中医内科学必考的病例分析题

中医内科学必考的病例分析题患者李某，男，68岁，退休工人，2024年1月12日因“反复咳嗽咳痰12年，活动后喘憋5年，加重伴黄脓痰、发热3天”至社区卫生服务中心中医科就诊。现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄脓痰、质粘稠，每日痰量约50ml，伴喘憋、胸闷，活动后显著加重，夜间不能平卧，伴发热，自测体温最高38.9℃，伴心悸、烦躁，无咯血、胸痛，无盗汗、消瘦，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，小便色黄，大便干结，2日未行。自行口服“头孢克肟胶囊0.1g每日2次”“盐酸氨溴索片30mg每日3次”3天，症状无明显缓解，喘憋进行性加重，遂来就诊。既往史：慢性咳嗽、咳痰病史12年，每年秋冬季节发作，每次持续3个月以上；活动后喘憋病史5年，上楼、快走等中度活动时明显。2022年于三级医院呼吸科就诊，行肺功能检查示FEV1/FVC62%，FEV1占预计值58%，支气管舒张试验FEV1改善率7.8%、绝对值增加145ml，确诊为“慢性阻塞性肺疾病GOLD2级”，平时间断使用“沙丁胺醇气雾剂”吸入对症治疗，未规律复诊。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟史30年，20支/日，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约50g，已戒酒5年。职业为退休机械工人，否认长期粉尘、毒物接触史。家族史：否认家族性遗传病史，否认慢性肺系疾病家族史。体格检查：T38.7℃，P112次/分，R28次/分，BP135/82mmHg，指脉氧88%（未吸氧）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，半卧位，呼吸急促，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，球结膜轻度水肿，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征可疑阳性。胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽，胸骨下角增宽，双侧呼吸动度减弱，语颤对称减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移、移动度约4cm，双肺底可闻及散在湿性啰音，双肺满布干啰音。心前区无隆起，剑突下心尖搏动明显，心界叩诊不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，P2>A2，心音遥远。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：1.血常规（2024-01-12，本院）：白细胞计数12.8×10^9/L，中性粒细胞百分比86.2%，淋巴细胞百分比7.5%，单核细胞百分比5.8%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.8×10^12/L，血红蛋白156g/L，血小板计数235×10^9/L，C反应蛋白48.3mg/L。2.降钙素原（2024-01-12，本院）：0.68ng/ml。3.血气分析（未吸氧，2024-01-12，本院）：pH7.32，动脉血氧分压52mmHg，动脉血二氧化碳分压68mmHg，碳酸氢根浓度31.2mmol/L，剩余碱+4.5mmol/L，血氧饱和度87%。4.肝肾功能、电解质（2024-01-12，本院）：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，钠138mmol/L，钾3.8mmol/L，氯96mmol/L，钙2.2mmol/L。5.B型脑钠肽（BNP）（2024-01-12，本院）：186pg/ml。6.胸部CT平扫（2024-01-12，本院）：双肺纹理增多、紊乱，双肺野透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影、边界模糊，纵隔居中，心影狭长，右心室稍增大，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔未见明显积液，胸膜未见增厚。7.心电图（2024-01-12，本院）：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+110°，RV1+SV5=1.2mV，符合右心室肥大改变。请根据上述病例资料，回答下列问题：1.请写出该患者的中医诊断（含病名、证型）。2.请写出该患者的完整西医诊断（含分期、分级）。3.请简述该患者的中医诊断依据。4.请简述该患者的西医诊断依据。5.请写出该病的中医鉴别诊断（至少3种）。6.请写出该病的西医鉴别诊断（至少4种）。7.请写出该患者的中医治法、代表方剂及具体药物组成（含剂量、用法），并简要分析方义。8.请简述该患者的西医治疗原则与具体治疗措施。9.请简述该患者的转诊指征。10.请简述该患者的中医健康指导内容。参考答案：1.中医诊断病名：肺胀证型：痰热郁肺证2.西医诊断（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期GOLD2级（2）Ⅱ型呼吸衰竭（3）慢性肺源性心脏病失代偿期3.中医诊断依据（1）病名诊断依据：患者有慢性咳嗽、咳痰12年，活动后喘憋5年的慢性肺系疾病病史，迁延不愈、反复发作，渐致肺气胀满不能敛降；此次发作以喘憋加重、不能平卧、胸部膨满（桶状胸）、咳嗽咳痰、心悸、口唇发绀、双下肢水肿为主要表现，符合肺胀“胸部膨满、憋闷如塞、喘息上气、咳嗽痰多、心悸、面色晦暗、甚则唇甲紫绀、肢体浮肿”的诊断要点，故诊断为肺胀。（2）证型诊断依据：患者外感寒邪入里化热，与痰浊搏结，痰热壅肺、肺气上逆，故见咳嗽、咳黄脓痰、喘憋胸闷；痰热内蕴、灼伤津液，故见发热、小便黄、大便干结；痰热扰心故见烦躁；舌红、苔黄腻、脉滑数均为痰热郁肺之征，故辨证为痰热郁肺证。4.西医诊断依据（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期GOLD2级：①有长期吸烟史（30年×20支/日），慢性咳嗽咳痰12年、每年持续3个月以上，活动后喘憋5年的慢性气道疾病病史；②既往肺功能检查示FEV1/FVC=62%<70%，FEV1占预计值58%（50%~79%区间），支气管舒张试验阴性，符合慢性阻塞性肺疾病GOLD2级诊断标准；③此次因受凉诱因出现咳嗽咳痰加重、脓性痰增加、呼吸困难加重的急性加重表现，伴发热、感染指标升高，故诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期GOLD2级。（2）Ⅱ型呼吸衰竭：患者未吸氧状态下血气分析示PaO252mmHg<60mmHg，PaCO268mmHg>50mmHg，pH7.32偏酸，符合Ⅱ型呼吸衰竭（失代偿性）诊断标准。（3）慢性肺源性心脏病失代偿期：①有慢性阻塞性肺疾病基础病史；②查体见剑突下心尖搏动明显、P2>A2、颈静脉充盈、双下肢凹陷性水肿；③胸部CT示右心室稍增大，心电图示肺型P波、电轴右偏、右心室肥大改变；④急性加重期出现右心功能不全表现，故诊断为慢性肺源性心脏病失代偿期。5.中医鉴别诊断（1）与哮病鉴别：哮病是发作性痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声、呼吸气促困难、甚则喘息不能平卧为主要表现，多青少年起病，发作突然、缓解迅速，缓解后如常人；肺胀是慢性肺系疾病迁延不愈、逐渐进展所致，以胸部膨满、憋闷如塞为核心表现，喘咳持续存在，缓解期也有轻度喘憋，且哮病长期反复发作可发展为肺胀，二者可资鉴别。（2）与喘证鉴别：喘证以呼吸困难、甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为主要表现，可作为多种急慢性疾病的症状出现；肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈导致的独立疾病，除喘促表现外，必有胸部膨满、憋闷如塞的核心特征，且常伴心悸、唇甲紫绀、肢体浮肿、烦躁昏昧等表现，喘证日久不愈可进展为肺胀，二者可资鉴别。（3）与肺痿鉴别：肺痿是肺叶痿弱不用的虚损性疾病，以咳吐浊唾涎沫、气短为主要表现，病程缠绵，以肺阴亏虚或气虚为核心病机；肺胀以实证或虚实夹杂证多见，核心表现为胸部膨满、憋闷喘促，二者病机、临床表现均有差异，可资鉴别。6.西医鉴别诊断（1）与支气管哮喘鉴别：支气管哮喘多青少年起病，常有过敏性鼻炎、湿疹等过敏史或家族过敏史，以发作性喘息为特征，发作与接触过敏原、冷空气等诱因相关，缓解后无症状，肺功能支气管舒张试验阳性（FEV1改善率≥12%且绝对值增加≥200ml）；本例患者老年起病，有长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰为首发表现，既往支气管舒张试验阴性，符合慢性阻塞性肺疾病特点，可资鉴别。（2）与支气管扩张症鉴别：支气管扩张症以反复咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血为主要表现，肺部听诊可闻及固定性湿啰音，胸部高分辨率CT可见支气管囊状、柱状扩张的特征性改变；本例患者胸部CT未见支气管扩张征象，无反复咯血史，可排除。（3）与慢性左心衰竭鉴别：慢性左心衰竭多有高血压、冠心病、心肌病等基础心脏病史，以夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸为特征，咳粉红色泡沫样痰，双肺底可闻及对称性湿啰音，BNP多显著升高（通常>400pg/ml），强心利尿治疗有效；本例患者无基础心脏病史，咳黄脓痰，BNP轻度升高（与右心功能不全相关），胸部CT无肺水肿征象，可资鉴别。（4）与肺结核鉴别：肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，伴咳嗽、咳痰、咯血，痰找抗酸杆菌、结核菌素试验等检查可协助诊断，胸部CT可见结核病灶（多位于上叶尖后段、下叶背段，形态多样）；本例患者无结核中毒症状，胸部CT未见结核特征性病灶，暂不考虑。（5）与原发性支气管肺癌鉴别：原发性支气管肺癌多见于中老年吸烟患者，可表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、消瘦等，胸部CT可见占位性病变，肿瘤标志物可升高；本例患者胸部CT未见占位性病变，无痰中带血、消瘦等表现，暂不考虑，必要时可完善肿瘤标志物、胸部增强CT排除。7.中医治法、方药及方义分析（1）治法：清肺化痰，降逆平喘（2）代表方剂：越婢加半夏汤合桑白皮汤加减（3）药物组成：麻黄9g，生石膏30g（先煎），姜半夏12g，生姜9g，大枣12g，炙甘草6g，桑白皮15g，黄芩12g，炒栀子10g，浙贝母15g，苦杏仁12g（捣），炒紫苏子12g，葶苈子15g（包煎），酒大黄6g（后下），茯苓15g。（4）用法：每日1剂，加水煎煮2次，第一次加水600ml，先煎生石膏30分钟，再加其余药物（除酒大黄）煎煮20分钟，加入酒大黄再煎5分钟，取汁200ml；第二次加水400ml，煎煮15分钟，取汁200ml，两次药液混合，分早晚温服，每次200ml。（5）方义分析：方中麻黄宣肺平喘、发散郁邪，生石膏清泻肺热、生津止渴，二者配伍辛凉宣泄，清宣肺热而平喘，为君药；桑白皮泻肺平喘、利水消肿，黄芩、栀子清热泻火、解毒化痰，增强清泄肺热之力，为臣药；半夏燥湿化痰、和胃降逆，浙贝母清热化痰散结，杏仁、紫苏子降气化痰、止咳平喘，葶苈子泻肺平喘、利水消肿，酒大黄通腑泻热、荡涤肠腑，取“肺与大肠相表里”之意，通腑以降肺气，茯苓健脾渗湿、杜生痰之源，共为佐药；生姜、大枣调和脾胃，炙甘草调和诸药，为使药。全方寒热同调、清宣并用，共奏清肺化痰、降逆平喘之功，切中痰热郁肺之病机。8.西医治疗原则与具体措施（1）治疗原则：积极控制感染，改善气道通气功能，纠正缺氧与二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭与心力衰竭，防治并发症，维持内环境稳定。（2）具体治疗措施：①一般治疗：卧床休息，半卧位，给予持续低流量吸氧（1~2L/min），维持指脉氧在88%~92%区间，避免高流量吸氧加重二氧化碳潴留；给予高热量、高蛋白、易消化饮食，适当增加饮水量，促进痰液稀释；戒烟，避免接触烟雾、粉尘等有害气体。②控制感染：患者为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，存在脓性痰增加、发热、感染指标升高的抗生素使用指征，结合社区获得性感染常见病原菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等），首选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，予注射用头孢呋辛钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注每12小时1次，疗程7~10天，留取痰标本行痰培养+药敏试验，根据结果调整抗生素方案。③支气管舒张剂：短效β2受体激动剂联合短效抗胆碱能药物雾化吸入，予沙丁胺醇雾化液5mg+异丙托溴铵雾化液2.5ml+0.9%氯化钠注射液2ml雾化吸入每6~8小时1次，快速缓解气道痉挛；症状缓解后过渡为长效支气管舒张剂联合吸入糖皮质激素（布地奈德福莫特罗粉吸入剂160/4.5μg1吸每日2次）长期维持治疗。④糖皮质激素：急性加重期全身应用糖皮质激素，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注每日1次，疗程5天，减轻气道炎症反应，改善肺功能。⑤祛痰治疗：予盐酸氨溴索注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注每日2次，稀释痰液、促进排痰，必要时予振动排痰协助痰液引流。⑥呼吸衰竭处理：目前患者为Ⅱ型呼吸衰竭，予低流量吸氧后若氧合仍不达标、PaCO2进行性升高，尽早予无创呼吸机辅助通气，初始参数设置：IPAP12~16cmH2O，EPAP4~6cmH2O，呼吸频率12~16次/分，吸气时间0.8~1.2秒，根据血气分析结果调整参数。⑦右心衰竭处理：积极控制感染、改善通气后右心功能多可缓解，若双下肢水肿加重、颈静脉怒张明显，可予小剂量利尿剂口服，螺内酯片20mg每日1次，氢氯噻嗪片12.5mg每日1次，注意监测电解质，避免低钾低氯性碱中毒加重呼吸衰竭。⑨对症支持治疗：体温超过38.5℃时予物理降温，必要时予对乙酰氨基酚片0.5g口服退热；监测生命体征、血气分析、电解质变化，维持内环境稳定。9.转诊指征（1）经积极抗感染、平喘、吸氧等治疗24~48小时后，呼吸困难进行性加重，指脉氧持续<85%，PaCO2进行性升高，pH值进行性下降，呼吸衰竭加重者。（2）出现嗜睡、烦躁不安、意识模糊、昏迷等肺性脑病表现者。（3）出现严重心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血等严重并发症者。（4）无创呼吸机辅助通气无效，需行气管插管有创机械通气治疗者。（5）合并严重肝肾功能不全、电解质紊乱等其他系统严重疾病，基