（新）心电图医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(心悸)2篇

（新）心电图医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(心悸)(2篇）患者男性，68岁，退休工人，因“反复心悸10年，加重伴胸闷1周”于2023年3月12日入院。既往有原发性高血压病史15年，最高血压165/92mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服阿卡波糖50mgtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L；吸烟史40年，20支/日，未戒烟。10年前无明显诱因出现心悸，突发突止，每次持续数分钟至半小时不等，发作时伴轻度胸闷，无胸痛、黑蒙、晕厥及呼吸困难，休息后可自行缓解，未行系统检查及治疗。1周前劳累后心悸发作频次增加，每日发作3-4次，持续时间延长至1小时以上，休息后缓解效果变差，伴活动后胸闷，遂至我院心内科门诊就诊，门诊心电图提示“窦性心律，房性早搏，短阵房性心动过速，ST-T改变”，以“心悸待查”收入院。入院时体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压138/82mmHg。神志清楚，精神尚可，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率76次/分，律不齐，可闻及提前出现的心搏，约3-5次/分，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征未引出。入院常规12导联心电图：窦性心律，心率72次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见提前出现的P’波，形态与窦性P波不同，P’R间期0.16s，部分P’波后未下传心室，QRS波群形态正常，时限0.08s；部分提前出现的QRS波群呈右束支阻滞图形，V1导联呈rSR’型，QRS时限0.11s，考虑为房性早搏伴室内差异性传导；短阵房性心动过速发作时，心率128次/分，P’波融合于前一心动周期的T波终末部，无法明确区分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联压低0.05-0.1mV，T波倒置。24小时动态心电图：24小时总心搏数98652次，房性早搏总数12360次，其中单发房早8920次，成对房早216对，短阵房性心动过速17阵，最长持续12分钟，平均心率132次/分；室性早搏总数126次，无成对室早及室性心动过速；ST段压低累计时长210分钟，主要分布于日间活动时段，对应Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联。心脏超声心动图：左房前后径42mm，左室舒张末期内径56mm，左室收缩末期内径34mm，左室射血分数58%，轻度二尖瓣反流，左室壁运动未见明显节段性异常。血清心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.03ng/ml（参考值<0.04ng/ml），NT-proBNP186pg/ml（参考值<300pg/ml）。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L）。冠状动脉造影：左前降支中段狭窄75%，回旋支近段狭窄60%，右冠状动脉近段狭窄50%，血流分级TIMI3级。入院后完善相关检查，初步诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛房性心律失常（房性早搏、短阵房性心动过速）；2.原发性高血压2级很高危；3.2型糖尿病。治疗上予阿司匹林肠溶片100mgqd口服抗血小板聚集，氯吡格雷75mgqd口服强化抗血小板，瑞舒伐他汀钙片20mgqn口服调脂稳定斑块，美托洛尔缓释片23.75mgqd口服控制心室率、减少心律失常发作，阿卡波糖50mgtid口服控制血糖，胰岛素皮下注射调整空腹血糖至7mmol/L以下。同时完善心电图运动负荷试验，运动至Bruce方案二级时，患者出现心悸、胸闷症状，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联ST段压低0.1mV，立即停止运动，休息5分钟后ST段恢复至基线水平。调整美托洛尔缓释片剂量至47.5mgqd，患者心悸发作频次减少至每日1-2次，持续时间缩短至15分钟左右，复查24小时动态心电图：房性早搏总数降至3210次，短阵房性心动过速消失，ST段压低累计时长降至35分钟。再次调整美托洛尔缓释片剂量至71.5mgqd，患者未再出现心悸发作，复查心电图：窦性心律，心率68次/分，律齐，房性早搏消失，ST-T恢复正常。患者住院10天后出院，出院医嘱：继续规律服用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙片、美托洛尔缓释片、阿卡波糖及胰岛素，戒烟限酒，避免劳累及情绪激动，定期复查心电图、动态心电图及冠脉情况。出院后随访3个月，患者未再出现心悸、胸闷症状，复查心电图及动态心电图均未见明显异常，冠脉造影随访提示狭窄病变无进展。作为一名拟晋升副主任医师的心电图专业医师，该病例的诊疗过程带给我诸多思考。首先，心悸是临床常见症状，其病因复杂，可分为器质性与功能性两大类，其中心律失常是导致心悸的最常见器质性病因之一。该患者的心电图表现以房性心律失常为主，同时合并ST-T改变，结合患者的冠心病危险因素及冠脉造影结果，明确了心悸与冠状动脉粥样硬化性心脏病相关，左房扩大及心肌缺血是房性心律失常的主要诱因。在心电图分析过程中，需注意区分房性早搏伴室内差异性传导与室性早搏，前者的P’波提前出现，QRS波群形态多呈右束支阻滞图形，且其前有相关的P’波，而后者无相关P波，QRS波群形态宽大畸形，代偿间歇多完全。该患者的部分房早未下传，需注意与窦性停搏及二度房室传导阻滞鉴别，未下传的房早的P’波常融合于前一心动周期的T波中，易被忽略，需仔细观察T波形态的变化。其次，该患者的ST-T改变与心肌缺血相关，运动负荷试验诱发了心肌缺血及心律失常发作，提示临床治疗需兼顾改善心肌缺血与控制心律失常。美托洛尔作为β受体阻滞剂，既可通过减慢心率、减少心肌耗氧量改善心肌缺血，又可抑制交感神经活性、减少房性心律失常发作，是该类患者的首选治疗药物之一。作为高级职称医师，需具备扎实的心电图诊断功底，能够准确识别各类心律失常及心肌缺血的心电图表现，同时需结合临床病史、体格检查及辅助检查结果进行综合分析，避免单一依赖心电图结果导致误诊。此外，该病例还提示我们，对于老年合并多种基础疾病的心悸患者，需全面评估其冠脉情况，明确是否存在心肌缺血导致的心律失常，从而制定个体化的治疗方案。在日常临床工作中，我还需加强对复杂心律失常的心电图分析能力，掌握动态心电图、食管心房调搏等检查的解读方法，同时需注重临床思维的培养，将心电图专业知识与临床实践紧密结合，为患者提供更精准的诊疗服务。另外，该病例也可作为教学案例，用于指导下级医师及规培生学习房性心律失常的心电图特征及鉴别诊断要点，提升团队的心电图诊断水平。第二篇患者女性，29岁，互联网公司运营专员，因“反复突发心悸3年，加重伴头晕2月”于2023年7月21日入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、饮酒史，近1年因工作压力大，长期存在睡眠质量差、焦虑情绪，每日睡眠时间不足6小时。3年前无明显诱因突发心悸，自觉心跳明显加快，自测心率约160次/分，持续数分钟后自行缓解，发作时伴头晕、全身出汗、手足发凉，无胸痛、黑蒙、晕厥及呼吸困难，每年发作2-3次，多在劳累、情绪激动或熬夜后诱发。近2月来发作频次明显增加，每周发作1-2次，每次持续10-20分钟，发作时头晕症状加重，严重影响日常工作与生活，遂至我院急诊就诊，急诊心电图提示“阵发性室上性心动过速”，为进一步诊治收入院。入院时体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压112/70mmHg。神志清楚，精神稍紧张，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病理征未引出。入院常规12导联心电图：窦性心律，心率78次/分，P波形态正常，PR间期0.18s，QRS波群形态正常，时限0.08s，QT间期0.38s，各导联未见明显异常。发作时急诊心电图（患者突发心悸时记录）：心率172次/分，节律规整，QRS波群形态正常，时限0.08s，P波位于QRS波群之后，RP间期0.06s，RP间期<PR间期，考虑为房室结折返性心动过速（AVNRT）。24小时动态心电图：24小时总心搏数102345次，未见房性早搏、室性早搏及短阵心动过速发作，ST段未见明显异常。心脏超声心动图：左房前后径35mm，左室舒张末期内径50mm，左室射血分数65%，各瓣膜形态及活动未见明显异常，未见心包积液。血清心肌酶谱：CK-MB11U/L，肌钙蛋白I0.02ng/ml，NT-proBNP126pg/ml，均在正常范围内。甲状腺功能：FT34.5pmol/L，FT416.2pmol/L，TSH2.3mIU/L，均正常。电解质：钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，均正常。食管心房调搏检查：经食管心房起搏，以S1S1刺激频率170次/分起搏时，诱发房室结折返性心动过速，可见房室结双径路现象，即S1R间期跳跃式延长>50ms，诱发的心动过速与患者自发发作时的心电图表现一致，RP间期<70ms，符合慢-快型AVNRT的特点。入院后患者突发心悸，急查心电图提示阵发性室上性心动过速，予腺苷6mg快速静脉推注，推注后约10秒，心动过速终止，转为窦性心律，患者心悸、头晕症状明显缓解。予美托洛尔缓释片23.75mgqd口服，预防心动过速发作，同时予心理疏导，建议患者调整工作节奏、保证充足睡眠，必要时辅以抗焦虑药物治疗。患者住院5天后出院，出院医嘱：继续规律服用美托洛尔缓释片，避免劳累、情绪激动及熬夜，定期复查心电图及动态心电图，若心悸发作频繁可考虑行射频消融术。出院后随访2个月，患者心悸发作次数减少至每年1次，持续时间缩短至数分钟，后患者因发作频次仍影响生活质量，于2023年10月行射频消融术，术中经股静脉置入标测导管，于房室结慢径路区域放电消融，成功阻断慢径路，术后未再出现心悸发作，随访6个月未见复发。该病例是典型的中青年阵发性室上性心动过速患者，其诊疗过程凸显了心电图专业医师在心悸鉴别诊断中的重要作用。首先，中青年患者的心悸症状需首先排除器质性心律失常，该患者的突发突止的心悸特点、发作时心电图的节律规整及RP间期<PR间期，均提示为AVNRT，这是阵发性室上性心动过速最常见的类型之一。在常规心电图检查中，若患者未发作心动过速，心电图可完全正常，因此对于怀疑阵发性室上性心动过速的患者，需完善食管心房调搏或心内电生理检查明确诊断。该患者通过食管心房调搏成功诱发了心动过速，并明确了房室结双径路的诊断，为后续射频消融治疗提供了依据。其次，该患者合并焦虑情绪及睡眠障碍，需注意与功能性心悸鉴别。功能性心悸多与精神因素相关，发作无明显规律，心电图及动态心电图多无明显心律失常表现，该患者的心悸症状与器质性心律失常相关，但焦虑情绪可能加重了症状的感知，因此在治疗过程中需兼顾心理疏导，改善患者的睡眠质量，从而减少心悸发作的频次。作为拟晋升副主任医师的心电图专业医师，需掌握各类心律失常的心电图特征，尤其是阵发性室上性心动过速的鉴别诊断要点，需能够通过RP间期、P波位置等细节区分不同类型的室上性心动过速，如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速及窦性心动过速等。其中，窦性心动过速的心率多逐渐增快、逐渐减慢，P波形态与窦性P波一致，而阵发性室上性心动过速的心率突发突止，节律绝对规整，这是两者的重要鉴别要点。此外，该病例还提示我们，对于中青年心悸患者，需全