白血病教学课件

白血病教学课件从分类到诊疗，系统认识造血系统恶性克隆性疾病教学对象：医学生（本科）课程导览01疾病总览流行病学与分类框架02病因机制多因素致病与克隆演化03临床诊断症状体征与MICM确诊04治疗策略分层治疗与精准靶向05前沿展望CAR-T与精准医学疾病总览从数据到分类，建立认知坐标先看清疾病全貌，再深入机制细节01我国发病率约十万分之三白血病是一类相对少见但危害严重的恶性肿瘤，掌握其流行病学特征有助于识别高危人群我国年发病率约十万分之三，属相对少见的恶性肿瘤流行病学特征发病率数据人群分布22个省市自治区调查中国医学科学院血液病研究所调查，我国白血病年发病率约2.76/10万总体发病率3/10万~4/10万，占恶性肿瘤3%~5%，居各肿瘤第六位西方国家发病率8~10/10万，明显高于亚洲地区人群分布特征成人vs儿童成人以急性髓系白血病（AML）多见；儿童以急性淋巴细胞白血病（ALL）多见青年期高发35岁以下人群恶性肿瘤中居首位慢性髓系白血病发病率约0.39~0.55/10万，占成人白血病15%；中位发病年龄45~60岁，男性多于女性四大类型构成分类框架类型好发人群核心特征急性淋巴细胞白血病儿童最常见淋巴母细胞恶性增殖，起病急、进展快急性髓系白血病成人最常见髓系原始细胞增殖，异质性强，含M0-M7亚型慢性髓系白血病中年人特征性费城染色体，TKI靶向可长期控制慢性淋巴细胞白血病老年人成熟淋巴细胞蓄积，病程惰性，早期可观察等待分类基于两个维度病程急缓急性vs慢性受累细胞谱系髓系vs淋巴系急性自然病程仅数月慢性自然病程可达数年急慢与髓淋两个维度，构成了理解白血病诊疗异质性的基本框架WHO2022分类趋向分子化从形态学走向分子分型，是白血病精准诊疗最重要的范式转变分类框架简化AML简化为

两大类：伴重现性遗传学异常类+按细胞分化特点分型类伴重现性遗传学异常者，原始细胞比例

不足20%也可诊断；APL样及TP53突变亚型仍要求≥20%治疗相关及伴MDS样改变AML统一归入伴骨髓增生异常相关改变AML，弱化原始细胞比例界限整合

MICM（形态学、免疫表型、遗传学及分子特征），服务个体化治疗分子标志物临床价值分子标志物预后/治疗意义NPM1突变预后较好TP53突变预后差PML::RARA融合基因需ATRA治疗WHO2022第5版分类简化为两大类：伴重现性遗传学异常类+按细胞分化特点分型类原始细胞比例不足20%也可诊断（APL样及TP53突变亚型除外，仍要求≥20%）旧版分类治疗相关及伴MDS样改变AML统一归入伴骨髓增生异常相关改变AML，弱化原始细胞比例界限整合MICM（形态学、免疫表型、遗传学及分子特征），服务个体化治疗分子标志物·临床价值矩阵分子标志物预后/治疗意义NPM1突变预后较好TP53突变预后差PML::RARA融合基因需ATRA治疗病因机制多因素交织，克隆失控理解病因，才能理解防治02四大因素共同致病“白血病是多因素长期累积共同作用的结果”电离辐射2项核辐射明确危险因素反复大剂量放疗剂量越大风险更高化学物质2项苯明确危险因素含苯有机溶剂劣质装修、工业化学品需重点防护病毒感染2项HTLV-1病毒可引发成人T细胞白血病免疫力低下长期低下增加发病风险遗传因素3项唐氏综合征患病率更高范可尼贫血患病率更高同卵双生共患概率较常人高

3倍病因虽未完全阐明，但四类因素已获公认，为职业防护与高危筛查提供了依据克隆演化是发病本质造血干细胞基因突变→异常细胞分化受阻于原始/幼稚阶段→恶性增殖并抑制正常造血→异常细胞堆积骨髓，浸润肝、脾、淋巴结等髓外器官，形成“鸠占鹊巢”局面发病机制链克隆演化周期：数月甚至数年，非突发疾病造血干细胞基因突变起始事件分化受阻于原始/幼稚阶段异常细胞失去成熟能力恶性增殖并抑制正常造血占据骨髓空间髓外器官浸润（肝、脾、淋巴结）形成“鸠占鹊巢”局面例前沿例证：新融合基因发现苏州大学团队在5000余例AML中发现新融合基因CHD1-RUNX1（t(5;21)），兼具染色质重塑与转录调控功能CHD1低表达为AML独立预后危险因素（HR=4.579），患者总生存期与无事件生存期显著缩短克隆演化视角揭示了白细胞增多的本质——大量增殖的往往是无功能的幼稚细胞临床诊断从症状到确诊，层层递进诊断是精准治疗的起点03贫血出血感染浸润四联征症状源于正常造血受抑与白血病细胞浸润双重机制四大症状构成临床表现的基本框架，浸润部位差异为亚型鉴别提供线索贫血机制红系受抑表现面色苍白、乏力、心慌出血机制血小板减少表现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄感染发热机制正常粒细胞缺乏表现白细胞高但多为幼稚细胞浸润机制骨痛、胸骨压痛表现肝脾淋巴结肿大及各亚型特征约80%AML出现发热出血骨髓原始细胞是确诊关键骨髓象原始细胞比例

>20%

为

AML

确诊关键，正常骨髓原始细胞

<5%血常规初筛三系减少见于所有急性白血病，约

80%

患者外周血WBC≥10×10⁹/L形态学骨髓象原始细胞比例免疫表型IHC和流式细胞遗传学染色体核型分析分子遗传学基因突变检测从血常规到骨髓活检再到分子检测，逐级递进的诊断路径是避免漏诊的关键MRD是复发预警的核心指标MRD是决定治疗强度的最重要指标微小残留病定义化疗缓解后残留微量白血病细胞，水平

10⁻⁴~10⁻⁶最重要指标预测复发与决定造血干细胞移植决策监测金标准多参数流式（灵敏度≤10⁻⁴）+数字PCR价值贯穿诊断、治疗、缓解后随访全周期管理MRD将疗效评估的精度推进到分子水平治疗策略分层施策，精准打击治疗策略因型而异，因人而异04风险分层决定治疗强度遗传学异常结果直接决定诱导方案选择、移植时机与靶向药物适配APL依据白细胞计数分层低危APLWBC≤10×10⁹/L仅需

ATRA+ATO

去化疗方案，治愈率高高危APL需

ATRA+伊达比星+ATO

强化诱导遗传学异常决定风险分层，三层分级指引分层施策ELN2022风险分层

——依据遗传学异常，将非APL的AML分为三层风险类别代表性遗传学异常有利t(8;21)、inv(16)、NPM1突变（无FLT3-ITD）、CEBPAbZIP突变中等NPM1突变伴FLT3-ITD、t(9;11)不良复杂核型、TP53突变、-5/del(5q)、KMT2A重排、ASXL1/BCOR/EZH2突变先分型再分层，是急性白血病个体化治疗不可绕过的第一道程序靶向与联合拓展治疗边界治疗理念已从“一刀切”化疗转向按

年龄、体能、遗传学特征

的综合分层靶向药物让高龄与难治患者不再

“无药可用”，治疗边界被不断拓宽精准靶向FLT3抑制剂、zifitomenib（NPM1突变）等按突变适配，复发/难治性AML有了新选项中国贡献：“上海方案”（维甲酸+砷剂）治疗APL，王振义院士开创全反式维甲酸诱导分化疗法低强度方案维奈克拉联合低剂量阿糖胞苷，推荐用于

75岁以上或不耐受强化疗患者新增口服

地西他滨+西达尿苷+维奈克拉方案，用于

≥75岁或合并症不适合强化诱导患者移植与CAR-T优势互补没有完美的单一方案，序贯与联合才是难治性白血病破局之道CAR-T短期缓解率高、安全性可控，但长期生存数据相对有限造血干细胞移植有望实现长期疾病控制，但伴随移植相关并发症风险增高推动两种技术优势互补，可弥补单一治疗手段的短板国内已有

CD7CAR-T序贯异基因造血干细胞移植

等成功临床案例临床数据显示仍有超

50%

患者CAR-T治疗后复发，主因抗原表达降低导致免疫逃逸前沿展望从跟跑到领跑，未来可期白血病已不再是"不治之症"05中国CAR-T迈入领跑阶段全球CAR-T临床试验约

1822项，中国占比

57.2%，研发实现从跟跑、并跑向局部领跑转变核心数据1822项全球临床试验57.2%中国占比国产突破与可及性提升纳基奥仑赛我国首个自主知识产权CAR-T，2023年获批复发难治B-ALL，2025年扩展淋巴瘤适应症2026年"双目录"7款商保目录药品通过医保形式审查，含CAR-T，可及性逐步提升技术突破叠加支付机制完善，才是先进疗法惠及患者的关键99万~129万元费用区间仅5%~10%患者可接受治疗精准医学开启治愈新可能“从新抗原到白血病芯片，精准医学正在改写治疗格局。”2026年8月国家卫健委发布：白血病已非“不治之症”，多数患者可实现疾病控制或长期生存，部分类型可治愈。从分类到诊疗，从机制到前沿，精准医学正把白血病从“血癌”改写为可管理、可治愈的疾病。新策略突破珠江医院团队靶向

MUC1-Tn

抗原联合

PI3Kδ

抑制剂，解决T-A