甲状腺功能亢进病的诊断及鉴别诊断

甲状腺功能亢进症的诊断及鉴别诊断诊断路径·实验室证据·病因鉴别汇报人内分泌科教学组日期2026年09月内容导览01认识甲亢疾病概念、流行病学与病因分类02临床表现典型症状与不典型诊断线索03实验室检查甲功三项、抗体与影像学证据04诊断标准诊断三要素与Graves病标准05鉴别诊断各类甲状腺毒症的病因区分06特殊类型甲状腺危象与教学重点认识甲亢从概念到病因，建立甲亢认知框架甲状腺激素过多引发的全身代谢亢进综合征甲亢定义与流行病学甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症，以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要临床综合征。甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多引起的甲状腺毒症总体患病率1.2%性别分布1:4至1:6女性显著高于男性好发年龄20至50岁中青年年龄与类型青年女性多发

Graves病老年人易患

多结节性毒性甲状腺肿甲亢的病因分类病因类型主要特点Graves病自身免疫，TRAb阳性，占

80%至85%多结节性毒性甲状腺肿老年多见，结节自主分泌甲状腺自主高功能腺瘤单个热结节，周围组织受抑制碘甲亢过量碘摄入诱发，摄碘率降低垂体TSH瘤甲亢TSH、T3、T4均升高Graves病约占全部甲亢的

80%至85%，核心机制为TRAb激活TSH受体，导致甲状腺滤泡细胞增生和激素过度分泌临床表现识别典型与不典型表现，避免漏诊误诊症状是诊断的第一线索高代谢与神经精神表现症状源于甲状腺激素过多导致的全身代谢亢进与组织兴奋性增高高代谢综合征与神经精神表现，是甲状腺激素过多的两大典型症状群高代谢神经精神高代谢综合征3项怕热多汗、皮肤潮湿多食易饥、体重进行性下降乏力倦怠神经精神表现4项烦躁易怒、失眠多梦注意力不集中、记忆力减退双手平举细震颤，腱反射活跃严重者出现焦虑、躁狂等精神症状心血管与消化系统表现心血管系统3项心悸、胸闷、心动过速静息心率常超过90次/分心律失常以房性早搏、房颤多见血压改变收缩压升高、舒张压正常或下降，脉压差增大消化系统2项排便异常排便次数增多、稀便，部分患者腹泻甚至水样便肝功能异常部分患者可伴肝功能异常甲状腺体征与眼部表现甲状腺体征肿大弥漫性或结节性肿大质软，可伴震颤及血管杂音眼部表现突眼单纯性或浸润性；浸润性突眼约占5%，眼球突出大于

18mm眼征眼睑退缩、眼裂增宽、畏光流泪并发可伴复视、视力减退、结膜炎角膜炎，甚至失明时序约

25%

患者眼病可发生在甲亢之前或之后特殊体征与不典型表现胫前黏液性水肿皮肤增粗变厚胫前皮肤增粗变厚粗糙呈橘皮状汗毛增粗汗毛增粗，类似象皮腿治疗困难该体征治疗困难皮肤表现常伴发甲亢和突眼症甲亢与甲亢病程相伴突眼症可同时出现突眼伴发关系性腺影响女性月经量减少甚至闭经男性少数可出现乳腺发育性腺表现实验室检查甲功三项、TRAb与影像学检查的临床意义实验室证据是诊断的核心依据甲状腺功能三项检查甲功三项（TSH、FT3、FT4）是甲亢诊断首选指标TSH——最敏感指标甲亢时显著降低甚至无法检出典型甲亢：<0.1mU/L甲状腺激素——直接反映功能TT3常高于正常4倍，TT4高于正常2.5倍FT3、FT4更直接反映甲状腺功能，敏感性更高甲状腺自身抗体检测TRAb

对Graves病诊断具有特异性，阳性提示病因即

Graves病TRAbGraves病特异性诊断指标首选血清学检测2026版指南强力推荐作为一线指标TPOAb/TgAb提示自身免疫性甲状腺炎阳性支持自身免疫病因治疗前及治疗期间监测监测血常规与肝功能评估粒细胞减少风险评估肝功能损害风险影像学与其他检查影像学证据支撑病因鉴别检查方法Graves病甲状腺炎摄碘率升高、高峰前移降低超声弥漫性肿大、火海征网格状改变甲状腺超声：Graves病表现为弥漫性肿大、回声减低、血流丰富（火海征）摄碘率：Graves病升高且高峰前移，甲状腺炎则摄碘率降低核素扫描：Graves病弥漫性摄碘，毒性结节或高功能腺瘤表现为局部热结节心电图、X线或CT可评估心脏、肺部等器官受累情况诊断标准与流程从症状线索到确诊的规范化流程诊断三要素与Graves病标准甲亢诊断三要素部分不典型病例以单一系统表现为首发症状，如房颤、腹泻、肝酶升高、低钾周期性麻痹具备三项要素并排除非甲亢性甲状腺毒症，诊断即可成立要素一高代谢症状怕热多汗、多食易饥、体重下降、心悸、手颤等要素二甲状腺体征甲状腺肿大或甲状腺结节要素三血清指标血清TSH降低，TT3、FT3、TT4、FT4升高Graves病诊断标准标准一甲亢诊断确立必备标准二甲状腺弥漫性肿大（少数病例可无）必备标准三眼睑退缩和其他提示Graves眼病的眼征辅助标准四胫前黏液性水肿或指端粗厚辅助标准五TRAb阳性辅助标准一、二为诊断必备条件，标准三、四、五具备其一即可诊断诊断流程与不典型提醒诊断需循证渐进，不典型病例需动态评估第1步初筛初步怀疑甲亢症状加体征，检测

TSH、FT3、FT4。第2步确认功能异常确认若

TSH降低

且

FT3/FT4升高，检测

TRAb

及甲状腺超声。第3步病因病因不明确加做放射性碘摄取率或核素扫描。第4步动态不典型病例需重复检测或结合动态试验。第5步排除排除干扰因素排除妊娠期甲状腺功能变化、药物影响等干扰因素。鉴别诊断Graves病与各类甲状腺毒症的鉴别要点同为甲亢，病因各异鉴别诊断总览摄碘率与TRAb是区分病因的两把钥匙疾病摄碘率TRAb特征Graves病升高阳性浸润性突眼、黏液性水肿桥本甲状腺毒症降低阴性TPOAb、TgAb高滴度亚急性甲状腺炎降低阴性甲状腺肿痛、血沉增快无痛性甲状腺炎降低阴性一过性、自限性碘甲亢降低阴性有碘摄入史甲状腺炎所致甲亢的鉴别同为甲状腺毒症，病因与转归各异同为甲状腺毒症，但病因与转归各异，需逐一鉴别“无痛性与产后甲状腺炎：多为一过性、自限性”桥本甲状腺炎7项慢性病程甲状腺弥漫性肿大质硬一过性高甲状腺激素血症TPOAb及TgAb高滴度阳性TRAb阴性B超呈典型网格状改变易出现永久性甲减亚急性甲状腺炎5项多有上呼吸道感染史50%患者在起病1周内出现甲状腺毒症症状伴发热、甲状腺肿痛（可向颌下、耳后放射）血沉明显增快摄碘率明显降低其他类型甲亢的鉴别少见病因鉴别，完善甲亢病因谱系碘甲亢过量碘摄入诱发：T3、T4升高、TSH降低关键鉴别：摄碘率降低垂体性甲亢垂体TSH分泌瘤引起：TSH、T3、T4均升高与原发性甲亢TSH降低不同诊断依赖垂体激素测定及垂体MRI异位甲状腺激素分泌综合征恶性肿瘤分泌甲状腺激素T3、T4升高、TSH降低抗体阴性单纯性甲状腺肿、更年期综合征甲状腺功能均正常特殊类型与危象甲状腺危象与特殊类型甲亢的教学重点识别危象，分秒必争特殊类型甲亢非典型实验室表现，更需警惕甲亢存在多种特殊类型，其甲状腺激素与TSH表现各有差异。“亚临床甲亢一般不需治疗，但须定期随访。”T3型甲亢2项T3、FT3升高，T4、FT4正常，TSH降低多见于老年或毒性功能自主热结节患者T4型甲亢2项T4升高，T3正常，TSH降低临床相对少见，以T4升高为主导表现亚临床甲亢4项血T3、T4正常，仅TSH降低多见于疾病早期或治疗后暂时现象可持续存在，少数进展为典型甲亢一般不需治疗，但须定期随访甲状腺危象识别与诱因甲状腺危象是甲亢最凶险并发症，死亡率约20%至50%，即使诊断治疗及时，约5%至15%仍难以幸免主要诱因应激状态严重躯体疾病口服过量TH制剂严重精神创伤手术过度挤压甲状腺放射性治疗擅自停药危象前期体温39℃以下，脉率120至159次/分烦躁、嗜睡、恶心危象期高热39℃以上、大汗淋漓脉率140至240次/分VS甲状腺危象表现与处理危象是多系统暴发性加剧，识别即行动实验室：白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低心血管心动过速、房颤或房扑可发生心衰或休克消化系统畏食、恶心、呕吐、腹泻大量失水导致虚脱、休克神经系统极度烦躁、谵妄最终昏