烧伤患者镇静与疼痛管理

临床培训专题烧伤患者镇静与疼痛管理临床培训专题汇报对象：医护人员内容导览01疼痛与评估机制认知与工具应用02镇痛策略分层递进方案03镇静管理目标导向与监测04特殊场景与安全重点人群与风险防控疼痛与评估先懂痛，才能止好痛烧伤疼痛的病理生理机制与规范化评估烧伤疼痛的病理生理机制与规范化评估01烧伤疼痛的多维机制烧伤疼痛并非单一体验，而是持续性背景痛与操作性暴发痛叠加的复合型疼痛，其多维机制贯穿病理生理全程病理生理基础3层机制外周敏化·组织损伤组织损伤直接激活伤害性感受器，创面暴露使神经末梢持续放电外周敏化·炎症介质炎症介质大量释放，外周敏化导致痛阈显著降低中枢敏化·疼痛记忆反复换药与手术造成中枢敏化，疼痛记忆被不断强化疼痛控制不足会诱发应激反应，直接影响创面愈合与预后背景痛静息·持续静息状态下持续存在，强度波动但始终存在操作痛操作·爆发换药、清创、功能锻炼时急剧爆发，强度可达背景痛数倍规范化疼痛评估评估是镇痛的第一步，需根据患者

意识状态与沟通能力

选择合适工具，并保持

动态、连续

评估。患者类型推荐工具评估要点可沟通成人数字评分法（NRS）0-10分，操作简便沟通受限者行为疼痛量表（BPS）面部表情、肢体活动、呼吸机顺应性儿童FLACC量表面部、腿部、活动、哭闹、可安慰性静息痛与操作痛需

分别评估，镇静状态下结合行为指标综合判断镇痛策略分层镇痛，精准施策从非药物干预到多模式镇痛的阶梯方案从非药物干预到多模式镇痛的阶梯方案02非药物干预先行非药物干预贯穿镇痛全程，在操作痛管理中具有独特优势，可作为药物镇痛的有效协同手段环境与行为干预3项环境安静舒适保持环境安静舒适，控制光线与噪声刺激充分告知换药前充分告知，建立信任与安全感转移注意力分散注意力技术：音乐、视频、对话引导物理与心理支持3项虚拟现实转移虚拟现实技术用于换药期间注意力转移放松训练放松训练与呼吸引导减轻焦虑性疼痛全程心理支持心理支持贯穿治疗全程，降低疼痛感知放大非药物干预不能替代药物镇痛，但可与药物协同增效药物镇痛分层策略药物选择遵循分层递进原则：背景痛以基础镇痛维持，操作痛以强效短效药物覆盖，两者需联动管理。疼痛类型基础用药升级方案轻中度背景痛对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药联合弱阿片类药物中重度背景痛口服或静脉阿片类药物患者自控镇痛（PCA）操作性暴发痛短效强阿片类药物预先给药氯胺酮辅助镇痛操作前预先镇痛优于疼痛出现后补救给药多模式镇痛与PCA多模式镇痛通过多靶点协同实现增效减副多模式组合要素阿片类药物镇痛核心，剂量个体化滴定非阿片辅助药氯胺酮、右美托咪定、加巴喷丁类，针对神经病理性疼痛成分区域阻滞技术神经阻滞、硬膜外镇痛，适用于特定部位烧伤PCA优势血药浓度平稳避免传统按需给药的波动患者自主参与提升镇痛满意度适用于中重度背景痛及术后镇痛镇静管理目标导向，动态平衡镇静目标、药物选择与深度监测镇静目标、药物选择与深度监测03镇静目标与深度评估镇静水平评估工具临床特征目标导向说明实现方式浅镇静RASS评分

-2至0可唤醒，能配合指令维持患者舒适与安全以评估结果为导向中深度镇静RASS评分

-3至-4需较强刺激唤醒维持患者舒适与安全以评估结果为导向深度镇静RASS评分

-5不可唤醒，仅用于特定指征维持患者舒适与安全以评估结果为导向目标导向最低有效镇静深度维持患者舒适与安全每日调整以评估结果为导向以RASS评分目标值为导向，每日调整镇静方案烧伤换药期间可临时加深镇静，操作结束后及时回调镇静管理遵循目标导向原则，以最低有效镇静深度维持患者舒适与安全，避免不必要的深度镇静。常用镇静药物选择药物优势注意事项右美托咪定可唤醒镇静，兼具镇痛，无呼吸抑制心动过缓、低血压风险丙泊酚起效快，唤醒迅速呼吸循环抑制，需监测咪达唑仑抗焦虑效果明确蓄积风险，唤醒延迟氯胺酮强效镇痛，循环兴奋精神症状，需联合镇静烧伤患者

优先考虑兼具镇痛作用的镇静药物，减少阿片需求。镇静监测与每日唤醒持续监测与每日唤醒试验是镇静管理安全性的核心保障，尤其适用于机械通气患者监测维度3项镇静深度RASS评分定时评估并记录生命体征心率、血压、呼吸、氧饱和度持续监测不良反应谵妄筛查（CAM-ICU）、呼吸抑制、血流动力学波动每日唤醒3项每日固定时间暂停镇静药物，评估意识与自主呼吸减少药物蓄积，缩短机械通气时间唤醒后根据评估结果重新滴定至目标镇静深度特殊场景与安全安全底线，不可逾越特殊人群管理要点与并发症防控特殊人群管理要点与并发症防控04特殊人群管理要点特殊人群的药代动力学与痛觉感知存在显著差异，需在评估工具选择与药物剂量调整上个体化处理。人群评估要点用药注意儿童FLACC量表，结合行为观察按体重计算，慎用长半衰期药物老年患者注意认知功能与谵妄筛查减量起始，缓慢滴定机械通气者RASS联合BPS评估镇静联合镇痛，避免人机对抗所有特殊人群均应遵循

低剂量起始、缓慢滴定、密切监测

原则并发症防控与安全管理“安全管理是镇静镇痛治疗的底线要求，并发症防控需前置而非事后补救”—并发症防控与安全管理谵妄预防神经认知避免深度镇静与苯二氮䓬类过度使用每日谵妄筛查，早期识别风险信号呼吸抑制防控监测预警阿片类与镇静药联合时密切监测氧合与呼吸频率耐受与依