肉瘤样变性更为罕见[2]。妊娠合并子宫肌瘤增加流产、胎儿畸形、前置胎盘、早产风险，也增加剖宫产和围产期出血发生率，影响妊娠结局[3-4]。随着晚婚、晚育的普遍化，高龄妊娠发生率逐渐升高[5]，妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变性成为不可忽视的临床问题。本文将围绕妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变性的发生率、诊断、治疗及母胎预后进行探讨。一、子宫肌瘤肉瘤样变性的定义子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤。子宫肌瘤肉瘤样变性，即良性平滑肌瘤向子宫肉瘤转变。子宫肉瘤组织类型复杂，子宫平滑肌肉瘤是最常见的子宫肉瘤类型，主要来源于子宫肌层的平滑肌细胞，可单独存在或与平滑肌瘤并存。子宫平滑肌肉瘤是最常见的子宫肌瘤恶变类型[6]。2017年发布的《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》指出，子宫肌瘤恶变常有下列病理特征：(1)多发性子宫肌瘤中常有1~2个发生肉瘤样变，其余均保持良性肌瘤特征；(2)恶变常从肌瘤中央部位开始，恶变后失去原有的编织状和席纹状结构，呈灰白或灰红均质的"鱼肉样"或"脑样组织"改变，质软而脆，严重时常伴有出血和坏死，周围部分常仍可保留编织状结构，也可与周围组织的分界不清，出现浸润性边缘；(3)肉眼或镜检时常可见包膜；(4)镜检时在同一张切片内掺杂有肉瘤病变和良性肌瘤结构。肉瘤变晚期，良性编织状肌束结构消失，均由典型的肉瘤病变取代[4]。目前对于子宫肌瘤肉瘤样变性的起源仍有较大争议，大部分研究认为子宫平滑肌肉瘤是孤立的病变，与子宫平滑肌瘤不完全相关，子宫平滑肌瘤的恶性转化是一个罕见事件[7]。但从生物学角度而言，从平滑肌瘤到平滑肌肉瘤的转变是可解释的。肿瘤抑制基因的遗传改变积累可能是子宫平滑肌肉瘤发生和发展的原因[7]。美国病理学家Rotmensch等[8]在子宫肉瘤患者的病理切片中观察到平滑肌肉瘤直接邻近良性平滑肌纤维，呈多形性过渡区，由良性向恶性延伸，这说明平滑肌肉瘤有可能来自原有肌瘤组织的恶性变。此外，Mittal和Joutovsky[9]的一项纳入11例子宫平滑肌肉瘤病例的病理学研究指出，所有病例的病理切片中均可见良恶性病变并存，并通过组织形态学及免疫组化谱检测显示50%的病例中可见从良性到恶性的变化区域。该学者的另一篇研究进一步指出，几乎所有在子宫平滑肌瘤区域发现的遗传畸变也在相应的子宫平滑肌肉瘤区域发现。此外，子宫平滑肌肉瘤区域有额外的遗传畸变[10]。总体而言，目前对于子宫肌瘤肉瘤样变性的分子生物学基础依然存在争议，发病原因及危险因素暂不清晰，尚未确定妊娠是否促进子宫肌瘤发生肉瘤样变性，未来需要更多相关研究进行探讨。二、妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变性的发生率子宫平滑肌瘤肉瘤样变性较为罕见，多发生于40岁以后，尤其是绝经后女性，总体发生率尚未明确，一般认为<0.5%[4,6]。大部分子宫平滑肌肉瘤是在手术后意外发现的，根据美国医疗保险研究和质量审查机构的数据，在为确诊子宫肌瘤的患者手术后意外发现平滑肌肉瘤的发生率在每10000例中低于1~13例(0.01%~0.13%)[1]。一项纳入了1432例行子宫切除术患者的研究指出，子宫平滑肌肉瘤的发生率为0.49%，平滑肌肉瘤的发生率从40~70岁逐渐增加(分别为0.2%、0.9%、1.4%和1.7%)[11]。妊娠期女性年龄普遍分布于40岁前，妊娠期间子宫肌瘤发生肉瘤样变性十分罕见，目前仅有少量个案报道，既往文献累计报道的19例患者的年龄均小于40岁(29~39岁)[12-25]。这提示尽管子宫肌瘤肉瘤样变性发生率较低，但在育龄期女性孕期子宫肌瘤发生肉瘤样变性的可能性依然是存在的。总体而言，妊娠合并子宫肌瘤肉瘤样变性属于罕见情况，对于妊娠合并子宫肌瘤患者，除做好孕期常规监测外，也需警惕子宫肌瘤出现恶性变可能。三、妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变性的诊断子宫肌瘤发生肉瘤样变或平滑肌肉瘤的发生率低，大部分子宫平滑肌肉瘤是在手术后病理发现的。挪威的一项回顾性研究指出，54.2%的平滑肌肉瘤是通过术后病理发现的，而术前难以识别和诊断[26]。既往报道的19例妊娠合并子宫肌瘤肉瘤样变性或子宫平滑肌肉瘤患者中，仅2例患者因子宫肿物迅速增大考虑恶性变，1例患者因孕期肿瘤肺转移引起低氧血症，其余患者均在分娩期或分娩后诊断，所有报道中影像学检查均未提示子宫肿物有恶性变可能，这反映了妊娠合并子宫肌瘤肉瘤样变性在孕期诊断的复杂性[12-25]。病理学检查是诊断子宫肌瘤恶性变的金标准，但由于妊娠的特殊性，往往难以取得子宫肿物组织进行病理活检，如何在孕期识别和诊断子宫肌瘤肉瘤样变性是临床实践中的难题。临床表现子宫肌瘤肉瘤样变性为子宫肌瘤变性的罕见并发症，临床症状与子宫肌瘤类似，主要表现为异常阴道流血、可触及的盆腔肿块和盆腔疼痛等[27-28]。国内学者曾指出，子宫肌瘤肉瘤样变性的主要临床症状包括绝经前后异常阴道流血、子宫肿物快速增大(3~6个月增大1倍)、突发疼痛及异常阴道排液[29]。对于妊娠期女性而言，子宫肌瘤肉瘤样变性的临床症状和体征并不典型。妊娠期间由于雌、孕激素水平升高及子宫血流增加等因素，子宫肌瘤会迅速增大。肌瘤过快增大往往会引起肌瘤内部血流减少，造成局部缺血、坏死等，从而发生红色样变或囊性变并引起腹痛。这些均对鉴别肌瘤是否发生恶性变造成干扰。Matsuo等[30]的研究指出，增大的肿块、腹痛和阴道流血是妊娠合并生殖道肉瘤的三个最常见临床症状，而妊娠合并子宫肉瘤，阴道流血和腹痛是最常见的临床症状。尽管发生肉瘤样变性罕见，但对妊娠期迅速增大的子宫肿物仍需引起重视，尤其在妊娠早期或晚期迅速增生的子宫肿物，需警惕子宫肌瘤恶性变可能。该研究提示，妊娠合并生殖道肉瘤的临床症状主要出现在妊娠早期和妊娠晚期，其中约50%病例在妊娠晚期出现症状。回顾既往文献中妊娠合并子宫平滑肉瘤或子宫肌瘤肉瘤样变性的病例，超50%病例并无明显临床症状，其余患者存在不同程度的腹痛、子宫肿物迅速增大或阴道流血[12-25]。综上，妊娠合并子宫肌瘤发生肉瘤样变性后无明显临床症状，尽管部分患者会出现腹痛、阴道流血及子宫肿物增大，但难以跟常见的子宫肌瘤红色变性鉴别。因此对于孕期发生肉瘤样变性的子宫肌瘤，仅通过临床症状和体征往往难以识别。超声评估超声是妊娠期首选的无创影像学检查方法[31]。超声可评估子宫肌瘤的数量、体积、位置和血管分布。有学者提出子宫肌瘤肉瘤样变性的超声表现为子宫不规则增大，当病灶较小、位于宫腔内时呈高回声，有时呈筛孔状回声，当病灶向肌层内浸润生长时表现为均质无"漩涡状"低回声，与肌层分界不清，内部回声杂乱、不均匀，周边无完整包膜，部分内膜缺失等[29]，彩色多普勒超声检查提供的血管密度和血流阻力指数(resistanceindex，RI)亦对诊断肌瘤恶变有一定参考价值[6,29]。但Sun等[32]的研究指出，超声对诊断子宫平滑肌肉瘤的作用是有限的，血管密度及RI在子宫肌瘤和子宫平滑肌肉瘤间无明显差异。Exacoustos等[33]通过超声彩色多普勒评估子宫肿物良恶性，该研究中超声提示肿瘤中央和外周血管扩张在子宫平滑肌瘤肉瘤诊断中的敏感度、特异度和阳性预测值分别为100%、86%和19%，这反映了通过超声多普勒血流丰富度和RI测定对于诊断子宫平滑肌肉瘤效果欠佳。因此我们认为孕期使用超声是监测胎儿发育及监测子宫肌瘤生长速度的主要检查，但用于鉴别子宫肌瘤是否发生恶性变效果欠佳，必要时使用盆腔磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)等检查能更好帮助鉴别子宫肿物的性质。磁共振成像评估MRI检查是妊娠期评估肿瘤良恶性的主要方法之一。子宫平滑肌肉瘤或子宫肌瘤恶变在MRI图像中通常表现为孤立、内部不均质和界限不清的包块，由于肿瘤内部出血或坏死，T1、T2加权成像中常表现为高信号，表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient，ADC)值比子宫肌瘤低，注射造影剂后，子宫平滑肌肉瘤比子宫肌瘤更早强化且不均质，肿瘤内部坏死区不强化[32]。由于妊娠的特殊性，行MRI增强造影检查需慎重考虑。Ray等[34]的研究表明妊娠期MRI对胎儿无明显影响，但注射钆剂的增强MRI却可能增加胎儿感染、死产和新生儿死亡风险，因此在妊娠期应尽量避免行增强MRI检查。尽管许多研究均表明MRI检查有助于鉴别子宫肿物的良恶性，但由于子宫肌瘤恶变或子宫体恶性肿瘤罕见，这些研究样本量有限[32,35-38]，难以证明。Gaetke-Udager等[39]的研究中，6位放射科医师采用双盲法方式，通过超声、CT或MRI影像的形态学特征鉴别平滑肌瘤及平滑肌肉瘤，该研究认为通过超声、CT或MRI影像中的形态学特征无法准确鉴别子宫平滑肌瘤或子宫平滑肌肉瘤，但MRI的弥散加强成像(diffusionweightedimaging，DWI)有助于鉴别子宫平滑肌肉瘤。Sato等[40]的研究分析了MRI的DWI序列在鉴别子宫肌瘤及子宫平滑肌肉瘤的作用，结果表明平滑肌肉瘤在DWI中表现为中等至高信号，不同于子宫肌瘤的低信号。平滑肌肉瘤的ADC最高值为1.095，低于子宫肌瘤。通过MRI中DWI序列诊断子宫平滑肌肉瘤的敏感度为100%，特异度为94.0%，阳性预测值为66.7%，阴性预测值为100%，准确率为94.6%。该研究提示通过MRI的DWI序列及ADC值测定可安全有效地鉴别妊娠期子宫肌瘤有无发生恶变。但由于不同研究中DWI序列中采用的b值不一致，用于诊断恶变肌瘤的ADC截断值不同，目前难以确定最佳的ADC截断值[34,41]。Woo等[42]的荟萃分析结果显示，ADC值<0.904可能是鉴别子宫肉瘤及子宫肌瘤的有效阈值，但不同机构采用的b值不同，ADC值或有所差异。由于妊娠合并子宫肌瘤恶变罕见，目前尚无研究表明MRI分析妊娠期与非妊娠期的子宫肌瘤恶变的特征是否相同。Maryan等[43]在其报道中指出，妊娠期间子宫肌瘤的恶性变及退行性变在影像学表现中往往有重叠，因而导致诊断的不确定性。既往关于妊娠合并子宫平滑肌肉瘤的报道中，孕期影像学检查亦未能很好鉴别子宫肿物的良恶性，但既往报道的年份跨度大，采用的检查设备及MRI序列对于诊断结果或有影响，未来仍需要积累更多的病例来总结和分析妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变性的MRI影像特点及诊断价值[12-25]。总体而言，MRI作为妊娠期较为安全的影像学检查方法，对于孕期迅速增大的、不排除恶性变的子宫肌瘤，行MRI检查是十分必要的，结合DWI序列，更有助于鉴别子宫肌瘤是否发生恶性病变。肿瘤标志物检查目前，无论是原发的子宫肉瘤还是子宫肌瘤肉瘤样变性均缺乏特异性的血清标志物。既往研究主要集中在分析乳酸脱氢酶(lactatedehydrogenase，LDH)、糖类抗原(carbohydrateantigen，CA)125等肿瘤标志物对子宫肉瘤的诊断价值[41]。LDH是一种吡啶连接酶，在糖酵解过程中催化游离丙酮酸还原为乳酸。恶性肿瘤细胞迅速增殖时，糖酵解速率增加，LDH水平也会相应升高，此外，细胞损伤后，细胞内的LDH被释放至细胞外也会造成LDH水平的升高。CA125是一种与腔上皮相关的膜糖蛋白，与女性生殖道上皮肿瘤密切相关。Taliento等[44]的一项关于肿瘤标志物在子宫肉瘤术前诊断价值的荟萃分析中指出，子宫肉瘤患者的LDH水平明显高于子宫肌瘤，通过LDH诊断子宫肉瘤的敏感度为47%~100%，特异度为86%~100%，这提示结合LDH水平有助于鉴别子宫肉瘤与肌瘤。而CA125对诊断子宫肉瘤的价值，不同研究呈现的结果，具有较大异质性。Taliento等[44]的分析中指出，CA125诊断子宫肉瘤的敏感度为4%~64%，特异度估计范围为50%~77%，这提示CA125对于鉴别子宫肉瘤的意义有限。此外，虽然有研究指出CA199、血清生长分化因子-15、癌胚抗原等肿瘤标志物对于诊断子宫肉瘤有价值，但由于研究有限，且纳入病例数较少，未来仍需更多研究结果支持[41,44]。尽管目前尚无妊娠合并子宫肌瘤患者的血清LDH水平是否升高的研究报道，但既往研究指出正常妊娠和分娩期间的LDH水平不会升高[45]。因此，我们认为LDH水平有助于鉴别子宫肌瘤是否发生恶性变，但未来仍需收集更多妊娠合并子宫肌瘤肉瘤样变性的病例数据进行进一步分析确定。总体而言，妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变性的临床症状主要包括腹痛、子宫肿物增大和阴道流血，这与常见的子宫肌瘤红色样变性或囊性变类似，但对于子宫肌瘤增长迅速、反复或不缓解的腹痛及排除其他因素引起的反复阴道流血患者，需谨慎鉴别子宫肌瘤发生恶性变可能，结合DWI序列的MRI检查是鉴别子宫肌瘤是否发生恶变的主要方法，血清LDH检测亦有助于协助诊断。四、妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变性的治疗子宫肌瘤肉瘤样变性最常见的类型为子宫平滑肌肉瘤，一般按照子宫平滑肌肉瘤进行肿瘤分期及治疗。手术治疗是子宫肌瘤肉瘤样变性的主要治疗方法，化疗、放疗及内分泌治疗为辅助治疗方法。子宫肌瘤肉瘤样变性或子宫平滑肌肉瘤的标准术式是全子宫切除及双侧附件切除术，不推荐常规施行系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，但术中应给予探查，肿大或可疑转移的淋巴结应予以切除。子宫外有病灶者，需同时行转移病灶切除。手术强调完整切除及取出子宫及肿瘤，切忌在腹腔内施行肿瘤或子宫分碎术，因此更推荐行开腹手术[46-49]。对于因子宫良性疾病手术后病理检查确诊为子宫平滑肌肉瘤患者，建议再次手术切除残留的子宫、附件、术中探查到的肿大淋巴结及可疑转移淋巴结或子宫外转移病灶等。对于前次手术行子宫或肌瘤分碎术的患者，应再次手术探查，尽可能地彻底清除散落病灶[46,49]。子宫平滑肌肉瘤术后是否需补充辅助治疗主要结合肿瘤分期及手术是否达到完全切除。对于Ⅰ期平滑肌肉瘤患者推荐暂时观察，不推荐常规行辅助放、化疗，对于Ⅱ期及以上患者可在术后进行辅助化疗和(或)放疗。对于雌激素或孕激素受体阳性患者可使用雌激素阻断治疗[46,48-49]。尽管目前部分研究认为化疗对于子宫平滑肌肉瘤无明显获益，但对于晚期子宫平滑肌肉瘤，化疗或可减少盆腔外复发的概率[47-48,50-52]。Desar等[53]的研究指出，对于年轻且有较高复发风险的平滑肌肉瘤患者，可考虑行辅助化疗。子宫平滑肌肉瘤的化疗方案可采用单药或联合药物化疗，单药化疗首选多柔比星，其他单药方案包括异环磷酰胺、吉西他滨、达卡巴嗪、脂质体多柔比星等，联合用药方案首选吉西他滨＋多西他赛，其次还包括多柔比星＋曲贝替定等[46-49]。目前认为多柔比星单药化疗比联合药物化疗毒性更低[48]。曲贝替定作为平滑肌肉瘤二线治疗首选方案，推荐用于既往蒽环类药物治疗后的平滑肌肉瘤伴多发转移或无法手术切除的患者[48-49]。尽管放疗可降低子宫平滑肌肉瘤的局部复发率，但未能改善整体生存率，因此放疗并不作为子宫平滑肌肉瘤的首选，主要用于国际妇产科联盟分期Ⅱ期及以上有肿瘤残留或有亚临床转移患者的补充治疗，以及复发、转移病灶的姑息性治疗[47,49]。内分泌治疗适用于表达雌激素或孕激素受体的子宫平滑肌肉瘤患者，芳香化酶抑制剂、竞争性雌激素受体拮抗剂、高剂量孕激素和促性腺激素释放激素类似物等均可应用于上述患者，但目前对于雌激素阻断剂使用剂量及方法尚未达成共识，仍需进一步研究确认[46-47,49]。既往研究中大部分妊娠合并子宫平滑肌肉瘤病例为剖宫产或产后发现，既往报道的19例妊娠合并子宫平滑肌肉瘤患者中，除1例因肺部转移无法进行二次手术、2例行子宫肌瘤剔除术后未补充手术，其余16例均行经腹全子宫切除联合或不联合双侧附件或输卵管切除术，其中有3例术中同时行大网膜切除术。6例患者术后采用了化疗，术后化疗方案为吉西他滨＋多西他赛或表柔比星＋异环磷酰胺化疗等[12-25]。尽管相关文献发表的时间跨度长，但完整切除子宫及双侧附件是主要的治疗方式，这与目前非孕期子宫平滑肌肉瘤治疗策略一致。由于妊娠期合并子宫肌瘤肉瘤样变性为妊娠期罕见并发症，目前缺乏相应临床指南或共识，因此需结合患者孕周、胎儿情况等制定治疗方案。如选择终止妊娠后针对母体进行治疗，可能会因孕周过小引起胎儿死亡或早产，如继续妊娠同时对母体进行治疗亦有引起胎死宫内、早产或新生儿认知功能障碍等风险，并有可能导致母体疾病进展。因此与其他妊娠合并恶性肿瘤相似，妊娠期合并子宫肌瘤肉瘤样变性的治疗需结合患者孕周、胎儿情况、肿瘤分期等情况，联合妇科肿瘤专家、产科专家及新生儿科专家等进行讨论，并充分告知患者及家属后制定个体化治疗策略。综上，我们建议对于孕早期和孕中期高度怀疑子宫肌瘤恶性变的患者，需结合患者年龄、孕产史及有无病灶转移等情况综合考虑，必要时需行活检确定诊断。因子宫平滑肌肉瘤恶性程度高，易转移及复发，对于病理确诊患者，不建议在孕早期和孕中期胎儿尚无生存能力时盲目观察，建议选择多学科会诊，终止妊娠后再行母体治疗。对于妊娠晚期胎儿具有生存能力同时不排除子宫肌瘤出现恶变的患者，经多学科会诊后可考虑终止妊娠，以剖宫产为主要的终止妊娠方式，术中需联合妇科肿瘤专家对子宫肿物进行完整切除，严格遵守无瘤原则，并通过术中冰冻病理评估子宫肿物的良恶性。对此类患者需与病理科进行充分沟通，降低术中冰冻病理的假阴性率。如剖宫产术中切除子宫肿物的冰冻病理提示肌瘤恶性变，则建议切除子宫＋双附件及腹腔可探及的病灶，术后按照肿瘤分期进行辅助治疗。而对于分娩后，尤其是剖宫产后意外发现子宫肌瘤恶变的患者，需完善检查，明确肿瘤浸润及转移程度，评估手术可行性，行开腹全子宫切除＋双侧附件切除及腹腔病灶切除，并结合患者年龄、肿瘤分期及复发风险术后行辅助治疗。五、妊娠期子宫肌瘤肉瘤样变性的母胎预后尽管子宫平滑肌肉瘤样变性发生率低，但其具有恶性程度高、转移早、复发率高等特点，与其他恶性肿瘤类似，严重危害患者生命[47,54]。既往研究指出，子宫平滑肌肉瘤的5年生存率为25%~76%，初始诊断时出现转移的患者5年生存率仅为10%~15%，复发率为45%~75%，复发范围不一，最常见的首次复发部位为肺部(40%)，首次复发时间差异很大，中位复发时间为12~24个月，转移性疾病通常在2年内死亡[55-56]。Matsuo等[30]的荟萃分析指出，妊娠合并子宫肉瘤的平均生存期和中位生存期为2.5及1.5年；目前报道的妊娠合并子宫平滑肌肉瘤病例中，随访时间不一，最长随访时间为3年，对于妊娠是否导致子宫平滑肌肉瘤或子宫肉瘤恶变后的预后更差，目前尚无定论；该分析还指出，妊娠合并生殖道肉瘤5年生存率为17%，与Ⅱ~Ⅳ期非妊娠期生殖道肉瘤的5年生存率(8%~12%)类似，提示妊娠有可能影响生殖道肉瘤的进展，但