医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南

医院内部培训·临床医护人员医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南2026年内容导览01指南总览背景意义与核心框架02风险评估高危人群识别与评估工具03预防策略分层预防措施与实施要点04质量评价指标体系与评价方法05管理机制组织保障与持续改进指南总览防重于治，评促于管建立VTE防治的整体认知框架01VTE的临床危害不容小觑医院内静脉血栓栓塞症（VTE）包含深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症，同属静脉血栓的两种临床表现多数院内VTE是可以通过规范预防避免的，防治质量直接关系患者安全VTE构成与临床特征3项非预期死亡住院患者非预期死亡的重要原因之一三高特征高发生率、高致死率、高漏诊率隐匿进展肺栓塞起病隐匿、进展迅速，部分患者首发即表现为猝死防高危群体与防控形势外科术后外科术后住院人群内科重症内科重症住院人群肿瘤与骨科肿瘤、骨科等住院人群为高危群体防控形势院内获得性VTE防控形势严峻指南制定的背景与定位国家卫生健康部门将VTE防治纳入医疗质量安全改进目标，推动院内VTE防治体系建设核心导向：从“被动救治”转向“主动预防”，从“单一科室”转向“全院协同”聚焦范围聚焦医院内VTE防治的全流程管理，区别于社区获得性VTE的诊疗规范适用范围涵盖各临床科室、护理单元及医院质量管理部门评价管理强调防治质量评价与管理闭环，而非仅停留于技术操作层面本指南是医院开展VTE防治工作的纲领性文件，也是质量考核的重要依据。指南核心框架一览四环节环环相扣，形成闭环管理，任何一环缺位都将影响整体防治效果第1步风险评估风险评估·起点所有住院患者入院后均需完成VTE风险评估。第2步规范预防规范预防·核心依据风险分层落实基础、物理、药物三级预防。第3步质量评价质量评价·抓手通过过程指标与结局指标量化防治成效。第4步持续改进持续改进·目标以评价结果驱动管理措施优化升级。风险评估识别高危，关口前移精准锁定VTE高危人群02识别VTE高危人群系统梳理VTE核心危险因素，为评估工具的理解奠定基础患患者因素高龄随年龄增长风险上升肥胖增加静脉淤滞既往VTE病史复发风险高恶性肿瘤高凝状态易栓症遗传性高凝妊娠及产褥期生理性高凝基础风险疾疾病因素急性感染炎症促凝心衰静脉回流受阻呼吸衰竭低氧致血流缓慢脑卒中肢体活动受限炎症性肠病慢性炎症肾病综合征蛋白丢失高凝疾病驱动治治疗因素大手术组织损伤释放促凝物创伤血管内皮损伤中心静脉置管内皮刺激制动卧床肌肉泵作用丧失激素及化疗药物使用药源性风险医源性风险主流风险评估工具对比覆盖数十项危险因素：年龄、手术类型、制动、恶性肿瘤等，按累计分值分层聚焦内科住院患者，涵盖活动受限、急性心梗、感染等核心条目评估工具适用人群风险分层界定Caprini评分外科住院患者0-1分低危，2分中危，3-4分高危，5分及以上极高危Padua评分内科住院患者小于4分低危，4分及以上高危🎯工具选择正确是精准评估的第一步外科患者推荐采用

Caprini

评分模型，内科患者推荐采用

Padua

评分模型评估时机与动态管理明确评估节点与动态复评要求，避免一次性评估的盲区入院评估24小时入院首次评估完成并记录入院

24小时

内完成首次VTE风险评估并记录动态复评病情变化重大变化时重评转入ICU·术后·并发症病情重大变化时重新评估（转入ICU、手术后、急性并发症）转科交接随病历同步评估结果同步交接措施不间断评估结果随病历同步交接，确保防治措施不间断出院评估延续预防风险状态再确认高危者延续指导再次确认风险状态，持续高危者做好延续性预防指导预防策略分层施策，规范预防构建VTE分层预防体系03基础预防贯穿全程阐述零成本、全人群适用的基础预防措施，强调其基础地位早期活动鼓励术后及病情允许的患者尽早下床活动，逐步增加活动量避免长时间下肢制动充足水化维持有效循环血量，避免脱水导致的血液高凝状态纳入护理常规监督落实物理干预指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩等主动锻炼做得越扎实负担越轻基础预防是VTE防治的第一道防线，适用于所有住院患者基础预防简单易行但往往被低估，纳入护理常规并监督落实，则后续干预负担越轻物理预防精准适配讲解梯度压力袜与间歇充气加压装置两类物理预防的适用与禁忌梯度压力袜作用机制：自下而上递减压力梯度，促进静脉回流使用要点：须正确选择型号与压力级别间歇充气加压装置作用机制：周期性充气挤压下肢，模拟肌肉泵功能使用要点：预防效果优于单纯弹力袜使用禁忌严重下肢动脉硬化下肢开放性损伤严重肢体畸形充血性心衰药物预防规范执行抗凝预防是一把双刃剑，规范用药方能趋利避害。药物选择2项低分子肝素临床首选，生物利用度高、出血风险相对低其他常用药物普通肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药用药安全4项评估出血风险权衡血栓与出血的动态平衡肾功能不全者调整剂量，严重损害者慎用或禁用围手术期把握给药时机，椎管内麻醉须遵守时间间隔要求监测血小板警惕肝素诱导的血小板减少症分层预防策略总览分层预防，精准施策——依据风险评估结果实施匹配的预防措施风险分层基础预防物理预防药物预防低危必须可选不适用中危必须推荐视情况高危及以上必须推荐强烈推荐分层越精准，预防越有效质量评价以评促建，以评促改用指标驱动防治质量提升04质量评价指标体系解析质量评价体系由过程指标与结局指标两大维度构成过程指标管执行，结局指标见成效，二者缺一不可过程指标2项VTE风险评估率完成规范评估的住院患者占比中高危患者预防措施落实率风险分层后规范预防执行情况结局指标2项院内获得性VTE发生率住院期间新发VTE的比率院内获得性肺栓塞相关死亡率肺栓塞致死事件的比率核心质量指标解读口径统一，数据才有管理价值。指标统计须统一口径、统一数据来源，避免人为修饰风险评估率定义完成VTE风险评估的住院患者数

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同期住院患者总数

×100%目标实现住院患者应评尽评，重点关注入院24小时内完成率预防措施落实率定义规范实施预防措施的中高危患者数

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风险评估为中高危的患者总数

×100%意义反映评估结果到干预行动之间的转化效能院内VTE发生率定义院内新发VTE患者数

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同期住院患者总数要点需区分入院时已存在与住院期间新发，确保数据真实评价方法与实践路径数据采集依托电子病历系统自动抓取评估记录抓取预防医嘱等结构化数据信息化监测建立VTE防治智能预警系统实时识别未评估、未预防患者并推送提醒人工核查对自动抓取数据进行抽样核查校验数据真实性与完整性多层级评价医院、科室、病区逐级分析，定位薄弱环节按月汇总按季通报评价结果的反馈与运用“评价的真正价值在于转化为管理改进的行动力。”反馈机制评价结果及时反馈至相关科室与个人，做到数据透明问题剖析对未达标指标进行根因分析，区分系统性因素与执行性因素改进追踪对问题科室建立整改台账，设定整改期限并追踪复查绩效考核将VTE防治质量指标纳入科室综合目标考核与绩效分配评价结果同时服务于

经验推广，对优秀实践进行全院分享；持续运用评价结果，方能实现防治质量的螺旋式上升。以评促改管理机制组织保障，持续改进让VTE防治融入日常管理05多学科协作的组织保障VTE防治管理委员会

：院领导牵头，统筹全院防治工作多学科密切协作，才能织密VTE防治网络。专家组血管外科、呼吸与危重症医学科骨科、护理部、药学部信息科临床科室落实风险评估与预防措施，防治工作执行主体护理团队基础预防执行物理预防操作患者健康教育质控部门指标监测数据汇总考核通报信息部门评估系统与预警系统运行保障数据支撑信息化赋能预警监测有效降低人为遗漏，提升评估覆盖率与预防落实率上线前完成临床科室培训，持续优化规则减少无效提醒信息化是VTE防治体系高效运转的技术底座智能评估Caprini、Padua模型嵌入电子病历，自动计算风险分值实时预警中高危未预防患者，系统自动推送主管医护闭环追踪自动记录评估、预防、复评全流程，提供质控数据链路培训教育与能力建设分层分类培训体系与文化培育路径，保障防治能力持续提升新员工培训VTE防治基础知识纳入岗前培训必修内容全员继续教育定期开展指南解读、案例分析与操作规范培训重点科室强化骨科、肿瘤科、ICU等高危科室专项培训患者健康教育宣教材料、床旁指导，提升自我防护意识与依从性效果验证培训效果通过

知识考核

与

行为观察

双重验证，避免走过场深化机制鼓励科室开展VTE防治专题查房与疑难病例讨论能力建设是防治质量持续提升的人才保障持续改进管理闭环①

计划基于质量评价结果,制定年度改进目标与具体行动方案②

执行落实改进措施,明确责任人、时间节点与资源配置④

处