成人心血管外科手术体外循环患者血液管理指南

2026年成人心血管外科手术体外循环患者血液管理指南国家心血管系统疾病医疗质量控制中心体外循环与体外生命支持质控工作组内容导览01指南背景制定机构、方法与核心目标02预充液体预充量优化与血液稀释管理03抗凝监测肝素化策略与ACT监测要点04中和反跳鱼精蛋白中和与肝素反跳识别05血液保护贫血管理、输血指征与自体血回输06特殊情景机械循环支持与高危人群管理指南背景规范血液管理，改善患者结局48位专家、4大方面、19条推荐意见01指南制定背景与机构《体外循环患者血液管理规范》由国家心血管系统疾病医疗质量控制中心体外循环与体外生命支持质控工作组牵头制定48位专家参与单位3家四川大学华西医院南方医科大学广东省人民医院中国医学科学院阜外医院发表信息《中国胸心血管外科临床杂志》2024年11月第31卷第11期指南与规范栏目成人心血管外科手术体外循环患者血液管理规范，填补国内该领域系统化指导空白四大方面13个临床问题预体外循环预充及液体管理预充量预充量优化稀释血液稀释控制配置胶体与晶体液配置抗体外循环抗凝和监测策略肝素化策略监测抗凝效果监测特殊特殊人群抗凝方案输围体外循环期血液制品输注红细胞红细胞输注指征血小板血小板输注指征血浆血浆输注指征回自体血液回输13个临床问题机血机血回收洗涤洗涤回输少异体减少异体输血循证方法与核心目标指导体外循环患者血液管理规范化开展，减少血资源浪费，改善患者结局核心目标推荐意见制定GRADE分级系统推荐分级采用推荐分级的评估、制定与评价系统起草推荐意见5次专家讨论会2023至2024年间召开，经多轮论证19条推荐意见经多轮论证最终形成问题与现状20万2015年心血管手术量我国持续增长，已超过20万人心血管手术异体输血率居所有手术之首，与患者患病率、死亡率升高相关贫血亦是不良预后的独立危险因素预充液体最小预充，合理稀释优化环路，减少血液稀释02预充量优化的核心原则重点关注：对新生儿、婴幼儿等低血容量患者，预充量优化尤为重要保证安全的前提下尽量减少预充量，通过优化体外环路降低血液稀释设备选择膜式氧合器满足患者最大氧合血流量前提下，优先选择预充量较小的设备管路配置按需定管根据体重与灌注流量需求确定管路最低阻力确保预充量下的最低阻力组件控制环路组件微栓过滤器、贮血器等在满足功能基础上控制预充容积策略补充逆向自体预充可减少预充液对血液的稀释影响，降低异体输血需求控制性血液稀释与胶渗压控制性血液稀释是体外循环的重要环节，合理稀释度有助于消除低温引起的血液黏血液稀释要点适度稀释可减少血液破坏、改善微循环，并保证有效的脑灌注血细胞比容（HCT）衡量稀释程度的关键指标，需按手术阶段动态评估晶体胶体比例转流初期总体晶体与胶体比例宜控制在0.5∶1至0.6∶1范围胶渗压管理要点维持胶体渗透压（COP）防止组织水肿的关键警惕晶体液过量易致间质水肿稀释获益·成分保护液体管理需在稀释获益与血液成分保护之间取得平衡而非单纯追求低预充量抗凝监测充分抗凝，精准监测ACT金标准与个体化肝素策略03肝素化策略与剂量管理核心策略：个体化肝素化管理，依据患者体重与抗凝目标动态调整剂量给药方式负荷剂量非分级肝素首选药物，经中心静脉推注负荷剂量

300-400U/kg静脉推注经中心静脉给药，快速建立充分抗凝监测与安全3项术中对时监测术中每

30分钟

监测凝血指标，及时追加肝素维持充分抗凝HIT风险防控警惕肝素诱导的血小板减少症，高危患者加强筛查个体化调整依据体重、抗凝血酶Ⅲ水平等调整剂量，达到预期抗凝目标即可ACT监测标准与金标准地位ACT（激活全血凝固时间）是体外循环抗凝监测的

金标准体外循环各阶段ACT监测标准5项体外循环开始时ACT达到

400秒以上，建立充分抗凝状态循环过程中维持ACT在

480秒以上，确保抗凝充分性体外循环结束后鱼精蛋白中和，监测ACT恢复至基础值，预防术后出血APTT辅助监测APTT（激活部分凝血活酶时间）是除ACT外的另一有效抗凝监测手段前沿检测技术血栓弹力图（TEG）等粘弹性检测技术正逐步应用于抗凝与凝血状态的动态评估ACT的影响因素与个体化解读ACT应结合临床情况综合解读，而非孤立依赖单一数值肝素的效价不同批次与制剂效价差异直接影响抗凝强度患者个体差异对肝素的反应存在显著的个体间差异，需动态调整剂量温度低温可延长凝血时间，深低温对ACT的影响更为明显血液稀释预充与输液导致的稀释会干扰ACT测定值检测平台不同设备间结果不可直接等同特殊人群抗凝方案“特殊人群抗凝需个体化权衡，HIT患者替代抗凝策略是保障围术期安全的关键。”01HIT患者替代抗凝策略比伐卢定合理的抗凝替代选择（Ⅱa类推荐，B级证据）02HIT患者替代抗凝策略严重肾功能不全合并HIT可考虑血浆置换、阿加曲班等方案（Ⅱb类推荐，C级证据）围术期管理要点需紧急转体外循环辅助：提前规划替代抗凝策略并备好相应药物体外循环后过度出血：联合改良超滤、血液置换及输注重组凝血因子Ⅶa处理个体化评估，多学科团队共同决策中和反跳精准中和，警惕反跳鱼精蛋白滴定与APTT监测04鱼精蛋白中和原则与比例中和比例

1:1至1:1.3，体外循环后基本可完全中和肝素剂量比例2项普通肝素每

1毫克

鱼精蛋白中和约

100单位，静电结合形成无活性复合物低分子肝素需约

1:1.5

更高比例，仅中和

60%-70%

抗Xa活性给药安全3项分次缓慢给药减少低血压等不良反应过量风险过量鱼精蛋白可引发轻度抗凝，需精准计算过敏评估鱼类过敏史或肺动脉高压，需备急救方案肝素反跳的识别与监测监测时间点1:1拮抗后

3小时

和

6小时

可出现肝素反跳APTT可延长至119秒术后3h/6h监测指标APTT

监测鱼精蛋白拮抗后的肝素残留作用与反跳现象可能更准确与

ACT

相比优于ACTAPTTvsACT动态监测术后需在

多个时间点

动态监测凝血指标尤其是

高危出血患者多时间点Hepcon系统与肾功能不全Hepcon

通过肝素与鱼精蛋白滴定确定中和所需剂量肾功能不全者肝素半衰期延长，需分次追加鱼精蛋白并加强术后监测滴定中和分次追加血液保护多模式保护，减少异体输血贫血管理、限制性输血与自体血回输05术前贫血现状与筛查必要性术前贫血普遍且预后影响显著，筛查与治疗机制却明显不足。手术患者贫血心脏手术患者患病率50%缺铁是最常见且可调控的病因隐匿性铁缺乏铁缺乏未贫血患者占比20%–50%仅检测血红蛋白水平不够独立预后因子危险分层关键指标铁缺乏本身无论是否伴贫血均为不良预后预测因素术前缺铁·预后关联不良事件增加术前缺铁与心脏不良事件增加独立关联住院时间延长术前缺铁与住院时间延长独立关联死亡率上升术前缺铁与死亡率上升独立关联临床诊疗机制短板治疗覆盖面不足不足半数医疗机构常规提供术前治疗筛查机制待完善筛查机制亟待完善贫血药物治疗方案启动干预阈值女性血红蛋白

<120g/L

、男性

<130g/L

即应启动贫血干预核心药物方案方案要点静脉铁剂缺铁性贫血首选，如静脉蔗糖铁，剂量按体重与血红蛋白差值计算EPO联合慢性肾病患者可联合促红细胞生成素，需权衡血栓风险术前目标血红蛋白达到

10g/dl

以上，改善组织氧供储备避免预防性输血避免对无症状轻度贫血患者术前预防性输血，除非合并严重心功能不全抗凝药停药窗口直接口服抗凝药（DOACs）术前停药

48–72小时，P2Y12抑制剂建议

5–7天

停药PBM实施显著降低输血率四指标输血率对比输血率显著下降成人红细胞输注率33%→26%小儿住院红细胞输注率38.1%→33.6%小儿CPB期间输注率18.2%→11.1%小儿血浆输注率20.7%→16.6%显著下降成人心脏手术小儿体外循环限制性输血策略与阈值单单位红细胞输注策略可减少无效输注输血决策应基于临床获益而非固定阈值稳态患者2项无活动性出血血红蛋白低于

7.5g/dL

时输注红细胞合并冠心病输血阈值适当放宽至8g/dL酌情放宽出血状态2项血小板输注术野渗血伴血小板低于

50×10⁹/L

时考虑输注新鲜冰冻血浆仅PT或APTT超正常值

1.5倍

且持续出血者排除无出血的单纯实验室指标异常，避免预防性输注多模式血液保护与自体血回输药物保护氨甲环酸用于高危出血患者止血，显著减少围术期失血技术保护超滤技术移除多余液体，减少血液稀释，提升血细胞比容器械保护生物相容性涂层管路减少血液与异物接触所致的消耗与破坏技术保护ANH急性等容性血液稀释，高出血风险患者可考虑，降低异体输血需求器械保护洗涤后回输体外循环结束后剩余机血回收，最大限度回收患者自身血液特殊情景个体化决策，覆盖特殊人群机械循环支持与高危患者管理06机械循环支持的抗凝管理ECMO抗凝ACT目标160-220秒联合血栓弹力图动态评估凝血状态LVAD抗凝维生素K拮抗剂+抗血小板药物明确监测频率泵血栓监测定期评估泵血栓风险，结合D-二聚体与影像学检查出血管理套管部位局部压迫联合凝血因子替代治疗，降低二次手术干预率精准监测粘弹性试验等即时凝血检测，精准指导肝素剂量与鱼精蛋白中和高危人群识别与个体化管理高危人群识别标准：年龄＞70岁、体重＜50kg、贫血、急诊手术、抗凝未停、凝血异常者须重点识别高危人群严格管理要求再手术、复杂或联合手术、长时间