超声内镜诊疗中国指南（2026 版）

超声内镜诊疗中国指南（2026版）一、前言与修订背景随着消化内镜技术的飞速发展，超声内镜（EUS）已成为消化系统疾病诊疗中不可或缺的核心技术。作为结合了内镜直视与超声扫查优点的hybrid技术，EUS在胰腺、胆道及胃肠道邻近脏器的精准诊断和微创治疗中发挥着日益关键的作用。本指南在既往版本的基础上，结合近两年来国际最新的循证医学证据、我国临床实践经验以及超声内镜相关新设备、新技术的应用进展，进行了全面的修订与更新。本版指南旨在进一步规范我国超声内镜的临床应用，提高诊疗水平，保障医疗安全。内容涵盖了诊断性EUS、EUS引导下的细针穿刺/活检（FNA/FNB）、介入性EUS治疗技术、并发症处理及培训考核等多个维度，特别强化了人工智能辅助诊断、弹性成像及新型介入器械（如电切吻合刀、新型支架）的应用规范，以期为各级医疗机构消化内镜医师提供具有权威性、科学性和可操作性的临床指导。二、基本原则与设备配置要求超声内镜诊疗的开展必须建立在完善的设备配置和严格的操作规范之上。不同类型的超声内镜探头适用于不同的临床场景，合理选择设备是确保诊疗成功的第一步。2.1超声内镜系统分类与选择根据扫描方式和构造的不同，超声内镜系统主要分为三大类，各类设备均有其特定的适用范围和操作要点。设备类型适用范围优势局限性临床推荐度环扫型EUS胰腺实质占位、胆管全程观察、周围淋巴结扫查、血管侵犯评估提供360度垂直断层图像，对脏器整体结构显示好，定位准确无法进行实时引导下的穿刺或介入治疗⭐⭐⭐⭐⭐线阵型EUSEUS-FNA/FNB、介入治疗（引流、粒子植入、神经阻滞）、血管实时监测具备多普勒功能，可实时监测血流，可进行穿刺针道引导视野相对较窄（90-120度），操作者需具备较强空间想象力⭐⭐⭐⭐⭐微型超声探头黏膜下肿瘤起源层判断、胆胰管腔内超声（IDUS）、早期癌浸润深度可通过普通活检钳道插入，对管壁层次结构显示极佳穿透力浅，视野小，稳定性稍差⭐⭐⭐⭐2.2附加功能模块配置为了提升诊断的特异性和介入治疗的安全性，建议开展EUS诊疗的中心配备以下附加功能模块：1.弹性成像技术：通过评估组织硬度来辅助鉴别实性占位的良恶性，特别是对于不适宜穿刺的病例具有重要参考价值。2.造影增强超声内镜（CH-EUS）：通过静脉注射超声造影剂，实时观察病灶内的微血管灌注模式，有助于区分肿瘤性病变与非肿瘤性病变，提高胰腺癌检出率。3.图像处理与AI辅助系统：鼓励配备具有实时图像质量控制、病灶自动识别及辅助分诊功能的AI软件，以降低操作者依赖性，提高基层医院诊断同质化水平。三、术前准备与患者评估充分的术前评估是预防并发症、确保手术顺利进行的前提。医师需在术前全面评估患者的解剖结构、生理功能及凝血状态。3.1患者知情同意在实施EUS操作前，必须向患者及家属详细告知诊疗的目的、预期获益、潜在风险及替代治疗方案。特别需要说明的风险包括：出血、穿孔（消化道或胆道）。胰腺炎、感染（脓肿、囊肿继发感染）。麻醉相关意外（如误吸、呼吸抑制）。对于介入性EUS（如假性囊肿引流、吻合口扩张），需额外告知支架移位、堵塞等特有风险。3.2凝血功能管理与抗凝药物停用EUS-FNA及介入性EUS属于高风险出血性操作，需严格遵循抗栓药物管理规范。操作类型风险等级抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）抗凝药物（如华法林、利伐沙班）普通肝素（静脉/皮下）诊断性EUS（无穿刺）低风险无需停用无需停用无需停用EUS-FNA/FNB高风险阿司匹林通常可续用；氯吡格雷需停用5-7天停用3-5天，监测INR<1.5停用4-6小时（静脉），全量停用24小时（皮下）介入性EUS（引流、消融等）极高风险停用5-7天停用3-5天，监测INR<1.5停用4-6小时（静脉），全量停用24小时（皮下）注：对于急诊无法停用抗凝药物的高危患者（如机械瓣膜置换术后），需请心内科会诊，评估是否使用“桥接治疗”（如低分子肝素）。3.3麻醉与镇静方式选择标准诊断性EUS：可在中度镇静（如咪达唑仑联合芬太尼）下完成，患者配合度要求较高。EUS-FNA/FNB：建议在深度镇静或静脉麻醉下进行，以保持患者绝对静止，减少穿刺并发症。复杂介入性EUS：强烈推荐在气管插管全身麻醉下进行，以保障气道安全及呼吸控制，特别是涉及经胃穿刺或预计操作时间较长的病例。四、标准扫查技术与规范化操作掌握标准化的扫查切面是EUS诊断的基础。操作者应遵循系统性的扫查顺序，避免遗漏关键解剖结构。4.1上消化道标准扫查顺序以线阵型EUS为例，建议按照以下“进镜-退镜”逻辑进行系统性扫查：1.食管段：进镜过程中观察食管壁层次结构，重点扫查食管周围淋巴结、左心房、主动脉弓及降主动脉。寻找奇静脉标志。2.胃底与贲门：进镜至胃底，大弯侧旋镜，可观察脾脏、脾门血管、左肾及肾上腺。3.胃体：胃体中部：顺时针旋转镜身，可观察胰体、胰尾、脾静脉、左肾动静脉。胃体窦部交界：观察肠系膜上动脉（SMA）、肠系膜上静脉（SMV）、腹腔干及其分支（肝总动脉、脾动脉）。4.胃窦与十二指肠：进镜至十二指肠球部及降部，在此处可清晰观察胰头、钩突、胆总管下段、胰管及十二指肠乳头（Vater壶腹）。此处是评估壶腹部肿瘤及胆管末端结石的最佳位置。5.退镜扫查：缓慢退镜，再次复核胰腺实质、胆管及周围血管结构，重点寻找病灶。4.2图像质量控制标准合格的EUS图像必须满足以下标准：深度适宜：调节焦距，使目标病灶位于图像聚焦区。增益补偿：调节近场、远场增益，使得目标区域与背景组织对比度清晰，无过度曝光或过暗区域。接触良好：充盈水囊或利用脱气水作为耦合介质，确保探头与黏膜紧密接触，消除伪影。多普勒应用：在鉴别血管与淋巴结或导管时，必须启用彩色多普勒或能量多普勒功能确认血流信号。五、超声内镜引导下细针穿刺/活检（EUS-FNA/FNB）EUS-FNA/FNB是获取病理组织学诊断的金标准，其准确性对于后续治疗决策至关重要。5.1穿刺针的选择与演进随着技术发展，传统的负压抽吸针（FNA）正逐渐向组织获取针（FNB）过渡。FNB针尖采用了倒刺或铲形设计，能够在不依赖强负压的情况下获取更多完整的组织条，显著提高了免疫组化及基因检测的样本质量。针型规格适用场景技术特点推荐用途标准抽吸针(FNA)22G,25G囊液抽吸、淋巴结穿刺、易出血病灶依赖负压，获取细胞为主细胞学检查、囊肿减压ProCore20G,22G实质性占位、需要大量组织样本侧面回切槽设计组织学诊断、免疫组化SharkCore/Francis)20G,22G,25G胰腺癌、淋巴瘤、GIST3D锯齿状铲形边缘，获取核心组织分子病理、基因测序Acquire19G,22G胰腺癌、坚硬纤维化病灶尖端Molten设计，穿透力强难以穿刺的硬质肿瘤5.2穿刺操作规范1.路径规划：选择最短、无大血管遮挡的穿刺路径。经胃穿刺胰腺体尾部，经十二指肠穿刺胰腺头部。2.多普勒确认：进针前务必使用多普勒确认针道上无血管结构，以避免致命性出血。3.穿刺技巧：“1-cm移动法”：在病灶内反复进出穿刺针（幅度约1cm），利用针尖切割组织。负压应用：对于FNB针，建议使用“慢进慢出”技术，通常无需强负压或仅使用极低负压（如5ml），以减少血细胞污染；对于FNA针，建议使用10ml负压。穿刺次数：一般建议穿刺2-3针，第一针送快速现场评估（ROSE），后续针次根据ROSE结果决定是否停止。4.标本处理：涂片：将穿刺物推出，均匀涂玻片，风干后送瑞氏染色或固定后送HE染色。液基细胞学：将针芯冲洗入保存液。组织条：置于福尔马林固定液或生理盐水（用于分子检测）。5.3快速现场评估（ROSE）强烈推荐在EUS-FNA/FNB过程中开展ROSE。由病理科医师或经过专门培训的内镜医师现场评估涂片，判断标本是否充足及病变性质。充足标准：可见6个以上形态完整的细胞团、细胞簇或明显病变特征。优势：可将诊断准确率提高10%-15%，显著减少不必要的穿刺次数，降低并发症风险。六、造影增强超声内镜（CH-EUS）与弹性成像6.1造影增强超声内镜（CH-EUS）CH-EUS通过静脉注射超声造影剂（如六氟化硫微泡），实时显示病灶微循环灌注。胰腺癌典型表现：低增强（乏血供），呈“快进快出”或“慢进慢出”的相对低增强区，边缘不规则。神经内分泌肿瘤（NET）：高增强（富血供），呈“快进快出”的明显高增强。局灶性胰腺炎（肿块型）：等增强或稍高增强，与周围胰腺实质同步强化。临床价值：对于常规EUS发现的实性占位，CH-EUS有助于鉴别良恶性，特别是对于小病灶（<2cm）或不宜穿刺的病例，可作为重要的补充诊断手段。6.2弹性成像技术定性分析：通过颜色编码（蓝色代表硬，红色代表软）直观显示组织硬度。胰腺癌通常表现为蓝色为主（硬），炎症表现为红绿混杂（软）。定量分析（应变率比值SR）：计算病灶与周围参照组织（如脾脏或胰腺实质）的硬度比值。一般SR>某一临界值（如3.5-5.0）提示恶性可能性大。应用局限：受操作者手法、探头压力、血管搏动影响较大，需结合影像学综合判断。七、超声内镜介入治疗技术介入性EUS是近年来发展最为迅猛的领域，许多传统需要外科手术的疾病现在可以通过EUS微创解决。7.1超声内镜引导下引流术主要用于胰腺假性囊肿、包裹性坏死（WON）及胆道梗阻的引流。引流类型适应证操作步骤支架选择胰腺假性囊肿引流有症状（压迫、感染）的成熟假性囊肿1.穿刺囊肿；2.置入导丝；3.扩张穿刺道；4.置入双猪尾塑料支架或LAMS首选LAMS（金属支架），引流快，便于网篮清创胆道引流（EUS-BD）ERCP失败、外科手术后改道、恶性梗阻性黄疸经胃入路：穿刺肝内胆管，置入支架至十二指肠经十二指肠入路：穿刺胆总管，顺行置入支架全覆膜自膨胀金属支架（FCSEMS）胆囊引流（EUS-GBD）急性胆囊炎、无法手术的高危患者穿刺胆囊床，置入LAMS或塑料支架LAMS效果优于塑料支架关键技术点：电切吻合刀的应用：新型热切开刀（如HotAxios）结合了穿刺和电切功能，可实现“一步法”穿刺与支架释放，极大简化了操作流程。消化道吻合：利用LAMS建立胃-空肠吻合术（GEJ），用于无法手术的胃癌胃出口梗阻的姑息治疗，具有创伤小、恢复快的优势。7.2超声内镜引导下肿瘤消融术适应证：无法切除的局部晚期胰腺癌、功能性神经内分泌肿瘤、胰岛素瘤。常用手段：射频消融（RFA）：通过19G针电极释放射频能量，使肿瘤凝固坏死。不可逆电穿孔（纳米刀IRE）：利用高压电脉冲破坏细胞膜，对血管、胆管等结构损伤小，适用于靠近大血管的肿瘤。放射性粒子植入（125I粒子）：通过共面针将放射性粒子植入瘤体内，进行持续内照射治疗。注意事项：消融需在影像实时监测下进行，避免损伤周围血管及胰管。术后需密切监测胰腺炎及出血情况。7.3超声内镜引导下神经阻滞术（CPN）主要用于缓解晚期胰腺癌及慢性胰腺炎引起的剧烈腹痛。腹腔神经丛阻滞：在超声内镜引导下，将无水酒精联合布比卡因注射至腹腔干干根部或腹主动脉前方。单侧vs双侧：对于双侧疼痛或肿瘤位于胰头颈部，建议行双侧阻滞以提升镇痛效果。疗效：有效率可达70%-80%，疼痛评分显著降低，有助于减少阿片类药物用量。八、并发症的预防与处理尽管EUS相对安全，但并发症仍时有发生。建立完善的并发症识别与处理流程是必须的。8.1常见并发症及发生率并发症类型发生率（总体）高危因素处理原则出血<1%穿刺大血管、抗凝药未停用、凝血功能障碍镜下止血（钛夹、电凝）、动脉栓塞、输血、手术穿孔<0.5%操作粗暴、食管狭窄、穿刺路径选择不当钛夹闭合、鼻胃肠管减压、手术修补胰腺炎1%-2%(FNA后)胰腺实质反复穿刺、主胰管损伤禁食水、抑酸、生长抑素、补液支持感染1%-3%(囊肿引流后)囊肿继发感染、支架堵塞抗生素治疗、经支架冲洗、再次引流气腹/纵隔气肿罕见消化道穿孔、括约肌切开过深保守观察（多数可自行吸收）8.2并发症分级标准建议采用ASGE（美国消化内镜学会）的并发症分级标准进行记录与上报：轻度：需轻微干预（如药物治疗、观察），住院时间延长<3天。中度：需住院治疗>3天，或需内镜下/影像下介入处理（如输血、支架置入）。重度：需ICU监护、外科手术干预，或导致永久性致残、死亡。九、术后管理与随访9.1术后监测常规观察：术后监测生命体征（血压、心率、血氧）至少2-4小时。症状观察：注意有无腹痛、腹胀、发热、呕血、黑便等症状。实验室检查：对于进行了胰腺穿刺或消融的患者，术后4-6小时及次日晨复查血淀粉酶、脂肪酶及血常规。9.2饮食管理诊断性EUS/FNA：术后禁食2小时，如无异常可进流质，逐步过渡。介入性EUS（如囊肿引流）：术后禁食6-24小时，待确认引流管通畅且无腹痛、发热后，可逐步少量进水。9.3支架管理与随访塑料支架：通常在3个月内需更换或拔除，长期留置易导致堵塞。金属支架（LAMS）：建议在4-12周内通过胃镜复查，评估囊肿消退情况。一旦囊肿消失或形成成熟瘘道，应尽快取出支架以防止长期嵌压导致的黏膜损伤或出血。胆道金属支架：覆膜支架建议6-12个月更换或取出，非覆膜支架通常作为永久性姑息治疗手段