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文档简介

申请日期：〔2026〕灌援民字第号申请人民族证件类型及号码(经常居住地)文书送达地址□住所地(经常居住地)□其他：工作单位是否同意通过短信、邮箱等方式送达后续文书□是□否电子邮箱身份类别(可多选\□妇女□未成年人□老年人□进城务工人员□残疾人□农民□军人军属□退役军人□港澳台人员□外国籍人或无国籍人□其他姓名与申请人关系证件类型及号码案情及申请理由概述本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：(一)被终止法律援助；(二)支付已实施法律援助的费用：(三)被处以三千元以下罚款。申请人或者代理人(签名):年月日说明：申请人填表确有困难的，由法律援助机构工作人员或者转交申请的机关、单位工作人员代为填写，申请人确认无误后签名或者按指印。经济困难状况说明表姓名关系职业及所在单位本人（品牌及型号）本人承诺以上所填内容真实无误，所提交的各类材料均合法真实，且同意法律援助机构、政府有关部门依法对本人相关信息进行核查。如果本人以欺骗或者其他不正当手段获得法律援助，愿意依法承担相应后果和法律责任，包括但不限于：（一）被终止法律援助；（二）支付已实施法律援助的费用；（三）被处以三千元以下罚款。申请人或者代理人（签名）：年月日法律援助申请材料接收凭证本机构收到（申请人/代理人）提交的一案法律援助申请材料如下：编号材料名称页数1□原件□复印件2□原件□复印件3□原件□复印件4□原件□复印件5□原件□复印件6□原件□复印件7□原件□复印件8□原件□复印件9□原件□复印件10□原件□复印件申请人或者代理人（签名）：收件人（签名）：（公章）年月日说

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