院感管理检查评分表

院感管理检查评分表本检查评分表采用百分制，评分结果分为四个等级：95分及以上为优秀，90-94.9分为良好，80-89.9分为合格，80分以下为不合格。评分遵循“扣完即止、不倒扣”原则，各检查子项分值扣至0分后不再额外扣分；附加项累计加分不超过5分，总分超过100分的按100分计。检查方式涵盖资料查阅、现场勘查、人员访谈、实操考核、采样监测、数据回溯6类，所有检查数据需留存溯源依据，确保结果客观公正。1院感管理组织与职责落实（标准分值18分）1.1院感管理委员会建设（标准分值4分）检查内容与要求：严格按照《医院感染管理办法》要求设立医院感染管理委员会，委员会主任委员由医院法定代表人或主要负责人担任，副主任委员由分管医疗、院感的副院长担任，委员组成涵盖医务科、护理部、感控科、临床各科室主任代表、检验科、药学部、后勤保障科、设备科、手术室、消毒供应中心、感染性疾病科等核心部门负责人，委员人数不少于15人，职责分工明确；委员会每季度至少召开1次院感专题工作会议，研究解决院感防控重大问题，制定年度院感工作目标、计划及考核方案；会议有完整的签到表、会议纪要、决议事项清单，每季度对决议落实情况进行追踪验证，形成“问题-决议-整改-验证”的闭环管理，年度决议落实率达到100%。评分标准：未设立院感管理委员会不得分；主任委员非医院主要负责人扣2分；委员组成缺核心部门每缺1个扣0.3分；职责分工不明确扣0.5分；专题会议每少开1次扣1分；无会议签到表每次扣0.3分；无会议纪要每次扣0.3分；无决议追踪记录每项扣0.2分；年度决议落实率每低5%扣0.5分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅医院正式发文的委员会成立文件、委员名单、职责文件；查阅近12个月的会议记录、签到表、会议纪要；抽查5项上一年度决议事项的落实验证资料；核对年度院感工作计划与会议决议的匹配性。实得分：____存在问题：____1.2感控管理部门设置与人员配置（标准分值5分）检查内容与要求：三级医院需设立独立的医院感染管理科，二级医院需明确独立的院感管理归口部门，不得与其他职能科室合并设置（二级医院确需合并的需经属地卫生健康行政部门批准）；专职感控人员配置标准为每250张实际开放床位配备1名，实际开放床位不足250张的至少配备1名专职人员，专职人员中临床医学、公共卫生专业背景人员占比不低于30%；所有专职感控人员需在入职3年内接受省级及以上卫生健康行政部门组织的感控岗位培训并考核合格，取得岗位培训证书，每年继续医学教育学分不少于25分（其中院感相关学分不少于15分）；感控科配备必要的办公设备、监测设备（如手卫生依从性监测系统、环境采样工具、快速生物监测仪等），能够独立开展院感监测、督导、培训、处置等工作。评分标准：三级医院未独立设置感控科扣3分；二级医院归口部门不明确扣2分；专职人员配置每缺配0.5人扣1分（不足0.5人按0.5人计）；临床医学/公共卫生专业背景占比每低10%扣0.5分；无岗位培训合格证书每人扣0.5分；每年继续医学教育学分不达标每人扣0.2分；监测设备每缺1类扣0.3分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅机构设置正式文件、人员编制证明；查阅实际开放床位统计报表（近3个月平均开放床位）；查阅专职人员名册、学历证书、职称证书、岗位培训证书、继续医学教育学分证明；现场核查感控科设备配置情况。实得分：____存在问题：____1.3临床医技科室感控小组建设（标准分值4分）检查内容与要求：所有临床科室、医技科室（含检验科、放射科、病理科、超声科、内镜中心等）均需设立科室感控管理小组，小组组长由科主任担任，副组长由护士长担任，成员包括至少1名专（兼）职感控医生、1名专（兼）职感控护士，医技科室可根据人员配置情况设1-2名专（兼）职感控联络员；感控小组每月至少开展1次科室院感自查，自查内容涵盖手卫生、消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理、多重耐药菌防控等，自查有记录、有问题清单、有整改措施、有整改时限、有整改验证，形成闭环；感控医生、感控护士每月参加院感科组织的感控工作例会，及时传达院感防控要求，落实各项防控措施。评分标准：未设立感控小组每科室扣0.2分（抽查10个科室，不足10个的全查）；组长非科主任担任每科室扣0.1分；无专（兼）职感控医生/护士每科室扣0.2分；每月自查每少1次每科室扣0.1分（查近6个月记录）；无整改闭环每科室每次扣0.1分；感控人员未参加例会每人次扣0.1分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅医院感控小组设置文件；抽查10个临床/医技科室的感控小组名单、职责、近6个月自查记录、整改台账；查阅近6个月感控例会签到表、会议记录。实得分：____存在问题：____1.4院感岗位职责落实与考核（标准分值3分）检查内容与要求：制定覆盖院感管理委员会、感控管理部门、临床科室感控小组、感控专职人员、临床医生、护士、医技人员、后勤人员、保洁人员等所有岗位的院感工作职责，职责内容明确、可操作；每季度对各岗位院感职责落实情况进行考核，考核方式包括现场督导、资料查阅、数据监测等，考核结果与科室绩效、个人评优评先、职称晋升挂钩；年度院感考核覆盖率达到100%，考核不合格人员有补考及培训记录。评分标准：缺1类岗位院感职责扣0.3分；职责内容不明确、不可操作每类扣0.1分；每季度考核每少1次扣0.5分；考核未与绩效/评优/晋升挂钩扣1分；考核覆盖率每低5%扣0.2分；不合格人员无补考培训每人扣0.1分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅院感岗位职责文件；查阅近12个月考核记录、绩效发放凭证、评优评先文件；抽查10名医务人员的考核结果及补考培训记录。实得分：____存在问题：____1.5感控经费保障（标准分值2分）检查内容与要求：每年设立院感工作专项经费，纳入医院年度财务预算，专项经费用于院感培训、监测设备购置、消毒药械储备、院感应急处置、感控人员激励、职业暴露防护用品及处置费用等；专项经费投入不低于本年度医院业务收入的0.5%，经费使用有审批、有记录、有台账，做到专款专用，不得挤占、挪用。评分标准：未设立专项经费不得分；经费投入比例每低0.1%扣0.3分；经费使用范围不符合要求每项扣0.2分；无使用台账扣0.5分；存在挤占挪用情况本项不得分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅近2年财务预决算报表、专项经费使用台账、审批凭证；核对经费使用明细与院感工作内容的匹配性。实得分：____存在问题：____2院感监测与预警管理（标准分值20分）2.1综合性院感监测（标准分值5分）检查内容与要求：按照《医院感染监测规范》开展全院综合性监测，监测范围覆盖所有临床科室、所有出院患者，监测内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体分布、耐药情况、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等；监测数据真实、准确，无瞒报、漏报、谎报，院感病例诊断符合《医院感染诊断标准（试行）》；三级医院院感发病率控制在8%以下，二级医院控制在6%以下，院感漏报率控制在10%以下；每月出具院感监测简报，反馈至各临床科室，每年开展1次综合性监测数据分析报告，提出改进措施。评分标准：未开展综合性监测不得分；监测覆盖率每低5%扣0.5分；院感发病率每超1%扣0.5分；漏报率每超2%扣0.5分；监测数据造假本项不得分；每月简报每缺1期扣0.3分；无年度分析报告扣1分；改进措施不明确扣0.5分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅院感监测系统数据、近12个月监测简报、年度分析报告；随机抽查200份出院病历（覆盖内科、外科、妇科、儿科、ICU等科室），核对院感病例上报情况，计算漏报率；核对监测数据与HIS、LIS系统数据的一致性。实得分：____存在问题：____2.2目标性监测（标准分值5分）检查内容与要求：针对手术部位感染（SSI）、血管导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等4类重点部位开展目标性监测，监测覆盖所有开展相关操作的科室；针对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、消毒供应中心等重点科室开展专项目标性监测；有明确的监测方案，包括监测目的、对象、方法、指标、数据收集方式、统计分析方法等；每季度出具目标性监测分析报告，针对监测发现的问题制定干预措施，每半年开展1次干预效果评价，持续改进感控质量；手术部位感染监测覆盖所有Ⅰ类、Ⅱ类切口手术，CLABSI、CAUTI、VAP监测覆盖所有ICU住院患者。评分标准：缺1类重点部位监测扣1分；缺1个重点科室专项监测扣0.5分；无监测方案扣1分；监测方案不规范扣0.3分；季度分析报告每缺1份扣0.3分；无干预措施每项扣0.2分；无效果评价扣1分；监测覆盖率每低10%扣0.5分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅目标性监测方案、近12个月季度分析报告、干预措施记录、效果评价资料；核对监测数据与病历、护理记录的一致性；抽查20例留置导管患者的监测记录。实得分：____存在问题：____2.3院感暴发预警与处置（标准分值4分）检查内容与要求：建立院感暴发预警机制，依托HIS、LIS、院感监测系统设置明确的暴发预警阈值：同一科室、同一时间段（7天内）发现3例及以上相同病原体、相同感染部位的院感病例，或出现特殊病原体（如耐万古霉素金黄色葡萄球菌、霍乱弧菌等）感染病例，立即触发预警；科室发现疑似暴发事件后2小时内上报感控科，感控科核实后12小时内向属地卫生健康行政部门及疾控机构报告（符合暴发报告标准的）；制定院感暴发处置应急预案，明确处置流程、职责分工、应急物资储备等；发生暴发事件后按规范开展流行病学调查、传染源追踪、密切接触者管理、消毒隔离、医疗救治等工作，有完整的暴发处置档案，事件处置结束后1个月内完成复盘报告，总结经验教训，优化防控措施；近3年未发生经调查确认的重大院感暴发事件（指造成3人以上人身损害后果的）。评分标准：无预警机制扣1分；未设置预警阈值扣0.5分；预警系统未与HIS/LIS对接扣0.5分；疑似暴发未及时上报每次扣1分；无处置应急预案扣1分；处置流程不规范每次扣0.5分；无处置档案每次扣0.5分；无复盘报告每次扣0.5分；近3年发生重大院感暴发事件本大项不得分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅院感暴发应急预案、预警系统设置参数、预警处置记录；查阅近3年暴发事件处置档案、复盘报告（如有）；模拟触发1次预警，核查上报流程及响应速度。实得分：____存在问题：____2.4多重耐药菌（MDRO）监测与管理（标准分值3分）检查内容与要求：将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）等6类多重耐药菌纳入重点监测范围，监测覆盖率100%；微生物实验室发现MDRO阳性结果后2小时内通过LIS系统反馈至临床科室及感控科，有危急值报告记录；每季度发布MDRO监测报告，包括各科室MDRO检出率、耐药谱、变化趋势等；临床科室接到MDRO报告后2小时内落实接触隔离措施，隔离措施落实率达到100%。评分标准：缺1类重点MDRO监测扣0.3分；监测覆盖率每低5%扣0.2分；阳性结果反馈不及时每次扣0.2分；无危急值报告记录扣0.5分；季度监测报告每缺1份扣0.3分；隔离措施落实率每低5%扣0.3分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅LIS系统MDRO监测数据、近12个月季度监测报告、危急值报告记录；随机抽查20例MDRO感染/定植患者的病历及现场隔离措施落实情况；访谈5名临床医生对MDRO报告流程的知晓情况。实得分：____存在问题：____2.5消毒灭菌效果与环境卫生学监测（标准分值3分）检查内容与要求：按照《医疗机构消毒技术规范》要求定期开展消毒灭菌效果监测与环境卫生学监测；高压蒸汽灭菌每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测；环氧乙烷灭菌每锅进行物理、化学监测，每批次进行生物监测；低温等离子灭菌每锅进行物理、化学监测，每天进行生物监测；内镜消毒每季度进行生物学监测，透析用水每月进行细菌培养、每季度进行内毒素监测；环境卫生学监测包括空气、物体表面、医务人员手，重点科室（ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、消毒供应中心）每月监测1次，其他科室每季度监测1次；所有监测合格率达到100%，不合格的有原因分析、整改措施及复查记录，形成闭环。评分标准：缺1类监测项目扣0.3分；监测频次不符合要求每类扣0.2分；监测合格率每低1%扣0.2分；不合格无整改闭环每次扣0.3分；监测记录不完整每次扣0.1分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅近12个月消毒灭菌效果监测记录、环境卫生学监测报告；抽查10份不合格监测的整改及复查记录；核对监测样品采集、送检、报告的规范性。实得分：____存在问题：____3重点部门院感管理（标准分值25分）3.1手术室（含介入手术室）（标准分值5分）检查内容与要求：①布局流程符合洁污分流原则，分限制区（手术间、无菌物品存放间、刷手间、消毒准备间）、半限制区（器械间、敷料间、麻醉准备间）、非限制区（家属等候区、换鞋区、更衣区），区域标识清晰，无洁污交叉；手术间数量与实际开放床位比例不低于1:20，每间手术间使用面积≥24㎡（洁净手术间≥30㎡）；②手术器械、敷料一人一用一灭菌，植入物及外来器械由消毒供应中心统一处置，灭菌前进行清洗质量检查，灭菌时进行生物监测，生物监测合格后方可放行，紧急情况使用的有记录并追溯；植入物追溯记录包含患者信息、器械名称、生产厂家、批号、灭菌批次、生物监测结果等，追溯率100%；③外科手消毒依从性≥95%，正确率≥100%，手术人员严格执行无菌操作规范，穿无菌手术衣、戴无菌手套，手术过程中减少人员流动，每间手术间参观人员不超过2人；④连台手术之间对手术台、器械台、物体表面、地面进行清洁消毒，消毒时间不少于30分钟，感染手术（含污染手术）术后进行终末消毒，空气消毒合格后方可开展下一台手术；⑤无菌物品存放区温度20-25℃，相对湿度≤60%，无菌物品按灭菌日期先后存放，包装完整、标识清晰，棉布包装有效期7天，纸塑包装、硬质容器包装有效期6个月，无过期、无破损；⑥医疗废物分类收集，感染性废物、损伤性废物按规定处置，手术标本管理规范，有交接记录。评分标准：布局流程不符合洁污分流要求扣2分；标识不清每处扣0.1分；手术间数量比例不达标扣0.5分；手术间面积不达标每间扣0.2分；植入物/外来器械处置不规范每批次扣1分；追溯记录不全每例扣0.3分；外科手消毒依从性每低2%扣0.3分，正确率每低1%扣0.2分；无菌操作不规范每人次扣0.2分；连台手术消毒不规范每次扣0.3分；感染手术终末消毒不到位每次扣0.5分；无菌物品存放区温湿度不达标扣0.3分；无菌物品过期每件扣0.5分，破损每件扣0.2分，标识不清每件扣0.1分；医疗废物分类不规范每处扣0.2分；标本管理不规范扣0.3分；本项分值扣完为止。检查方法：现场勘查布局流程、区域标识、无菌物品存放区；测量手术间面积、温湿度；观察30人次外科手消毒及20人次手术无菌操作；查阅近3个月植入物追溯记录、灭菌监测记录、连台消毒记录、医疗废物处置记录；抽查10份手术患者病历。实得分：____存在问题：____3.2重症医学科（ICU）（标准分值4分）检查内容与要求：①床位使用率控制在85%以下，每床使用面积≥15㎡，床间距≥1m，单间隔离病房数量不少于总床位数的10%，至少配备1间负压隔离病房；病区布局洁污分流，分医疗区、医护生活区、污物处理区，标识清晰；②VAP、CLABSI、CAUTI发病率控制在国家基准值以下（VAP≤5‰，CLABSI≤1.5‰，CAUTI≤2‰），每季度分析发病率变化趋势，制定干预措施并评价效果；③医务人员手卫生依从性≥95%，正确率≥95%，执行标准预防，接触患者前后、操作前后严格洗手或手消毒；进行侵入性操作时严格执行无菌技术，戴帽子、口罩、无菌手套，必要时穿无菌手术衣、戴护目镜；④患者安置合理，感染患者与非感染患者分开安置，多重耐药菌感染/定植患者落实接触隔离措施，床头设置隔离标识，专人专用诊疗物品，限制探视人员，探视人员按要求穿戴防护用品；⑤环境清洁消毒规范，高频接触表面（床栏、床头桌、呼叫器、监护仪按钮、输液泵等）每日消毒≥4次，地面每日清洁消毒≥2次，患者出院、转科、死亡后进行终末消毒；呼吸机螺纹管、湿化罐每周更换1次，有分泌物污染时及时更换；⑥患者评估到位，每日评估导管留置必要性，尽早拔除导管，降低导管相关感染风险；落实呼吸机相关性肺炎预防措施，如抬高床头30-45°、每日唤醒、预防深静脉血栓、预防消化性溃疡等。评分标准：床位使用率每超5%扣0.3分；每床使用面积不达标扣0.5分；床间距不达标扣0.2分；单间隔离病房占比不达标扣0.5分；无负压隔离病房扣0.5分；布局流程不符合扣0.5分；三类导管相关感染发病率每超0.5‰扣0.3分；无干预措施及效果评价扣0.5分；手卫生依从性每低2%扣0.2分，正确率每低2%扣0.1分；无菌操作不规范每人次扣0.2分；患者安置不合理扣0.5分；隔离措施不到位每例扣0.3分；高频接触表面消毒频次不够扣0.5分；终末消毒不到位每例扣0.2分；呼吸机管路更换不规范扣0.2分；每日导管评估不到位每例扣0.1分；VAP预防措施落实率每低5%扣0.3分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅近3个月床位使用数据、导管相关感染监测数据；现场测量床间距、每床面积；观察30人次手卫生及15人次无菌操作；抽查20例住院患者病历（含10例留置导管患者）；现场查看环境消毒记录、隔离措施落实情况。实得分：____存在问题：____3.3新生儿科（含新生儿重症监护室NICU）（标准分值3分）检查内容与要求：①病区布局符合要求，分普通新生儿病室、早产儿病室、新生儿隔离病室、配奶间、沐浴间、治疗室、污物处理间等，洁污分流，标识清晰；普通新生儿每床使用面积≥3㎡，NICU每床使用面积≥6㎡，床间距≥1.5m，隔离病室不少于2间，每间可容纳1-2名新生儿；②医务人员进入病区必须换鞋、更衣、戴帽子口罩，严格执行手卫生，手卫生依从性≥95%；患有感染性疾病的工作人员不得进入新生儿病区；③新生儿用物一人一用一消毒/灭菌，暖箱、蓝光箱、辐射台每日用含氯消毒剂擦拭，湿化水每日更换，新生儿出院后暖箱进行终末消毒并记录；奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，配奶间符合食品安全要求，配奶人员持健康证上岗，配奶前严格洗手、戴帽子口罩，配奶用物定期消毒；④新生儿感染性疾病发病率低于国家基准值，无院感暴发事件；多重耐药菌感染患儿落实接触隔离措施，专人专护；⑤医疗废物分类收集，病理性废物（如胎盘、残肢等）按规定处置，有交接记录。评分标准：布局流程不符合要求扣1分；区域标识不清每处扣0.1分；每床使用面积不达标扣0.3分；床间距不达标扣0.2分；隔离病室数量不足扣0.3分；医务人员着装不规范每人次扣0.1分；手卫生依从性每低2%扣0.2分；用物消毒不达标每件扣0.2分；暖箱消毒记录不全扣0.2分；配奶间不规范扣0.5分；配奶人员无健康证每人扣0.2分；新生儿感染发病率超基准值扣0.5分；发生院感暴发本项不得分；隔离措施不到位每例扣0.3分；医疗废物处置不规范扣0.2分；本项分值扣完为止。检查方法：现场勘查布局、面积、床间距；观察20人次手卫生及10人次操作；查阅近3个月院感监测数据、暖箱消毒记录、配奶人员健康证；抽查10份新生儿病历；查看医疗废物处置记录。实得分：____存在问题：____3.4血液透析室（标准分值4分）检查内容与要求：①布局流程符合洁污分流要求，分清洁区（水处理间、配液间、清洁库房）、半清洁区（透析准备室、治疗室）、污染区（透析诊疗区、复用室、污物处理间），各区域标识清晰，无交叉；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染患者分别设置独立的透析诊疗区，配备专用的透析机、护理人员、诊疗物品，不得与普通患者混用；②透析用水及透析液质量符合国家标准，透析用水细菌培养每月1次，细菌总数≤100CFU/ml；内毒素每季度1次，≤0.25EU/ml；透析液细菌培养每月1次，≤2000CFU/ml；软水硬度、游离余氯每日监测1次，符合要求；所有监测记录完整，不合格的有整改及复查记录；③复用透析器（如有）严格按照《血液透析器复用操作规范》执行，只允许同一患者复用，复用次数不超过规定值，复用前进行外观检查、容积测试、压力测试，复用记录完整，包括患者姓名、透析器型号、复用次数、复用日期、操作人员等；传染病患者不得复用透析器；④医务人员操作时严格执行标准预防，戴帽子、口罩、手套，接触患者血液、体液时穿隔离衣、戴护目镜；手卫生依从性≥95%；⑤透析患者首次透析前必须进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒筛查，长期透析患者每6个月复查1次，有登记记录；⑥水处理设备定期维护、保养，有记录；透析机每日消毒，有记录。评分标准：布局流程不符合要求扣2分；传染病患者未分区透析扣2分；各区域标识不清扣0.3分；透析用水/液监测不合格每次扣1分；监测频次不够每类扣0.3分；不合格无整改闭环每次扣0.5分；复用透析器不规范每次扣0.3分；传染病患者复用透析器本项不得分；手卫生依从性每低2%扣0.2分；标准预防不到位每人次扣0.2分；患者未按要求筛查每例扣0.2分；无筛查登记扣0.3分；水处理设备维护记录不全扣0.2分；透析机消毒记录不全扣0.2分；本项分值扣完为止。检查方法：现场勘查布局、分区标识；查阅近12个月透析用水/液监测报告、水处理维护记录、透析机消毒记录；查阅近3个月患者筛查登记、复用透析器记录；观察20人次手卫生及10人次操作；抽查10份透析患者病历。实得分：____存在问题：____3.5消毒供应中心（CSSD）（标准分值4分）检查内容与要求：①布局符合“三区两通道”要求，分去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区，各区域之间有实际屏障，设置工作人员通道、物品（洁/污）通道，洁污分流，无交叉；各区域标识清晰，配备相应的防护用品及设备；②工作流程符合“回收-分类-清洗-消毒-检查包装-灭菌-储存-发放”的顺序，不得逆行；回收的污染器械直接进入去污区，不得在诊疗区域清点、清洗；③清洗质量符合要求，器械清洗后无血迹、污渍、水垢，每批次进行清洗质量抽检，有记录；消毒后的器械干燥率100%，采用机械干燥，不得自然晾干；④包装质量符合要求，包装材料符合国家标准，包装完整、松紧适度，标识清晰，包含物品名称、包装者、灭菌日期、失效日期、灭菌批次等信息；⑤灭菌过程符合规范，高压蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子灭菌等设备参数符合要求，每锅进行物理监测，每包进行化学监测，生物监测频次符合要求（高压蒸汽每周1次，环氧乙烷每批次1次，低温等离子每天1次），植入物每批次进行生物监测，合格后方可放行；⑥建立器械追溯系统，覆盖所有可重复使用器械，记录器械的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放、使用的全流程信息，追溯率100%；⑦无菌物品存放区符合要求，温度20-25℃，相对湿度≤60%，无菌物品存放架距地面≥20cm，距墙≥5cm，距天花板≥50cm，按灭菌日期先后存放，无过期、无破损；⑧工作人员持证上岗，每年接受岗位培训，考核合格；工作时按区域要求穿戴防护用品。评分标准：布局不符合三区两通道要求扣2分；流程逆行扣1分；各区域无屏障扣0.5分；标识不清每处扣0.1分；清洗质量不合格每件扣0.3分；无清洗质量抽检记录扣0.3分；器械干燥不达标每件扣0.2分；包装不规范每件扣0.1分；标识不清每件扣0.1分；灭菌参数不符合要求每锅扣0.5分；监测频次不够每类扣0.3分；监测不合格每次扣1分；植入物生物监测不合格放行本项不得分；无追溯系统扣1分；追溯记录不全扣0.5分；无菌物品存放区温湿度不达标扣0.3分；存放架距离不符合要求扣0.2分；无菌物品过期每件扣0.5分；工作人员无资质每人扣0.2分；防护不到位每人次扣0.1分；本项分值扣完为止。检查方法：现场勘查布局、流程、各区域设置；测量无菌物品存放区温湿度、存放架距离；查阅近3个月清洗质量记录、灭菌监测记录、追溯系统数据；抽查20件无菌物品的包装、标识、有效期；抽查5批次植入物的生物监测记录；检查工作人员资质证书、培训记录。实得分：____存在问题：____3.6内镜中心（标准分值2分）检查内容与要求：①布局符合要求，分诊疗区、清洗消毒区、无菌物品存放区、患者等候区等，洁污分流，标识清晰；不同部位内镜（胃镜、肠镜、支气管镜等）的诊疗分室进行，或者分时段进行并做好消毒；②清洗消毒流程符合规范，按“预处理-初洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗-干燥-储存”的流程操作，每条内镜配备专用的清洗槽、消毒槽，不得混用；③内镜消毒质量符合要求，消毒后内镜细菌培养每季度监测1次，合格率100%；活检钳、圈套器等高度危险器械一人一用一灭菌；④内镜储存符合要求，储存柜每周清洁消毒1次，内镜悬挂存放，保持干燥，标识清晰；⑤工作人员操作时穿戴防护用品（帽子、口罩、手套、防水围裙、护目镜等），手卫生依从性≥90%；⑥清洗消毒记录完整，包括内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员、使用患者信息等，追溯率100%。评分标准：布局不符合要求扣0.5分；不同部位内镜未分室/分时段诊疗扣0.5分；清洗消毒流程不规范每步扣0.1分；无专用清洗槽每条扣0.1分；消毒监测不合格每次扣0.5分；高度危险器械未灭菌每件扣0.3分；储存不规范扣0.2分；防护不到位每人次扣0.1分；手卫生依从性每低5%扣0.2分；记录不全扣0.2分；本项分值扣完为止。检查方法：现场勘查布局、清洗消毒操作；查阅近12个月消毒监测记录、清洗消毒记录；抽查10条内镜的储存情况；观察10人次手卫生及5人次操作。实得分：____存在问题：____3.7其他重点部门（检验科、病理科、急诊科、输液室、产房、人流室、导管室、营养食堂）（标准分值3分）检查内容与要求：①检验科、病理科：布局符合生物安全二级实验室要求，分清洁区、半污染区、污染区，标识清晰；标本接收、处置、储存符合规范，有生物安全防护措施；医疗废物分类收集，病理性废物、化学性废物按规定处置；实验室定期消毒，有记录；工作人员持证上岗，掌握生物安全知识；②急诊科、输液室：落实预检分诊制度，发热、呼吸道感染患者引导至发热门诊就诊；急诊抢救室、留观室患者安置合理，感染患者单独安置；环境清洁消毒规范，高频接触表面每日消毒≥3次；输液时严格执行无菌操作，一人一针一管一用；③产房、人流室：布局符合无菌要求，分限制区、半限制区、非限制区，洁污分流；器械、敷料一人一用一灭菌；医务人员严格执行无菌操作，外科手消毒规范；接产、人流手术时穿戴无菌手术衣、手套、护目镜；术后终末消毒到位；④导管室：按照手术室管理要求执行，布局流程、消毒隔离、无菌操作、植入物管理等符合手术室规范；⑤营养食堂：符合食品安全国家标准，持有效食品经营许可证；从业人员持健康证上岗，每年体检1次；餐具消毒合格，每日监测；食品采购、储存、加工符合规范，生熟分开，避免交叉污染；定期开展食品安全自查，有记录。评分标准：每抽查1个部门，发现1项不符合要求扣0.2分，扣完本项3分为止。检查方法：抽查检验科、急诊科、产房、营养食堂共4个部门，现场勘查布局、操作、消毒记录，查阅资质证书、体检记录、自查记录等。实得分：____存在问题：____4重点环节院感管理（标准分值17分）4.1手卫生管理（标准分值4分）检查内容与要求：①手卫生设施配备齐全，所有诊疗区域配备非手触式水龙头（手术室、ICU、新生儿科、血液透析室等重点科室100%配备，其他科室不低于80%），每床配备速干手消毒剂，洗手池旁配备洗手液、干手用品（干手纸或干手器）、手卫生流程图；重点科室（手术室、ICU、新生儿科等）配备手卫生依从性监测设备或有专人监测；②医务人员手卫生知识知晓率达到100%，掌握“两前三后”手卫生指征、七步洗手法、手消毒剂使用方法等；③医务人员手卫生依从性≥90%，正确率≥95%；保洁、后勤等工勤人员手卫生知晓率≥90%，依从性≥80%；④手卫生培训每年不少于2次，覆盖所有医务人员、工勤人员、进修实习人员、新入职人员，有培训记录、考核记录。评分标准：手卫生设施每缺1处扣0.2分；非手触式水龙头配备比例每低5%扣0.2分；速干手消毒剂每缺1床扣0.1分；无干手用品每处扣0.1分；无手卫生标识每处扣0.1分；医务人员手卫生知晓率每低2%扣0.3分；依从性每低2%扣0.3分；正确率每低2%扣0.2分；工勤人员知晓率每低5%扣0.2分；依从性每低5%扣0.2分；培训每少1次扣0.3分；培训覆盖率每低5%扣0.2分；本项分值扣完为止。检查方法：抽查20个诊疗区域（含5个重点科室）的手卫生设施配备情况；抽50名医务人员（含医生、护士、医技人员）进行手卫生知识考核；现场观察100人次手卫生执行情况（覆盖接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触周围环境后、接触血液体液后5个指征）；抽20名工勤人员考核手卫生知识、观察20人次依从性；查阅近12个月手卫生培训记录、考核记录。实得分：____存在问题：____4.2消毒灭菌药械与一次性医疗器械管理（标准分值3分）检查内容与要求：①消毒药械、一次性医疗器械、无菌物品的采购符合国家规定，索证资料齐全，包括生产企业许可证、经营企业许可证、产品注册证、检验报告、营业执照等，证件在有效期内；②消毒剂的配制、使用符合规范，含氯消毒剂每日监测浓度，戊二醛每周监测浓度，过氧乙酸每次使用前监测浓度，浓度监测记录完整，合格率100%；消毒剂在有效期内使用，不得过期；③一次性医疗器械不得重复使用，用后按医疗废物处置；无菌物品储存符合要求，无过期、无破损、无霉变；④消毒设备（如高压蒸汽灭菌器、紫外线灯、空气消毒机等）定期维护、校准，有记录；紫外线灯每半年监测1次辐照强度，不得低于70μW/cm²，空气消毒机定期更换滤网，有记录。评分标准：索证资料不全每类扣0.3分；证件过期每类扣0.2分；消毒剂浓度监测频次不够扣0.3分；浓度不合格每次扣0.2分；消毒剂过期每瓶扣0.3分；一次性医疗器械重复使用本项不得分；无菌物品过期每件扣0.5分；破损每件扣0.2分；消毒设备无维护记录每台扣0.2分；紫外线灯辐照强度不合格每盏扣0.3分；空气消毒机滤网未定期更换每台扣0.2分；本项分值扣完为止。检查方法：查阅采购索证资料、供应商资质；抽查10种消毒药械、20种一次性医疗器械的证件；现场抽查30瓶使用中的消毒剂的有效期、浓度监测记录，现场检测5种消毒剂的浓度；抽查2个无菌物品存放柜的50件无菌物品；查阅近12个月消毒设备维护记录、紫外线监测记录。实得分：____存在问题：____4.3医疗废物与污水管理（标准分值3分）检查内容与要求：①医疗废物分类收集符合《医疗废物管理条例》要求，分感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物5类，分类准确率≥95%；包装物符合国家标准，感染性废物用黄色包装袋，损伤性废物用锐器盒，封口严密，标签清晰（包含产生科室、日期、类别、重量等）；②医疗废物转运符合规范，由专人按规定路线转运，每日转运至少2次，转运工具密闭，转运后消毒，有转运记录；医疗废物暂存点符合要求，远离诊疗区、生活区，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防儿童接触的措施，有明显的警示标识，暂存时间不超过2天，定期消毒，有记录；③医疗废物交由有资质的机构处置，交接记录完整，包括种类、重量、数量、交接时间、交接双方签字，保存3年以上；无医疗废物流失、泄露、扩散事件；④医院污水处理设施正常运行，处理工艺符合要求，出水水质符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）；每日监测粪大肠菌群数、余氯，每月监测全项，监测记录完整，合格率100%；污泥按危险废物处置，有记录；⑤污水处理工作人员配备必要的防护用品，定期健康体检，有记录。评分标准：医疗废物分类准确率每低3%扣0.2分；包装物不符合要求每处扣0.1分；标签不清每处扣0.1分；转运不规范每次扣0.2分；无转运记录扣0.3分；暂存点不符合要求扣1分；暂存时间超标扣0.3分；无消毒记录扣0.2分；处置机构无资质本项不得分；交接记录不全扣0.3分；发生流失泄露事件本大项不得分；污水处理设施运行不正常扣1分；水质监测不合格每次扣0.5分；监测频次不够扣0.3分；污泥处置不规范扣0.3分；工作人员无防护扣0.2分；无健康体检记录扣0.2分；本项分值扣完为止。检查方法：现场抽查10个诊疗区域的医疗废物分类收集情况；抽查暂存点的设置、消毒记录；查阅近12个月转运记录、交接记录、污水监测报告、处置机构资质；检查污水处理设施运行情况、工作人员防护及健康档案。实得分：____存在问题：____4.4多重耐药菌感染防控（标准分值3分）检查内容与要求：①临床科室接到多重耐药菌报告后，2小时内落实接触隔离措施，包括：床头设置蓝色接触隔离标识，患者安置在单间或同种病原同室隔离，无条件时实施床边隔离；医务人员进入病房戴手