小儿术后镇痛课件

小儿术后镇痛：从评估到多模式管理的临床实践评估·药物·阻滞·整合·安全汇报人麻醉科教学组日期2026年课程导览01疼痛认知小儿疼痛的生理特点与临床意义02精准评估分年龄段评估工具与解读标准03药物镇痛非阿片类、阿片类与辅助药物选择04区域阻滞局麻药、神经阻滞与硬膜外技术05多模整合多模式镇痛方案与个体化策略06安全实施监测、并发症防治与全程管理01疼痛认知疼痛是真实的，即使孩子说不出口从生理特点到临床意义，建立小儿术后镇痛的必要性认知小儿疼痛的生理基础孕25周

疼痛感受器已发育，新生儿不仅能感受疼痛，治疗不充分还会带来日后疼痛反应增强神经末梢与抑制通路末梢数量与成人无异皮肤疼痛神经末梢数量与成人无异，但自上而下的疼痛抑制通路尚未成熟对刺激更敏感对疼痛刺激更为敏感传导通路髓鞘化未完全髓鞘化婴幼儿痛觉传导通路未完全髓鞘化传导慢但持久疼痛信号传导慢但持续时间更长炎症反应与疼痛阈值血管丰富儿童组织血管丰富，术后炎症介质释放量大阈值低于成人疼痛阈值普遍低于成人术后疼痛的多维影响生理抑制呼吸浅快、胃肠蠕动减弱，增加肺不张和肠梗阻风险，持续疼痛抑制生长激素分泌行为改变哭闹、拒食、异常肢体保护姿势，3岁以下儿童可能出现尿床等退行性行为神经发育风险反复疼痛刺激干扰海马突触可塑性，早期疼痛暴露与后期注意力缺陷存在关联心理创伤未缓解的疼痛形成医疗创伤记忆，导致依从性下降，部分儿童出现创伤后应激反应镇痛滞后与治疗意义现状痛点滞后我国小儿术后疼痛治疗长期严重滞后，根源在于儿童难以主诉、药物使用受限及对副作用的过度担忧国外先行国外儿童医院已建立专门小儿疼痛医疗小组，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组发布了专家共识治疗意义缩短住院1-2天缩短住院时间有效镇痛可减少应激激素分泌、稳定生命体征，促进早期活动多模式镇痛当前主流策略为外周神经阻滞、非甾体类药物与自控镇痛联合的多模式镇痛，无痛已成为患儿出手术室的硬性标准02精准评估没有评估，就没有镇痛掌握分年龄段的疼痛评估工具与解读标准评估方法体系总览三类评估方法，按年龄分层匹配自我评估金标准疼痛评估金标准适用于

8岁以上

儿童行为学观察评估婴幼儿适用疼痛相关行为/照顾者转述通过疼痛相关行为或照顾者转述判断婴幼儿/交流困难患儿适用于婴幼儿及交流困难患儿生理学评估生命体征心率·血压·出汗依据心率、血压、出汗等变化判断异常警示生命体征异常应警惕严重疼痛自我报告与面部表情量表自我报告量表2种视觉模拟评分法（VAS）100mm标尺，一端无痛一端最剧烈疼痛，适用于8岁以上儿童数字等级评分法（NRS）0-10分，4分以下轻度、4-7分中度、7分以上重度，临床最常用面部表情量表FACES（Wong-Baker）六张表情图比对，适用于3-18岁，注意排除恐惧、饥饿等干扰因素Bieri改良面部表情评分法适用于4-12岁，分值0-10分FLACC量表详解2个月至7岁

无法自述疼痛儿童首推评估工具，每项

0-2分，总分

0-10分评估维度0分1分2分面部表情自然微笑偶尔皱眉持续皱眉咬牙腿部动作放松自然紧张不安踢腿僵硬活动度安静自如扭动翻身弓起痉挛哭闹无呻吟啜泣大哭尖叫安抚性无需安抚需短暂安抚难以安抚0分无痛1-3分轻度4-6分中度·需药物干预7-10分重度·需立即强效镇痛评估实施要点📋新生儿疼痛评估CRIES量表0–10分评分哭泣需氧饱和度生命体征表情睡眠适用于

新生儿及婴儿评估原则常规化疼痛评估纳入术后常规生命体征监测范畴定时化术后即刻及每4小时评估一次，给药干预后30分至1小时复评效果多维度不仅关注疼痛强度，还需关注疼痛对进食、睡眠、活动度的影响联合使用单一量表无法覆盖所有患儿，多种方法联合可提高评估准确性03药物镇痛阶梯递进，个体化给药系统掌握小儿术后镇痛药物的选择与剂量调整阶梯式镇痛方案40%术后24小时内儿童中重度疼痛发生率阶梯化管理是临床基本路径第一阶梯轻度首选非阿片类对乙酰氨基酚、布洛芬等NSAIDs，抑制前列腺素合成发挥镇痛作用对乙酰氨基酚布洛芬1第二阶梯中度升级至弱阿片类非阿片类药物反应不佳时升级，如曲马多，配合非阿片类药物增强效果曲马多联合非阿片类2第三阶梯重度强阿片类·吗啡/芬太尼完全激动μ受体产生深度镇痛，须严格监控呼吸抑制完全激动μ受体严格监控呼吸抑制3非阿片类镇痛药物非阿片类镇痛药对乙酰氨基酚适用：轻中度疼痛，抑制中枢前列腺素合成安全性高，多模式镇痛的基础用药，适合联合使用风险：过量致肝损伤，需严格控制累计剂量非阿片类镇痛药非甾体抗炎药（NSAIDs）适用：术后炎症反应明显的创口疼痛代表药物：布洛芬、双氯芬酸，抗炎镇痛效果更强风险：胃黏膜损伤，消化道疾病或肾功能异常者慎用阿片类药物与剂量药物特点推荐起始剂量吗啡镇痛金标准，硬膜外及PCA常用新生儿

25μg/kg，儿童

50μg/kg芬太尼起效快、作用短，透皮贴可用静脉

0.5-1μg/kg舒芬太尼镇痛强度高静脉

0.02-0.05μg/kg曲马多弱阿片类，二阶梯用药口服

1-2mg/kg阿片类药物用于中重度疼痛，需严格监测呼吸与意识，皮下或静脉给药起效迅速新生儿肝肾功能未成熟，阿片类药物剂量需较儿童减少25%-50%辅助药物与个体化给药个体化给药：依据年龄、体重与器官功能，精准选择药物与途径01辅助药物右美托咪定α2激动剂，兼具镇静、镇痛和神经保护作用与氯胺酮联用可抵消躁动副作用02辅助药物氯胺酮阻断NMDA受体抑制中枢敏化，适用于术后急性疼痛剂量需按理想体重调整个体化给药原则3项肝肾功能肝功能异常者避免经肝代谢的曲马多，肾功能不全者慎用吗啡代谢物给药途径能口服者优先口服剂型，吞咽困难或胃肠术后可用透皮贴剂或直肠给药PCA泵静脉

PCA泵

适用于大龄儿童，实现精准自控镇痛04区域阻滞精准阻滞，减少全身用药掌握局麻药与区域阻滞技术的核心要点局麻药选择与剂量小儿脊神经鞘膜薄，麻醉作用较成人出现

更早，所需药物浓度可相应降低小儿局麻药分布容积大，单次注射血浆峰浓度较低，但持续输注易蓄积药物常用浓度推荐剂量特点利多卡因0.7%-1.5%8-10mg/kg起效快，硬膜外常用布比卡因0.0625%-0.25%单次≤2mg/kg作用时间长罗哌卡因0.0625%-0.25%单次≤3mg/kg运动阻滞轻，利于早期活动丁卡因0.1%-0.2%1.2-1.5mg/kg作用强，毒性较大罗哌卡因运动阻滞明显弱于布比卡因，有利于患儿早期下地及肠功能恢复超声引导神经阻滞75%阿片需求降低肋间神经冷冻消融术＜1%并发症率漏斗胸矫正术中超声引导大幅提升阻滞精准性，减少局麻药用量与并发症风险，是小儿术后镇痛的核心区域技术。常用阻滞类型硬膜外阻滞椎旁阻滞筋膜平面阻滞（腹横肌平面TAP阻滞）前沿证据竖脊肌平面阻滞（ESPB）在漏斗胸Nuss手术中镇痛效果与胸段硬膜外阻滞相当肋间神经冷冻消融术在漏斗胸矫正术中可将阿片需求降低

75%，并发症率低于

1%硬膜外镇痛技术硬膜外镇痛：基于解剖特点优化配方，精准管理小儿术后疼痛技术特点小儿硬膜外腔脂肪疏松、血管淋巴管丰富，药液扩散能力强，但阻滞节段与药液量不完全成正比。硬膜外镇痛可明显降低疼痛引起的全身应激反应，减少术后并发症，提高恢复质量。PCEA常用配方罗哌卡因0.065%-0.12%联合阿片类药物持续输注持续输注速度约

3-4ml/h（6-14岁），必要时追加自控剂量每次

2ml硬膜外泵一般维持

48小时，需密切观察下肢运动与穿刺点情况儿童自控能力有限，多采用持续输注模式而非自控追加05多模整合协同增效，安全第一构建多模式镇痛方案与特殊人群个体化策略多模式镇痛理念联合不同作用机制的药物与技术，作用于疼痛传导通路的多靶点，实现协同增效核心策略术后24小时中重度疼痛高发，单一药物难以覆盖，多模式是儿童术后镇痛的核心策略协同增效以多靶点、低剂量为原则，增强镇痛效果的同时减少单一药物剂量整合区域阻滞技术，阿片类药物需求降低约80%风险降低短期：减少呼吸抑制、恶心呕吐、肠麻痹等阿片相关风险长期：降低中枢敏化与药物依赖风险多模式镇痛方案组合01基础层非阿片药物——对乙酰氨基酚联合NSAIDs（布洛芬）常规给药，覆盖轻中度疼痛02区域阻滞层按手术部位选择外周神经阻滞、TAP阻滞或硬膜外镇痛；术毕即持续镇痛，减少早期阿片需求03按需阿片层疼痛评分中度以上时短时使用弱阿片或强阿片；静脉PCA适用于大龄儿童预防性镇痛原则：手术结束前即开始给药，减少疼痛高峰期的药物需求预防性镇痛特殊人群与特殊手术特殊人群管理早产儿：抑制性神经通路未成熟易致中枢敏化，需避免长时间阿片暴露OSA患儿：阿片剂量减半并密切监测血氧饱和度青少年：术后90天阿片持续使用率达

5%，约为非手术人群2倍，多模式策略可降低成瘾风险神经外科手术镇痛混合型疼痛：切口痛叠加内脏痛与神经病理性疼痛，单一模式难以应对慢性疼痛：发生率

15%-30%，多模式镇痛是核心策略06安全实施全程管理，守护每一刻落实监测、并发症防治与全程管理规范镇痛监测与不良反应安全监测3项常规监测监测

呼吸频率、血氧饱和度、意识状态与心率血压呼吸抑制防范阿片类药物重点防范，警惕过度镇静合并低氧血症定时疼痛评估给药后

30分钟至1小时

复评，动态调整剂量常见不良反应3项恶心呕吐镇痛泵最常见不良反应，可提前使用

昂丹司琼

等药物预防便秘与尿潴留阿片类药物

抑制肠蠕动

所致，需关注排便与尿液排出情况过度镇静提示药物过量，需

立即减量或暂停给药

并评估呼吸状态监测要点3项生命体征监测呼吸频率、血氧饱和度、意识、心率与血压呼吸抑制警惕阿片类重点防范，警惕过度镇静合并低氧血症反应风险防范警惕恶心呕吐、便秘潴留与过度镇静风险并发症防治策略呼吸抑制防治3项持续监测阿片类药物使用中保持持续监测，床旁备好纳洛酮等拮抗药物OSA患儿OSA患儿阿片剂量减半，避免与其他镇静药物联用呼吸异常出现呼吸频率下降或血氧降低，立即停药、吸氧并唤醒患儿恶心呕吐防治3项预防性止吐高危患儿预防性使用止吐药物，如5-HT3受体拮抗剂减少阿片用量减少阿片类用量，增加区域阻滞与非阿片药物占比出现呕吐出现