医院内静脉血栓栓塞症规范管理工作手册

工作手册·2026医院内静脉血栓栓塞症规范管理工作手册规范管理·科学预防·全程防控2026年手册导览01风险认知认识VTE危害，建立防控紧迫感02规范体系组织架构与制度流程框架03预防落地风险评估与分级预防措施04诊疗协同诊断路径与多学科协作05质量闭环监测指标与持续改进防大于治·识险先行风险认知防大于治，识险先行认识VTE的危害与院内防控的紧迫性01认识院内VTE风险开篇定义VTE概念与临床危害，帮助医护人员建立对疾病的基本认知静脉血栓栓塞症（VTE）是院内非预期死亡的重要原因之一，规范管理是患者安全的核心议题。VTE两大类型深静脉血栓（DVT）多发生于下肢深静脉，可致肢体肿胀、疼痛肺血栓栓塞症（PTE）血栓脱落阻塞肺动脉，致死率高DVTPTE院内防控意义VTE是可预防的院内不良事件，多数病例可通过规范评估与干预避免识别高危人群、落实预防措施，是降低院内VTE发生率的关键路径预防评估高危人群与危险因素掌握高危人群特征是落实筛查与预防的前提，需将风险意识贯穿入院评估全流程。筛查提醒重点关注人群2类手术与重症患者骨科大手术、恶性肿瘤、重症监护患者卧床与活动受限人群长期卧床、制动、老年及肥胖人群常见危险因素2类患者因素高龄、既往VTE病史、遗传性易栓症医源性因素大型手术、中心静脉置管、机械通气、长时间制动制度为纲·规范为基规范体系制度为纲，体系为基构建VTE规范管理的组织与制度保障02构建三级组织架构“健全的组织架构是VTE规范管理落地的制度保障，需明确院科两级职责分工。”委员会政策制定·资源配置·整体效果评价科室小组逐例评估·规范执行·数据上报联动机制明确责任人·院科两级联动01医院层面VTE防治管理委员会，统筹全院防控策略02职能层面医务处、护理部协同制定制度、培训与质控方案03科室层面各病区工作小组，负责本科室风险评估与措施落实制度体系与工作流程以制度为纲、以流程为线，将VTE防控嵌入患者住院全周期。关键工作流程制度预案制定院内VTE防治管理制度与应急预案预警机制建立高危患者信息报告与预警机制宣教规范明确知情告知与健康教育规范第1步入院评估完成VTE风险评估住院即评估，识别高危患者第2步分层预防制定个体化预防方案按风险分层匹配预防措施第3步动态复评动态复评，及时调整措施住院期间持续监测风险变化第4步延续管理落实延续性指导出院前再次评估，衔接院外管理防大于治·识险先行预防落地评估先行，分级施策将风险评估与预防措施落实到每个环节03风险评估量表应用科学评估是分级预防的前提，需依据患者类型选择适配的风险评估工具。评估工具适用人群评估要点Morse跌倒风险评估量表住院患者（成人）跌倒风险因素筛查Braden压疮风险评估量表长期卧床、活动受限患者压疮风险分级判定Caprini静脉血栓风险评估量表手术、创伤、高危患者静脉血栓风险等级评估Norton压疮风险评估量表老年、营养不良患者压疮风险综合评估首次评估：入院后规定时限内完成；动态复评：病情变化、手术后、转科时；结果记录并作为预防方案依据。基础预防措施基础预防是所有住院患者均应落实的措施，成本低、可操作性强。核心举措早期活动鼓励术后及危重患者尽早下床或床上主动活动功能锻炼指导踝泵运动、股四头肌等长收缩，促进静脉回流改善习惯避免脱水，减少下肢静脉穿刺损伤健康教育要点向患者及家属讲解VTE风险与早期活动意义指导识别下肢肿胀、疼痛等预警症状提高依从性，形成医患共同防控合力分级预防策略根据风险评估结果实施分级预防，做到既有效又安全。风险分层与措施匹配低危基础预防为主，加强活动与宣教中危基础预防联合机械预防，如间歇充气加压装置高危在无禁忌情况下启动药物预防，并联用机械预防机械与药物预防要点机械预防间歇充气加压、逐级加压弹力袜，注意禁忌评估药物预防低分子肝素等抗凝药物，须评估出血风险动态平衡平衡血栓风险与出血风险，个体化调整方案早诊早治·多科联动诊疗协同早诊早治，多科联动规范诊断路径，强化多学科协作04规范化诊断路径1临床可能性评估结合临床表现与危险因素2选择检查手段D-二聚体检测或影像学检查3明确诊断超声确诊

DVT，CT肺动脉造影确诊

PTE4病情严重程度分层关键提示疑似PTE且血流动力学不稳定者，应

紧急评估与处理排除诊断同样重要，避免过度检查与漏诊诊断结果须及时反馈并纳入治疗决策多学科协作机制多学科协作贯穿风险评估、预防、诊断、治疗全流程。VTE防治涉及多专业，需打破科室壁垒，形成诊疗合力。协作团队构成4项临床科室风险评估、预防落实与病情观察护理团队基础预防、健康教育与预警监测超声、影像科快速、精准的辅助诊断支持药学部抗凝药物管理与用药安全监测协作运行要点2项会诊通道建立可疑病例会诊与快速响应通道病例讨论定期开展多学科病例讨论与培训协作运行要点1项信息共享信息共享，确保防控措施无缝衔接以测促改·持续精进质量闭环以测促改，持续精进用数据驱动VTE防控质量持续提升05核心监测指标过程指标住院患者VTE风险评估率：衡量入院患者血栓风险评估的覆盖程度高危患者预防措施落实率：反映评估出的高危人群是否得到有效干预预防措施执行的规范性与及时性：关注措施落地质量与时效结局指标院内症状性VTE发生率：直接反映预防工作的最终成效致死性肺栓塞发生情况：关注最严重的不良结局事件预防相关并发症（如出血事件）发生情况：兼顾预防措施的安全性监测指标应用定期统计、分析与反馈，形成质控报告以指标追踪改进效果，支撑管理决策持续改进机制质量提升没有终点，需建立持续改进的闭环机制①

计划识别薄弱环节，制定改进目标②

执行优化流程、强化培训、落实整改④

处理固化有效经验，启动下一轮改进③

检查追踪指标变化，核查执行效果保障措施3项纳入考核将VTE防控纳入医院质量管理与绩效考核体系专项培训定期开展专项培训与应急演练长效