间质性肺疾病肺活检临床应用中国专家共识

间质性肺疾病肺活检临床应用中国专家共识【摘要】间质性肺疾病（ILD）是一组高度异质性的肺疾病，其诊断常需整合临床、影像及病理学证据。肺活检是获取组织病理学诊断的关键手段，但在指征把握、技术选择、围手术期管理及病理与临床信息整合等方面，尚缺乏统一规范。为此，中国医师协会呼吸医师分会和中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组牵头，联合国内呼吸病学、影像学、病理学、胸外科学及风湿病学等领域专家，共同制定本共识。共识制定严格遵循循证医学原则，基于系统性文献检索与证据评价，采用德尔菲法进行匿名投票，最终形成15条推荐意见，并明确标注证据等级与推荐强度。本共识系统阐述了以多学科讨论为核心的肺活检全流程管理，主要内容包括：肺活检必要性与可行性的评估、基于HRCT表现的适应证分层策略、四种主要肺活检技术的适用场景与选择路径、医患共同决策、AEILD的管理策略、组织标本处理与病理报告标准化以及活检后多学科讨论整合诊断流程。本共识旨在为临床医生提供清晰、安全、可操作的肺活检实践指导，推动ILD肺活检决策的规范化与精准化，改善患者预后。间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）是一类涵盖200余种肺疾病的总称，主要累及肺间质和/或实质。ILD在病因、临床进程、影像与病理表现、治疗反应及预后等方面差异迥然。这种广泛的异质性，导致其诊断极具挑战性［12］。最新多学科分类将ILD的范畴从传统的特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia，IIP）扩展至包含特发性和继发性病因的统一分类体系，更全面地反映疾病谱［3］。ILD的诊断以高分辨率CT（highresolutioncomputedtomography，HRCT）的影像学特征作为关键依据，当呈现典型的普通型间质性肺炎（usualinterstitialpneumonia，UIP）时，结合临床信息可高度倾向诊断为特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）［4］。但仍有大量患者表现为不典型或难以归类的影像学特征，致使诊断不明、治疗方向模糊。在此背景下，肺活检作为获取组织病理学证据的直接手段，其核心目的在于准确识别病理学类型，为多学科讨论（multidisciplinarydiscussion，MDD）提供坚实的基础［3，5］。然而，关于肺活检的指征把握、活检方式选择、围手术期管理以及病理结果与临床信息整合，尚缺乏统一规范。为此，本共识旨在系统整合现有证据与国内专家临床经验，重点阐述以MDD为核心的肺活检决策流程、不同肺活检技术的抉择、精细化围手术期管理策略以及病理临床影像整合诊断流程，推动肺活检实践的规范化。本共识由中国医师协会呼吸医师分会和中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组牵头，联合国内呼吸病学、影像学、病理学、胸外科学及风湿病学等领域专家共同制定。共识制定严格遵循循证医学原则，通过系统性文献检索（覆盖PubMed、Embase、CochraneLibrary、WebofScience、Epistemonikos、Scopus、TRIPDatabase、AHRQGuidelines、ATS、ERS、中国知网、万方数据、维普、中国生物医学文献数据库、谷歌学术、NSTL、医脉通及中华医学会期刊全文数据库等中英文数据库，检索截止日期为2025年8月31日），共检出相关文献6727篇，经阅读标题与摘要排除相关性较低的文献4058篇，查重剔除1009篇，剩余1660篇；进一步审阅全文并严格执行纳入与排除标准，结合专家意见，最终纳入相关文献62篇作为证据基础。本共识采用牛津大学循证医学中心（OCEBM）2011版证据分级标准，将证据分为1~5级（1级为最高质量证据，5级为最低），分级时根据研究问题的类型（治疗/预防、诊断、预后、筛查、危害等）选择对应的分级标准。在证据分级的基础上，结合获益与风险、患者偏好及资源可及性，初步拟定推荐强度方向。鉴于ILD肺活检领域许多环节缺乏高级别随机对照试验证据，本共识的推荐意见紧密结合现有临床研究、相关领域指南及专家组的临床实践经验。共识形成采用德尔菲法进行专家匿名投票，专家对每条推荐意见的同意程度进行1~9分评分（≥7分为同意），共识率≥80%方予采纳。最终推荐强度综合证据级别、获益风险比及德尔菲专家共识度共同确定。在本共识中：强推荐定义为：证据级别为1级；或证据级别为2~3级且研究结果一致；或证据级别为4~5级但德尔菲共识率≥90%（均分≥8）；且获益明确大于风险。有条件推荐定义为：获益与风险相当，或德尔菲共识率80%~90%（均分7~8），且不满足强推荐条件。不推荐定义为：风险明显大于获益。本共识已在国际实践指南注册平台（PREPARE）完成前瞻性注册（注册号：PREPARE2026CN075），确保了制定过程的透明性与可追溯性。每项推荐意见均明确标注证据等级与推荐强度，以指导临床实践。一、肺活检必要性的评估所有疑似ILD患者在考虑肺活检前，建议经过MDD进行系统性评估。多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）的核心成员应包括呼吸科、放射科和病理科专家，必要时邀请胸外科、风湿免疫科专家参与。通过整合临床病史与体征、血清学检查、影像学特征及病理学证据，有效弥补单一诊断方法的局限性，提高诊断准确率［1，6］。因此，是否进行肺活检及采用何种方式，应是MDD权衡利弊后的集体结论，而非单个医师的决定，以确保决策的科学性与安全性。肺活检总体临床决策图见图1。在首次MDD中，决定是否进行肺活检是核心环节。首先，MDT应基于临床信息与影像特征评估诊断信心；若诊断不明确，则系统评估肺活检的预期价值与潜在风险；若认为活检对明确诊断与指导治疗具有关键意义，则通过医患共同决策，在活检与经验性管理之间做出选择［78］。确保患者承受风险的同时，获得最大的临床获益。肺活检必要性评估讨论要点见表1。【推荐意见1】对拟诊ILD的患者，在行肺活检前均经过多学科讨论（MDD）充分评估，明确初始临床诊断的信心，判断肺活检的临床价值，并结合患者偏好共同决策（证据级别：3级，推荐强度：强推荐）。二、肺活检可行性的评估（一）肺活检的适应证1.肺活检的总体适应证。（1）诊断不明确：经过系统、全面的非侵入性评估（包括病史采集、血清学及HRCT检查等）后，仍无法得出高度确信的诊断［3］。如临床影像不匹配，患者的临床表现与其HRCT特征存在无法解释的矛盾。（2）合并多种病因：当存在多个可能的诊断，且不同诊断对应的治疗方案（如抗纤维化治疗与免疫抑制治疗）及预后差异显著时，需依靠精确病理学结果明确诊断以及指导分层管理［9］。（3）排除特定疾病：可疑恶性肿瘤或特殊感染等。【推荐意见2】对于经全面非侵入性评估后诊断仍不明确或需要精确病理学分型的ILD患者，推荐行肺活检以明确诊断并指导治疗（证据级别：4级，推荐强度：强推荐）。2.基于HRCT表现的特异性适应证。本共识推荐采纳2022年美国胸科学会/欧洲呼吸学会/日本呼吸学会/拉丁美洲胸科协会（ATS/ERS/JRS/ALAT）IPF诊断指南中基于HRCT表现的分类框架，以及2025年ERS/ATS国际多学科间质性肺炎分类更新指南来指导肺活检决策［1，3］。基于上述指南的影像学分类原则并结合临床实践，本共识中将ILD简化区分为：间质型（指HRCT以间质改变为主要特征）和肺泡填充型（指HRCT以肺泡腔填充性病变为主要特征）。（1）间质型ILD肺活检指征：间质型ILD患者肺活检的目的是明确疾病病因及区分ILD组织学类型。肺活检结果为评估患者预后及制定精准治疗方案（如选择抗纤维化治疗或免疫抑制治疗）提供关键依据。对于HRCT表现不典型（如呈“不确定UIP”型）、难以归类或存在鉴别诊断的间质性肺病患者，建议系统评估间质性炎症和纤维化分布特征、继发性病因排查情况以及患者个体风险。MDT审慎权衡肺活检的必要性，确保最终的肺活检决策既能够解决诊断难题，又能最大限度保证患者临床获益。间质型ILD肺活检指征流程见图2。①HRCT为“UIP”型：在充分排除继发性UIP的病因后，典型的UIP型对IPF诊断具有高特异度（>90%），肺活检的额外诊断价值有限，且潜在风险超过其获益者不推荐行肺活检。②HRCT为“可能UIP”型：此型需与纤维性非特异性间质性肺炎（nonspecificinterstitialpneumonia，NSIP）、过敏性肺炎（hypersensitivitypneumonitis，HP）等鉴别。MDD需结合临床信息和手术风险综合判断，有条件推荐行肺活检以明确诊断。③HRCT为“不确定UIP”型：影像学表现非特异，病理结果对鉴别诊断具有决定性作用，强烈推荐行肺活检。④HRCT为“非UIP”型，但考虑“支持其他诊断”：对于疑似NSIP且缺乏明确结缔组织病（connectivetissuedisease，CTD）证据的患者，强烈推荐肺活检，旨在确诊特发性NSIP，鉴别隐匿性CTD或HP，并区分细胞型与纤维化亚型以明确治疗方案。针对疑似机化性肺炎（organizingpneumonia，OP），若临床表现不典型、经验性激素治疗无效或复发，建议行肺活检以排除黏液腺癌、淋巴瘤及继发性感染。疑似淋巴细胞性间质性肺炎（lymphoidinterstitialpneumonia，LIP）应通过活检鉴别低度恶性淋巴瘤。而肺泡巨噬细胞肺炎（alveolarmacrophagepneumonia，AMP）和朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pulmonaryLangerhanscellhistiocytosis，PLCH）等吸烟相关ILD在戒烟或治疗无反应时，亦需活检以除外其他疾病。【推荐意见3】对于间质型ILD患者，HRCT表现为典型UIP型且已排除继发性病因，强烈不推荐肺活检；可能UIP型且不能排除NSIP和纤维化型HP等类型时建议有条件肺活检；不确定UIP型、非UIP型且临床证据不充分时强烈推荐肺活检以明确诊断（证据级别：4级，推荐强度：有条件推荐）。肺泡填充型ILD肺活检指征：肺泡填充型ILD肺活检的目的是确认肺泡腔内填充物的性质。首先系统性地排查并处理所有可逆性或病因明确的疾病，如感染、弥漫性肺泡出血及心源性肺水肿等［3］。仅当经过全面评估后病因仍不明确且针对可疑病因的经验性治疗无效时考虑肺活检。此时，肺活检的意义在于鉴别诊断恶性肿瘤（如肺淋巴瘤）或明确其他难以通过无创方法诊断的罕见病因［1011］。肺泡填充型ILD肺活检指征流程见图3。【推荐意见4】对于肺泡填充型ILD患者，当系统性排除感染、肺泡出血和肺水肿等因素并经验性治疗无效或临床需要与恶性肿瘤鉴别时，为明确病因，推荐行肺活检（证据级别：2级，推荐强度：强推荐）。（3）罕见ILD肺活检指征：对于部分具有特征性临床影像实验室检查的罕见ILD，如肺泡蛋白沉积症（pulmonaryalveolarproteinosis，PAP）、特发性嗜酸性粒细胞性肺炎（idiopathiceosinophilicpneumonia，iEP）及淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）等，可优先通过HRCT、血清学及支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）等无创或微创方法明确诊断，避免肺活检［1213］。脂质性肺炎（lipidpneumonia，LP）的临床表现和影像学特征均缺乏特异性，如有明确脂类物质吸入史（如液状石蜡、鱼肝油）且去除可疑病因后症状和影像学明显好转者亦可明确诊断。因此，对于临床疑诊PAP、iEP、LAM及LP等罕见ILD时，建议优先采用无创或微创手段进行评估；如经上述检查仍未能明确诊断，有条件推荐肺活检。对于影像学表现不具特异性或诊断依赖特征性组织病理学特征的罕见ILD，如急性纤维素性机化性肺炎（acutefibrinousandorganizingpneumonia，AFOP）、PLCH等，推荐肺活检以明确诊断。罕见ILD肺活检指征流程见图4，罕见ILD的关键问题及肺活检指征见表2。【推荐意见5】对于罕见ILD患者，临床疑诊PAP、iEP、LAM及LP等时，应优先采用无创或微创手段进行诊断，仍无法确诊时，有条件推荐行肺活检。临床疑诊AFOP、PLCH等时，强烈推荐肺活检（证据级别：2级，推荐强度：有条件推荐）。（二）禁忌证ILD患者常合并多种基础疾病及相关用药史，增加了围手术期出血、感染及急性加重等并发症风险。因此，肺活检前必须进行严格的禁忌证评估，包括患者的全身状况、重要器官功能以及ILD本身的活动度等。肺活检时机是活检风险的关键因素，择期手术活检的院内病死率为1.7%~2.0%，而急诊或非择期手术的病死率则为16%~20.2%［4，14］。因此，MDT应基于对患者生理条件与临床稳定性的综合判断，共同审慎决策肺活检的最佳时机。评估内容包括：（1）急性呼吸衰竭：因ILD进展需行有创或无创机械通气者，病死率可高达20%［15］。（2）严重肺功能损害：用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）占预计值%<50%，一氧化碳弥散量（diffusingcapacityforcarbonmonoxide，DLCO）占预计值%<35%。患者耐受单肺通气和手术应激的能力显著减弱，术后呼吸衰竭风险增高［1］。（3）急性心肌梗死或不稳定型心绞痛：近期（3~6个月内）发生重大心血管不良事件［16］。（4）血流动力学不稳定：需要血管活性药物维持血压、心源性休克、心律失常等。（5）肺动脉高压：心脏彩超估测的右心室收缩压（rightventricularsystolicpressure，RVSP）或肺动脉收缩压（pulmonaryarterysystolicpressure，PASP）>50mmHg（1mmHg=0.133kPa）［1，17］。RVSP每增加1mmHg，术后并发症的风险比增加51%［18］。（6）严重且无法纠正的凝血功能障碍：国际标准化比值>1.5或血小板计数<50×10⁹/L，且术前无法通过干预措施得到有效纠正［19］。（7）严重心、肝、肾功能障碍或者全身情况极度衰竭［4，14］。【推荐意见6】对于存在急性呼吸衰竭、严重肺功能损害、近期心血管事件、血流动力学不稳定、显著肺动脉高压、严重凝血功能障碍或全身情况极度衰竭的患者，不推荐行肺活检（证据级别：1级，推荐强度：强推荐）。三、肺活检的实施流程与策略（一）肺活检部位选择原则1.可能活动性病变部位：为获取最具诊断价值的组织，肺活检应优先选择能代表疾病活动性的区域［1］，HRCT通常表现为磨玻璃影和/或细网格影。应避免选择终末期纤维化病灶如粗大网格、蜂窝肺，其原始病理特征常被掩盖且诊断价值低［20］。2.病变组织代表性：为明确病理诊断的准确性，活检取材需注重病变的组织代表性，即标本应同时包含病变活跃区域与邻近相对正常的肺组织。获取交界区域的组织，有助于评估病变的分布，避免因取样局限导致的诊断偏倚［21］。3.多肺叶、多部位活检：鉴于ILD组织学类型在不同肺叶间可能存在异质性，单一肺叶的标本可能无法反映疾病全貌，导致诊断不完整或错误。行外科肺活检时应从至少两个不同肺叶取样［4］。4.兼顾安全性：经HRCT仔细评估，明确并避开高风险的解剖结构和病理区域，以最大限度地降低气胸、出血、持续性漏气等并发症的风险［17］。包括：（1）大的血管和主支气管，以避免大出血或支气管胸膜瘘。（2）严重肺大疱、显著肺气肿等组织结构脆弱，术后持续性漏气风险高。（3）肺尖及近膈肌的肺底，前者与术后气胸发生率增高相关，后者因呼吸运动影响大，操作困难。（4）心影遮蔽区，因心脏遮挡，难以准确定位和安全操作。【推荐意见7】肺活检部位选择应遵循的原则：优先选择HRCT上的活动性病变区域（如磨玻璃影/细网格影），确保标本包含病变与正常组织的交界区以评估分布，严格避开高风险区域（大血管、严重肺大疱等），并推荐从至少两个不同病变严重程度的肺叶或肺段进行多点取材以充分反映疾病异质性（证据级别：4级，推荐强度：强推荐）。（二）肺活检方式的选择一旦确定患者需要进行肺活检，应随即启动各种肺活检方式的诊断效能、风险评估以及肺活检方式选择的决策流程。肺活检方式的选择与诊断的准确性、治疗的及时性及患者的安全性等密切相关。面对经支气管镜肺活检、冷冻肺活检、外科肺活检和经皮穿刺等多种技术，临床医生需在复杂的病情背景中，综合评估病变的影像学分布特征、疑诊疾病类型、患者的生理功能储备、手术风险以及医疗中心的技术条件，明晰各种技术的诊断效能与风险谱。1.传统经支气管镜肺活检（transbronchiallungbiopsy，TBLB）。（1）诊断效能：标本过小且常伴挤压假象，无法有效评估肺组织结构。尤其纤维化明显的ILD，包括UIP或NSIP等以纤维化为主的ILD中，其诊断效能仅为20%~30%，且易因取样误差导致误诊［22］。然而，对于非纤维化型ILD及肺泡填充型疾病，如结节病及非纤维化型HP，TBLB仍具有较高的诊断价值（60%~80%）［2324］。因此，可作为疑似结节病、肺泡填充型ILD以及罕见ILD的首选活检方式。（2）肺组织取材策略：对于疑似结节病等肉芽肿性疾病可在病变显著的部位取样4~6块，若镜下发现黏膜结节样病变，应优先行支气管内膜活检，同步行TBLB［4］。如仍无法明确诊断，建议升级为经支气管冷冻肺活检（transbronchiallungcryobiopsy，TBLC）或外科肺活检（surgicallungbiopsy，SLB）［3］。（3）安全性评估：TBLB对组织创伤小，其气胸发生率低于5%且极少需要引流干预，中/重度出血发生率不足1%，风险整体可控［2526］。【推荐意见8】对于疑似肉芽肿性疾病（如结节病）及部分肺泡充盈型ILD，推荐将TBLB作为一线活检方式。若诊断仍不明确，建议升级为TBLC或SLB。不推荐TBLB用于评估以纤维化为主要特征的ILD（如UIP、NSIP）（证据级别：4级，推荐强度：强推荐）。2.经支气管冷冻肺活检（TBLC）。（1）诊断效能：TBLC能够获取较大且无挤压伪影的肺组织标本，是ILD病理诊断的重要手段。文献报道其组织病理学诊断率约为80%（95%CI：76%~83%），经MDD整合后，最终临床诊断率可达82.3%［27］。在此基础上，最新的一项双中心回顾性研究（208例）报道了更高的诊断率：组织病理学诊断率为88.9%，经MDD整合后提升至97.6%［28］。TBLC与外科肺活检（SLB）在病理类型判定及MDD诊断方面均具有较高的一致性；当TBLC获得高度确信的诊断时，其与SLB的诊断符合率可达95%，表明TBLC在多数情况下能够提供可靠的病理诊断依据［10］。安全性方面，TBLC较SLB具有显著优势，其严重不良事件发生率低，术后住院时间短［14，27］。基于现有证据，欧洲呼吸学会（ERS）2022年建议，在适合行SLB的未确诊ILD患者中，可将TBLC作为SLB的替代方案［27］；美国胸科学会亦指出，在有经验的医疗中心，TBLC是SLB的可接受替代方案［4］。因此，在经验丰富的中心，推荐将TBLC作为大多数不明原因ILD的首选微创活检方式；仅在TBLC诊断不明确且需要大块组织评估时，方考虑SLB。（2）肺组织取材策略：TBLC作为一种创伤较小的替代方案，操作前完成HRCT以精准定位活动性病变区，预先选定目标肺段或亚段。术中联合使用径向支气管内超声、C臂X光机、锥形束计算机断层扫描或其他导航设备辅助定位，降低气胸及大出血的风险［2930］。通常在至少2个不同病变严重程度的部位（如同一肺叶或不同肺叶的不同肺段或亚段）取样3~5块，以提高标本的代表性，更好反映疾病的空间异质性［11，31］。预置球囊导管于靶支气管开口处，以便按需封堵止血。为满足病理诊断需求，获取的标本最大径应≥5mm，且肺泡组织占比>50%，并注意避免获取含支气管软骨的组织［32］，根据不同的设备及不同大小的冷冻探头选择适合的冷冻时间以获取理想的标本。（3）安全性评估：TBLC虽避免了外科手术创伤，但仍存在出血与气胸风险。现有证据表明，其总出血率可达30%，术后中度至重度出血发生率约为12%；气胸发生率为5%~8%，其中5%~6%需要胸腔闭式引流［5，33］。然而在经验丰富的中心采用全身麻醉、预置球囊等标准化流程后，并发症发生率显著降低：中度出血率仅为3.4%，气胸率为5.3%，且无手术相关死亡报道［28］。该结果表明，通过优化操作流程，TBLC的安全性可进一步提升。因此，TBLC的临床实施仍需严格评估患者心肺功能与凝血状态，并优先在有条件的中心按标准化流程开展。【推荐意见9】推荐在经验丰富的医疗中心将TBLC作为首选活检方式，尤其是SLB难以取材、或不能耐受/不愿接受SLB的患者。操作应在全麻下标准化进行，通过预置球囊防范出血，并联合影像学/导航设备精准取样，以在获取标本的同时最大限度地控制并发症风险（证据级别：2级，推荐强度：强推荐）。3.外科肺活检（SLB）。（1）诊断效能：SLB是获取大块、高质量肺组织的金标准方法，首选创伤较小的直接电视辅助胸腔镜手术（videoassistedthoracicsurgery，VATS）。其总体确诊率通常超过90%，且大块、多部位的标本使其在识别UIP的异质性分布和成纤维细胞灶等方面具有不可替代的优势［3435］。但其创伤大、并发症及费用较高［36］。与TBLC相比，SLB的活检创伤及致死风险显著更高，手术相关死亡风险研究显示择期SLB的院内病死率约为1.7%，非择期或伴有呼吸衰竭的患者，病死率高达16.0%［10，14］。因此，SLB临床应用必须严格筛选适应证，主要适用于TBLC未能确诊且患者生理功能储备尚能耐受手术时的病例。（2）肺组织取材策略：根据术前MDD讨论结果在至少两个不同肺叶进行楔形切除［4］。肺活检时优先选择上叶的下部或下叶的上部的病变区域进行肺活检。对于病变主要位于胸膜附近的区域，更适合选择SLB进行多点取样。因舌叶和右中叶更易因引流不畅而出现非特异性炎症或机化改变，可能干扰原发病的病理诊断［37］。仅当HRCT显示舌叶或右中叶的病变最能代表整体疾病状态，且无其他更优活检靶点时，才选择该取样部位［38］。为满足病理评估需求，标本最大切面面积应不小于30mm×20mm。（3）安全性评估：SLB发生需要紧急处理的致命性大出血罕见，一旦发生则需要外科手段控制。超过5~7d的持续性漏气发生率约5%，是导致患者住院时间延长和术后恢复延迟的主要原因之一［39］。【推荐意见10】推荐SLB用于经TBLC未能确诊且心肺生理储备尚能耐受手术的患者。首选VATS技术，须在至少两个不同肺叶取样，优先选择上叶下部或下叶上部的病变区域，仅当舌叶和右中叶病变最具代表性且无更优选择时方考虑在该部位取样（证据级别：2级，推荐强度：强推荐）。4.经皮肺穿刺活检（percutaneoustransthoracicneedlebiopsy，PTNB）。（1）诊断效能：主要用于表现为局灶性病变的ILD，如孤立结节、肿块或局灶性实变，其对机化性肺炎的诊断准确率>90%［40］。但对于弥漫性纤维化病变，难以完整反映整体病理类型，且在纤维化肺组织中穿刺极易诱发气胸。因此，PTNB主要用于鉴别合并症，通常不推荐作为弥漫性ILD常规病理分型诊断方法。（2）操作规范与取材策略：根据术前MDD讨论结果，在确保能够获取足量靶组织的前提下，优先选择避开重要血管及结构脆弱区域的穿刺路径。穿刺点宜选在肋骨上缘进入，以规避肋间神经血管束。（3）安全性评估：因穿刺针必须经过胸膜，且患者肺组织顺应性差，气胸风险发生率高达20%~35%［4142］。且ILD患者基础肺功能较差，气胸后症状较重，需要胸腔闭式引流的比例可达8.7%［41，43］。影像学上的针道周围出血（表现为磨玻璃影或实变）较为常见（约27%），有症状的咯血发生率较低（4%~27%），且大多属于少量的自限性咯血，通常无需特殊处理［43］。【推荐意见11】推荐PTNB用于表现为孤立结节、肿块或局灶性实变ILD患者的诊断与鉴别诊断，尤其是排除恶性肿瘤；不推荐用于弥漫性纤维化性型ILD的病理诊断（证据级别：2级，推荐强度：强推荐）。四、肺活检医患共同决策在医疗诊治决策过程中，基于由医学证据构成的肺活检必要性和可行性评估后，最终的合理性则由患者个人的生命价值观、治疗目标和风险承受能力决定［44］。医患共同决策模式通过医患沟通，将医学证据与患者的价值观、治疗目标相结合，确保最终决策既符合诊疗规范，又契合患者意愿，从而提升治疗依从性与患者满意度［4，45］。肺活检是兼具诊断价值与操作风险的侵入性手段，患者对风险的理解、对不确定性的接纳度及个人偏好，直接影响决策的合理性。实施过程应采取结构化措施，医生需用通俗易懂语言与决策辅助工具，清晰阐释肺活检的预期诊断率、如何改变治疗决策、具体风险和不确定性，不活检的替代方案及其可能后果。最终基于医学推荐与患者偏好，共同商定临床决策。医患共同决策目标及步骤见表3。【推荐意见12】在肺活检决策过程中，推荐采用医患共同决策模式。建议医生向患者充分说明肺活检的获益、风险及替代方案，最终结合医学证据与患者意愿，共同制定临床决策（证据级别：4级，推荐强度：强推荐）。五、AEILD的管理策略AEILD是肺活检术后最严重、最致命的并发症，SLB是诱发AEILD风险最高的活检方式，TBLC和PTNB的风险相对较低［11，31，46］。组织学/影像学为UIP型、疾病活动期以及基线肺功能差（尤其是DLCO降低）是肺活检后AEILD的危险因素［3，33］。目前没有相关研究证实预防性使用糖皮质激素或者抗纤维化治疗可防范AEILD的发生。临床实践更多是关注围手术期的精细化管理防范。一旦怀疑AEILD，必须迅速排除感染、心力衰竭、肺栓塞等其他可导致呼吸功能恶化的病因［47］，可经验性给予大剂量糖皮质激素并酌情联合广谱抗生素以覆盖可能存在的感染［48］。充分氧疗与肺保护性通气等精细化管理和支持治疗至关重要。【推荐意见13】组织学/影像学为UIP型、疾病活动期及DLCO降低是AEILD的主要危险因素，不推荐对所有患者常规预防性使用糖皮质激素或抗纤维化治疗；建议围手术期精细化管理防范急性加重的发生。一旦发生AE，应快速寻找病因，可考虑给予大剂量糖皮质激素和支持治疗（证据级别：2级，推荐强度：强推荐）。六、规范化的组织标本处理、病理学评估与报告（一）组织标本处理通过标准化的离体后处理、固定、取材与制片流程，最大限度保存组织的原始结构与生物分子完整性，避免因预处理不当导致诊断信息丢失或误判。TBLB、PTNB和SLB获取的肺组织标本离体后10min内放入4%甲醛溶液，TBLC标本取材后，自然解冻（或用生理盐水浸润加速解冻）与探头脱离后，立即放入4%甲醛溶液固定，固定时间6~24h，体积比1∶10。沿组织最长轴包埋，最大化展示肺泡结构（肺泡占比>50%为理想标本）。描述标本大小、数量、颜色、质地。SLB标本应平行组织长轴，从切缘一侧入刀，向肺膜方向最大面积剖开，确保取材组织块最大，在显微镜下能更好显示小气道、血管及次级肺小叶的关系［36］。标本处理过程中活检标本要全部取材，常规包埋制片，避免组织挤压［27］。不建议做术中冰冻，组织易挤压变形影响病理效果。（二）病理学评估及诊断报告1.病理报告的基本要素：完整的病理报告需包括以下基本要素，即基本信息、标本类型（TBLB/PTNB/TBLC/VATSSLB）、取材部位及其性状（尺寸/数量/颜色/质地）。若标本存在严重挤压或取材过小，病理医生应明确指出其诊断局限性及标本代表性，并提示需要进一步完善辅助检查。2.规范ILD病理报告：报告应遵循“类型优先、病因提示”的原则，即以类型为首要诊断（如“UIP型”“纤维化性NSIP型”等），随后描述支持该类型的特征与病因学提示［3］。3.主要病理分类：间质性肺疾病病变位置及病变性质对病理诊断及分型非常重要，因此，重点描述病变的性质、位置（间质或肺泡腔）及分布情况（斑片状/弥漫性，沿气道/淋巴管/随机分布）。在报告中体现对某一类型判断的信心，90%以上符合特定类型的病理改变，推荐使用“符合”；50%~90%符合特定类型的病理改变，推荐使用“可能”；<50%符合特定类型的病理改变，推荐使用描述性诊断。依据病变位置及病变性质可把间质性肺疾病分为以下三大亚类：（1）间质纤维化性疾病：间质纤维化是主要的ILD病理组织学类型，重点描述正常肺组织结构是否保存，有无蜂窝肺形成，有无成纤维细胞灶；纤维化分布：斑片状/弥漫性/周边/胸膜下（提示UIP）、气道周边（提示细支气管为中心的间质性肺炎）、上肺胸膜及下方肺组织弹力纤维增生（提示PPFE）［4，49］。（2）间质炎症细胞浸润性疾病：描述浸润的细胞类型及病变分布，如：淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞等，有无淋巴滤泡形成，有无肉芽肿。HP是以淋巴细胞浸润为主的细支气管为中心的间质性肺炎，伴有非坏死性松散的肉芽肿［23］。多克隆性淋巴细胞的弥漫性间质浸润伴生发中心形成、伴囊腔形成提示LIP［50］；有显著的浆细胞浸润及淋巴滤泡形成则提示CTDILD［51］。（3）肺泡充盈性疾病：明确填充物性质（肉芽组织、蛋白样物质、炎症细胞）及分布（斑片状、弥漫性或小叶中心性）。OP见疏松结缔组织栓子填充肺泡管及肺泡；PAP呈无定形嗜伊红蛋白样物质，过碘酸雪夫染色阳性；嗜酸性粒细胞性肺炎示肺泡腔及间质内大量嗜酸性粒细胞浸润［21，50］。【推荐意见14】病理报告应重点描述主要组织学类型及其关键特征，并指出提示特定病因的组织学发现。标本质量受限时需说明诊断局限性。病理医生应系统规范描述显微镜下病理组织病变，报告病理分型，并尽可能做出病因学提示建议（证据级别：4级，强推荐）。七、基于病理学证据的多学科讨论（MDD）整合诊断MDD是肺活检后的核心环节，旨在将病理发现与临床、影像信息整合，以建构最终的整合诊断［6］。首先，对病理信息进行复核，描述组织学类型（如UIP、NSIP、OP）；其次，将病理类型与HRCT特征、临床病史进行系统性比对，评估其一致性。对达成明确诊断的患者，应进行针对性治疗。如IPF，建议开启抗纤维化药物（那米司特、尼达尼布、吡非尼酮）治疗［5256］。当结果不一致时，需讨论分歧原因（如取样误差、疾病表现不典型），权衡各方证据权重，最终达成一个最合理的临床病理影像诊断，并据此制定或调整治疗方案。为确保两次MDD的价值最大化，建议MDD的核心专家成员应保持一致，确保诊断思路的连贯性。肺活检前MDD的记录应作为第二次讨论的基础文档，协助团队迅速回顾最初的假设、疑虑和决策理由，从而高效整合临床影像病理信息。如肺活检后MDD整合失败或出现意料之外的诊断，可考虑启动第三次MDD或转诊其他医疗机构行二次肺活检［57］。若病因不明但符合PPF诊断标准患者，建议加用抗纤维化药物（那米司特、尼达尼布）治疗［5255］。MDD过程围绕下表内容展开充分的讨论。【推荐意见15】肺活检后MDD是形成整合诊断的核心环节，应由首次参与讨论的临床、影像和病理专家共同完成。系统比对病理与临床影像资料，当出现不一致时应分析分歧原因，最终达成整合诊断并制定治疗方案。若整合失败，必要时启动第三次MDD或转诊至更具经验的医疗机构行二次肺活检（证据级别：2级，推荐强度：强推荐）。八、未来研究方向与展望ILD诊断仍然依赖组织学信息，而肺活检技术正处于快速演进阶段。未来的研究主要围绕以下几个方向展开。1.技术层面：TBLC标准化的取材策略（如冷冻时间、取材部位与止血措施）可显著提高组织质量并降低出血风险［5］；非插管视频胸腔镜活检可避免机械通气导致的单肺通气损伤，手术时间和住院时间更短，且诊断率相当［58］。未来研究应聚焦于多中心随机对照试验验证各种活检方式在不同患者亚群中的适用性、安全性以及术后肺功能恢复的长期随访。活检部位的选择正从根据HRCT提供的影像学信息，向融合分子影像功能信息方向发展。成纤维细胞活化蛋白抑制剂（fibroblastactivationproteininhibitor，FAPI）PET/CT可通过靶向活化的成纤维细胞，无创、定量地可视化纤维化的生物学活动度［59］。FAPI摄取程度与疾病进展相关，能更精准地定位活动性病灶［60］；机器人支气管系统能够实现更深、更精准的肺部导航，对97%的人工肿瘤靶点中大小为10~30mm的周围肺部病变进行了成功活检，并已在肺外周病变活检中取得成功［61］，这些新技术有望精准选择和定位肺活检部位。2.诊断层面：在影像组学基础上通过人工智能整合人口统计学、实验室检查、基因组学、代谢组学和蛋白质组学等数据，有望实现影像活检病理的精准协同辅助ILD的诊断和病情评估［62］。建立全国ILD活检登记系统，统一数据采集标准，追踪活检后1~5年的肺功能、生活质量及生存率，以提供更可靠的循证依据。未来针对这些方向的深入探索将有望在提升ILD诊断准确性、缩短诊断时间、降低患者风险以及实现个体化治疗方面发挥关键作用。参考文献[1]RaghuG,Remy-JardinM,RicheldiL,etal.Idiopathicpulmonaryfibrosis(anupdate)andprogressivepulmonaryfibrosisinadults:anofficialATS/ERS/JRS/ALATclinicalpracticeguideline[J].AmJRespirCritCareMed,2022,205(9):e18-e47.DOI:10.1164/rccm.202202-0399ST.[2]MaherTM.InterstitialLungDisease:AReview[J].JAMA,2024,331(19):1655-1665.DOI:10.1001/jama.2024.3669.[3]RyersonCJ,AdegunsoyeA,PiciucchiS,etal.Updateoftheinternationalmultidisciplinaryclassificationoftheinterstitialpneumonias:anERS/ATSstatement[J].EurRespirJ,2025,66(6).DOI:10.1183/13993003.00158-2025.[4]RaghuG,Remy-JardinM,MyersJL,etal.Diagnosisofidiopathicpulmonaryfibrosis.AnofficialATS/ERS/JRS/ALATclinicalpracticeguideline[J].AmJRespirCritCareMed,2018,198(5):e44-e68.DOI:10.1164/rccm.201807-1255ST.[5]LachowiczJA,SmallwoodNE,PrasadJD,etal.Asystematicreviewofproceduralandsamplingtechniquesforcryobiopsyininterstitiallungdisease[J].EurRespirRev,2024,33(173).DOI:10.1183/16000617.0035-2024.[6]FlahertyKR,KingTEJr,RaghuG,etal.Idiopathicinterstitialpneumonia:whatistheeffectofamultidisciplinaryapproachtodiagnosis?[J].AmJRespirCritCareMed,2004,170(8):904-910.DOI:10.1164/rccm.200402-147OC.[7]CottinV,BonniaudP,CadranelJ,etal.Frenchpracticalguidelinesforthediagnosisandmanagementofidiopathicpulmonaryfibrosis-2021update.Fu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