院感质量管理考核标准

院感质量管理考核标准1.1适用范围本标准适用于全院所有临床科室、医技科室、行政职能科室、后勤保障部门及为医院提供服务的第三方机构（含保洁、陪护、消毒供应外包、医用织物洗涤外包、医疗废物转运外包等），是医院感染（以下简称院感）质量管理监督、评价、考核的核心依据，所有涉及院感防控的部门及人员均需严格遵照执行。1.2考核原则坚持“客观公正、量化可测、权责统一、持续改进”的基本原则，以国家卫生健康委发布的《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2023）《医院感染诊断标准（2001年版）》等现行规范标准为依据，以降低院感发病率、防范院感暴发事件、保障医疗质量安全为核心目标，考核过程全程留痕、结果公开透明，与绩效分配、评优评先直接挂钩。1.3考核组织成立由医院感染管理委员会主任任组长，院感科、医务科、护理部、药学部、检验科、后勤保障科、设备科、人事科、财务科负责人为成员的院感质量管理考核工作组，全面负责考核方案审定、考核结果认定、申诉复核等工作。工作组日常办事机构设在院感科，具体承担考核计划制定、考核实施、数据汇总、结果反馈、整改督办等工作。各临床、医技科室成立由科主任、护士长、兼职感控医生、兼职感控护士组成的科室院感管理小组，负责本科室院感日常自查、问题整改、科内培训等工作，科主任为本科室院感管理第一责任人。第三方服务机构需指定1名专职院感联络员，负责对接院感考核及整改工作。1.4考核周期1.4.1日常考核：每月开展1次，由院感科专职人员通过现场巡查、隐蔽式观察、资料查阅、系统数据调取等方式进行，重点考核日常院感防控措施落实情况，不提前通知被考核对象。1.4.2专项考核：每季度开展1次，由院感科牵头组织多部门联合督查，针对重点部门、重点环节、突出问题（如手卫生、多重耐药菌防控、消毒灭菌效果、医疗废物管理等）进行专项考核，考核前1个工作日下发专项考核通知。1.4.3年度综合考核：每年12月20日-31日开展，以全年日常考核（占60%权重）、专项考核（占30%权重）为基础，结合年度院感工作完成情况、上级部门督查结果、院感暴发事件处置情况等进行综合评定，其中发生重大院感暴发事件的科室直接评定为不合格。2考核内容与评分标准本标准采用千分制考核，总分1000分，共设置7项一级指标，22项二级指标，68项三级指标，具体考核要点、评分规则如下：2.1组织与制度建设（100分）2.1.1组织架构设置（30分）考核要点：临床科室需成立由科主任、护士长双组长负责的院感管理小组，配备至少2名兼职感控护士、1名兼职感控医生；医技科室、行政后勤科室需指定1名专职院感联络员；科室院感管理小组每月至少召开1次感控工作会议，梳理本科室院感风险点并制定整改措施。评分标准：未成立科室院感管理小组扣20分；兼职感控人员配备不足每缺1人扣5分；每月感控工作会议缺1次扣3分，无会议记录、无风险梳理内容每次扣2分。考核方式：查阅科室文件、会议记录、人员花名册，现场访谈科室负责人。2.1.2制度体系建设（40分）考核要点：各科室需结合本科室特点，建立健全手卫生、消毒隔离、职业暴露防护、重点部位院感防控、多重耐药菌管理、医疗废物管理、一次性医疗用品管理、院感暴发报告与处置等核心制度，制度内容需符合国家最新规范要求，贴合科室实际操作场景。评分标准：核心制度缺1项扣8分；制度内容与国家规范不符每处扣3分；制度未张贴或未组织全员学习每缺1项扣2分。考核方式：查阅科室制度文件、培训记录，现场抽查3名医务人员对核心制度的知晓情况。2.1.3岗位职责落实（30分）考核要点：明确科室负责人、护士长、兼职感控人员、临床医护人员、工勤人员的院感岗位职责，岗位职责清晰可落地，各级人员熟悉自身职责内容。评分标准：岗位职责缺1类岗位扣6分；岗位职责模糊、无实操性每条扣2分；现场抽查5名人员，岗位职责知晓率每低20%扣5分。考核方式：查阅岗位职责文件，现场询问各级人员职责内容。2.2重点环节院感管控（350分）2.2.1手卫生管理（50分）考核要点：①手卫生设施配备：重点部门（ICU、手术室、新生儿室、消毒供应中心、血液净化中心、感染科）诊疗区域非手触式水龙头配备率100%，普通临床科室≥90%；每个诊疗单元配备流动水洗手池、干手设施（干手纸/烘手器）、手卫生操作图示；每床旁、治疗车、护士站、医生办公室、换药室均配备速干手消毒剂，放置位置便于取用。②手卫生依从性与正确率：临床科室医务人员手卫生依从率≥95%，正确率≥90%；医技科室依从率≥90%，正确率≥85%；后勤保洁人员依从率≥80%，正确率≥75%；手卫生需覆盖“接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后”五个时刻。③手卫生消耗：临床科室每床日速干手消毒剂消耗量≥20ml，医技科室按诊疗量核算≥10ml/百人次。评分标准：手卫生设施达标率每低5%扣3分；速干手消毒剂每缺1处扣1分；手卫生依从率每低2%扣2分，正确率每低2%扣2分；速干手消毒剂消耗量每低2ml扣1分。考核方式：现场抽查10个诊疗单元的设施配备情况；隐蔽式观察20人次（医生、护士、保洁各不少于5人）的手卫生执行情况；调取医院HIS系统、耗材管理系统的领用数据核算消耗量。2.2.2消毒与灭菌管理（60分）考核要点：①环境与物品消毒：诊疗区域桌面、台面、床栏、门把手、呼叫按钮等高频接触物体表面每日消毒2次，污染时随时消毒，消毒记录完整可追溯；高频接触物体表面消毒效果监测合格率≥95%；重点部门空气消毒合格率100%，普通科室空气消毒记录完整、合格率≥90%；含氯消毒剂用于常规环境消毒浓度为500mg/L，被血液、体液污染时采用1000-2000mg/L浓度。②医疗器械消毒灭菌：进入人体无菌组织、器官的医疗器械需达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的需达到消毒水平；注射、穿刺、采血器具一人一用一灭菌；灭菌物品物理、化学、生物监测合格率100%，消毒物品合格率≥98%。③消毒剂管理：含氯消毒剂每日监测浓度并记录，使用中消毒剂菌落总数≤100cfu/ml，灭菌剂菌落总数为0；消毒剂标识清晰、在有效期内，配制记录完整，启封的消毒剂有效期符合规范要求（含氯消毒剂配制后使用时间≤24小时，皮肤黏膜消毒剂启封后使用时间≤7天）。评分标准：环境消毒记录缺1次扣1分，高频接触物表合格率每低2%扣3分，空气合格率每低1%扣3分；医疗器械消毒灭菌不合格1件扣20分，灭菌监测缺1次扣5分；消毒剂浓度不达标1瓶扣2分，微生物监测不合格1瓶扣6分，记录缺1次扣1分，消毒剂过期1瓶扣3分。考核方式：现场抽查消毒记录、5个高频接触物表采样结果、10件诊疗器械的灭菌标识与有效期、10瓶消毒剂的配置与使用情况；查阅季度消毒效果监测报告。2.2.3隔离技术管理（40分）考核要点：①隔离标识规范：接触隔离（蓝色）、空气隔离（黄色）、飞沫隔离（粉色）标识张贴于病房门口、患者床头卡、病历夹醒目位置，标识内容完整。②隔离措施落实：多重耐药菌感染/定植患者、经接触传播疾病患者实行单间或同种病原同室隔离，限制无关人员出入，诊疗用品专人专用，外出检查时提前告知接收科室做好防护；空气传播疾病患者安置于负压病房，无负压病房时安置于通风良好的单间，患者佩戴外科口罩、限制活动范围。③医务人员防护：根据暴露风险等级执行标准预防+额外预防，接触隔离患者需戴手套、穿隔离衣，空气隔离患者需戴医用防护口罩、穿防护服，防护用品穿脱流程规范、无交叉污染。评分标准：隔离标识错误/缺失1例扣3分；隔离措施落实不到位每发现1项扣5分；现场观察5名医务人员防护用品穿脱，不规范1人次扣2分。考核方式：现场抽查3例隔离患者的措施落实情况，观察医务人员防护操作。2.2.4无菌操作管理（50分）考核要点：①无菌技术操作：静脉输液、肌肉注射、导尿、换药、手术等操作严格执行无菌技术操作规程；无菌持物钳干罐保存每4小时更换1次，无菌包有效期7天，启封的无菌溶液24小时内有效，无菌盘有效期4小时。②无菌物品存放：无菌物品存放区清洁干燥，物品距地面≥20cm、距墙≥5cm、距天花板≥50cm，分类放置、标识清晰，无过期、破损物品。③安全注射：使用一次性注射器，一人一针一管一用；药液现配现用，抽出的药液存放不超过2小时，启封的溶媒不超过24小时；皮肤消毒范围≥5cm，以穿刺点为中心由内向外螺旋式擦拭。评分标准：现场抽查10名医务人员无菌操作，每发现1项不规范扣3分；无菌物品过期1件扣10分，标识不清1件扣1分；存放高度不达标扣4分；安全注射不符合要求1项扣3分，存在重复使用一次性器具行为扣50分，直接判定科室当月考核不合格。考核方式：现场操作观察、无菌物品存放区检查、治疗单元抽查。2.2.5医疗废物管理（40分）考核要点：①分类收集：医疗废物分感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性5类，分别放入对应标识的专用包装袋/容器；损伤性废物放入防刺穿的硬质锐器盒，盛装量不超过3/4，封口严密、标识清晰；感染性废物包装袋采用黄色，有警示标识，盛装量不超过3/4，鹅颈结式封口。②转运与暂存：医疗废物每日由专人按指定路线转运，转运工具密闭、防渗漏，转运交接记录完整（含交接双方签字、废物种类、重量/数量、交接时间）；暂存点通风良好、有防鼠防蝇防渗漏设施，每日消毒，暂存时间不超过48小时，登记资料保存3年。③应急处置：有医疗废物流失、泄漏、扩散应急预案，发生后及时报告、规范处置，记录完整。评分标准：分类错误1处扣2分，盛装超量1处扣1分，封口不规范1处扣1分，标识不清1处扣1分；转运记录缺1次扣1分，暂存时间超时扣6分，暂存点不符合要求扣6分；无应急预案扣10分，处置不规范扣5分。考核方式：现场抽查10个医疗废物收集点、暂存点，查阅转运登记本、应急预案。2.2.6一次性使用医疗器械管理（30分）考核要点：①采购与验收：从具备合法资质的供应商采购，供应商及产品资质齐全（含《医疗器械生产许可证》《医疗器械经营许可证》产品注册证、检验报告等）；入库验收记录完整，包含产品名称、规格、型号、数量、生产批号、灭菌日期、有效期、生产厂家、供货单位、验收日期、验收人签字。②储存与使用：储存环境符合温湿度要求（温度10-30℃，相对湿度≤80%），无过期、变质、破损产品；使用前检查包装完整性、有效期，用后按医疗废物处置，严禁重复使用。③追溯管理：建立全流程追溯体系，确保从采购、入库、发放、使用到处置全链条可追溯。评分标准：资质缺1项扣5分，验收记录缺项1处扣1分；储存环境不达标扣3分，不合格产品1件扣3分，存在重复使用迹象扣20分；追溯链条不完整1批次扣5分。考核方式：查阅采购档案、入库记录，现场抽查库房及临床科室10件一次性器械，调取追溯系统数据。2.2.7重点部门院感管控（80分）考核要点：①手术室（20分）：三区划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识清晰，物流人流路线不交叉；手术人员着装规范，外科手消毒流程符合要求，手消毒后细菌菌落数≤5cfu/cm²；手术器械灭菌合格率100%，连台手术之间空气消毒≥30分钟；Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%。②ICU（20分）：三区划分明确（清洁区、潜在污染区、污染区），探视人员管理规范，按要求穿戴防护用品；呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率≤10‰（每千通气日），导管相关性血流感染（CRBSI）发病率≤2‰（每千导管日），导尿管相关性尿路感染（CAUTI）发病率≤3‰（每千导尿管日）；多重耐药菌防控措施落实率100%。③消毒供应中心（20分）：三区划分（去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区）清晰，物流由污到洁不交叉；清洗、消毒、灭菌流程符合规范，每批次灭菌生物监测合格；外来器械及植入物每批次生物监测合格后方可使用；质量追溯系统完善，记录保存≥3年。④血液净化中心（10分）：三区划分明确，乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病患者分区透析、使用专用机器；透析用水及透析液细菌培养合格率100%，内毒素检测合格率100%，每月监测1次；透析器复用严格符合国家规范（仅针对获批可复用产品），登记完整。⑤内镜中心/口腔科（10分）：软式内镜清洗消毒符合《软式内镜清洗消毒技术规范》，一人一消毒，灭菌内镜（宫腔镜、关节镜等）达到灭菌水平；口腔科手机一人一用一灭菌，诊疗器械消毒灭菌合格率100%。评分标准：手术室分区不明确扣6分，外科手消毒不合格1人次扣2分，Ⅰ类切口感染率每高0.1%扣3分；ICU三管感染率每超1‰扣4分，探视管理不规范扣3分；消毒供应中心分区不合理扣6分，生物监测不合格1批次扣10分，追溯记录不完整扣3分；血液净化中心分区不明确扣3分，检测不合格1项扣5分；内镜/口腔科消毒不合格1件扣5分。考核方式：现场检查、查阅监测数据、调取病历统计。2.3院感监测与预警（200分）2.3.1院感病例监测（50分）考核要点：①院感发病率控制：全院院感发病率≤8%，科室院感发病率符合本专业基线水平；院感病例报告及时率100%，漏报率≤5%。②诊断准确性：院感病例诊断符合《医院感染诊断标准（2001年版）》，无误报、错报。评分标准：院感发病率每高1%扣4分；漏报率每高1%扣3分；报告不及时1例扣2分；诊断不符合1例扣3分。考核方式：调取院感科监测数据，抽查100份出院病历核查漏报情况，抽查20份院感病例核查诊断准确性。2.3.2目标性监测（80分）考核要点：①重点部位感染监测：开展VAP、CRBSI、CAUTI三管目标性监测，数据准确，每月分析反馈，干预措施有效，发病率逐年下降或控制在标准范围内。②手术部位感染监测：开展Ⅰ类切口手术部位感染监测，覆盖所有Ⅰ类切口手术，每季度分析反馈。③多重耐药菌监测：开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）5种重点多重耐药菌监测，每季度分析检出率并反馈临床，多重耐药菌防控措施落实率≥95%。④重点部门监测：对ICU、手术室、新生儿室、血液净化中心等重点部门开展专项监测，每月有监测数据，每季度有质量分析报告。评分标准：未开展三管监测扣25分，数据不准确扣6分，无月度分析反馈每次扣4分；未开展手术部位感染监测扣20分，漏监测1例扣1分，无季度分析扣5分；未开展多重耐药菌监测扣20分，措施落实率每低1%扣2分，无季度分析扣5分；重点部门监测缺1个部门扣10分，缺分析报告每次扣3分。考核方式：查阅监测记录、分析报告、干预措施落实资料。2.3.3暴发预警与报告（40分）考核要点：①暴发预警机制：依托HIS系统建立院感暴发实时预警系统，监测发热、白细胞异常、抗菌药物使用、同源病原体检出等指标，及时预警聚集性病例；预警处置流程规范，24小时内完成初步核实。②暴发报告与处置：院感暴发（短时间内发生3例以上同种同源感染病例）需在12小时内向所在地县级卫生健康行政部门报告，同时启动应急预案，开展流行病学调查、落实控制措施；无瞒报、漏报、迟报；5例以上为较大暴发，10例以上为重大暴发，需按规定逐级上报。评分标准：无预警系统扣20分，预警不及时1次扣6分，未按要求核实处置每次扣4分；迟报1次扣15分，瞒报扣40分，直接判定年度考核不合格；处置不规范扣8分。考核方式：查阅预警系统运行记录、暴发处置预案、过往处置记录。2.3.4微生物标本监测（30分）考核要点：①标本送检率：住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%，限制使用级抗菌药物使用前送检率≥90%，特殊使用级抗菌药物使用前送检率100%。②标本合格率：微生物标本合格率≥90%，无明显污染标本，不合格标本有退回记录及原因分析。③耐药监测网建设：参加省级及以上细菌耐药监测网，数据上报及时准确，每年发布本院细菌耐药监测年度报告。评分标准：送检率每低5%扣3分；标本合格率每低2%扣2分；未参加耐药监测网扣10分，上报不及时扣4分，无年度报告扣6分。考核方式：调取检验科、药学部监测数据，查阅标本退回记录、年度报告。2.4抗菌药物合理应用与院感防控（150分）2.4.1抗菌药物管理体系（40分）考核要点：①管理组织：成立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染、检验、院感等部门人员组成，每季度召开1次工作会议，研究抗菌药物管理及院感防控相关问题。②分级管理：抗菌药物实行非限制、限制、特殊使用三级管理，目录清晰，处方权限明确；特殊使用级抗菌药物需经抗感染专业医师会诊后方可使用，会诊率100%。评分标准：无管理工作组扣15分，缺1次会议扣4分；无分级目录扣10分，权限不清扣5分；特殊使用级抗菌药物无会诊记录1份扣3分。考核方式：查阅工作组文件、会议记录、抗菌药物目录、处方权限设置、抽查20份特殊使用级抗菌药物病历。2.4.2预防性使用规范（55分）考核要点：①Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例≤30%，预防用药时机正确（术前0.5-1小时内给药，剖宫产手术断脐后给药），预防用药时间≤24小时（心脏手术等特殊情况可延长至48小时）。②介入诊疗预防用抗菌药物比例符合规范，无无指征预防用药情况。评分标准：Ⅰ类切口预防用药比例每高5%扣4分；用药时机不正确1例扣3分；用药时间超时1例扣3分；介入诊疗用药不合理1例扣2分。考核方式：抽查30份Ⅰ类切口手术病历、20份介入诊疗病历。2.4.3治疗性使用规范（55分）考核要点：①抗菌药物使用强度≤40DDDs/百人天（DDD为限定日剂量）。②门诊抗菌药物处方比例≤20%，急诊抗菌药物处方比例≤40%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。③治疗方案合理：根据药敏结果选择药物，剂量、疗程、给药途径正确，无无指征用药、联合用药不合理等情况。评分标准：使用强度每高2DDDs扣3分；门诊、急诊、住院使用率每高2%扣3分；抽查30份治疗性使用抗菌药物病历，不合理1份扣2分。考核方式：调取药学部处方点评数据、住院患者抗菌药物使用统计数据。2.5职业暴露防护与培训教育（100分）2.5.1职业暴露防护（50分）考核要点：①防护用品配备：各科室配备足够的个人防护用品（医用外科口罩、医用防护口罩、帽子、无菌手套、隔离衣、防护服、护目镜、面屏、鞋套等），储存位置合理、便于取用，有库存预警机制。②处置流程：有明确的锐器伤、血液体液暴露、呼吸道暴露等职业暴露处置流程，各科室配备应急处置箱，医务人员熟练掌握处置流程（如锐器伤后立即挤血、流动水冲洗、消毒、上报）。③报告与随访：发生职业暴露后24小时内上报院感科，登记完整；按要求进行随访和预防性用药，暴露后随访率100%；乙肝暴露随访时间为0、1、3、6个月，丙肝为0、1、3、6个月，艾滋病为0、4、8、12周及6个月；无因处置不当导致的医务人员感染事件。④健康管理：每年组织医务人员健康体检，建立健康档案；重点岗位（感染科、检验科、手术室、ICU、血液净化中心）人员乙肝疫苗接种率≥95%。评分标准：防护用品缺1种扣3分，数量不足扣2分；无应急处置箱扣4分，物品缺失扣2分；现场询问5名医务人员处置流程，不掌握1人次扣3分；职业暴露漏报1例扣4分，随访不及时1例扣3分；发生医务人员感染事件扣30分；重点岗位疫苗接种率每低5%扣3分。考核方式：现场抽查防护用品配备、应急处置箱，查阅职业暴露登记本、随访记录、体检档案、疫苗接种记录。2.5.2院感培训教育（50分）考核要点：①培训计划：院感科有年度院感培训计划，各科室有科室级年度培训计划，内容涵盖院感基础知识、重点防控技能、最新规范标准、岗位操作流程等。②培训实施：院感科每年组织全院性院感培训不少于4次，新员工岗前院感培训不少于8学时，考核合格后方可上岗；科室每月组织1次科内院感培训，有签到、有课件、有记录。③培训效果：医务人员院感知识知晓率≥90%，技能操作合格率≥95%；新员工院感考核合格率100%。评分标准：无年度培训计划扣10分，内容不全扣4分；全院培训缺1次扣4分，新员工培训时长不足扣6分；科室培训缺1次扣2分，无记录/无课件每次扣1分；知晓率每低2%扣2分，操作不合格1人次扣2分；新员工考核不合格1人扣3分。考核方式：查阅培训计划、培训记录、签到表、课件、考核试卷，现场考核10名医务人员的理论知识与操作技能。2.6后勤保障与多部门协作（70分）2.6.1后勤保障管理（40分）考核要点：①保洁管理：保洁人员经过院感培训，掌握清洁消毒流程；清洁工具实行分色管理（红色用于污染区卫生间、黄色用于半污染区、蓝色用于清洁区、绿色用于配餐间），分区使用、分开存放，使用后消毒；医院环境清洁无卫生死角，公共区域每日消毒2次。②污水处理：污水处理设施正常运行，接触池出口总余氯浓度维持在2-8mg/L（接触时间≥1小时），排入市政管网的污水总余氯≤0.5mg/L；粪大肠菌群数≤500MPN/L，肠道致病菌、肠道病毒不得检出；每日监测余氯并记录，每月开展1次微生物监测，每年委托第三方检测≥1次，符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）要求。③医用织物管理：医用织物分类收集、清洗、消毒，感染性织物用橘红色专用包装袋单独收集、单独清洗消毒（洗涤水温≥80℃，时间≥10分钟）；被服库房清洁干燥，分类存放、标识清晰，无过期、破损织物。评分标准：保洁人员流程不掌握1人次扣2分；清洁工具未分色扣6分，混用1处扣2分；有卫生死角1处扣2分；污水处理设施故障未及时维修扣10分，监测不达标1次扣4分，无第三方检测扣6分；医用织物分类不清扣4分，感染性织物处置不规范扣6分。考核方式：现场抽查5个区域的保洁情况、污水处理站、被服库房，查阅监测记录、第三方检测报告。2.6.2多部门协作机制（30分）考核要点：①协作机制：建立院感科、医务科、护理部、药学部、检验科、后勤保障科、设备科等多部门协作机制，每季度召开1次联席会议，研究解决院感管理中的跨部门问题。②联合督查：每季度开展多部门联合院感督查，对发现的问题联合督办整改，整改完成率100%。评分标准：无协作机制扣15分，缺1次联席会议扣4分；未开展联合督查扣10分，整改完成率每低5%扣3分。考核方式：查阅会议记录、联合督查资料、整改台账。2.7持续改进与结果应用（30分）2.7.1问题整改（12分）考核要点：对日常考核、专项督查、上级检查发现的院感问题，建立问题台账，制定整改措施，明确整改责任人、整改时限，整改完成率100%，有复查验证记录。评分标准：无问题台账扣6分；整改完成率每低5%扣2分；无复查记录1项扣1分。考核方式：查阅问题台账、整改报告、复查记录。2.7.2质量改进项目（10分）考核要点：每年至少开展1项院感质量改进项目（PDCA、品管圈、根本原因分析等），针对手卫生依从率低、多重耐药菌感染率高等重点问题进行持续改进，有效果评价、有成果转化。评分标准：未开展质量改进项目扣10分；无效果评价扣4分；无成果转化扣2分。考核方式：查阅质量改进项目资料。2.7.3考核结果应用（8分）考核要点：院感考核结果与科室绩效、评优评先、个人职称评定直接挂钩，奖惩分明，有明确的应用记录。评分标准：未与绩效挂钩扣5分；未与评优评先挂钩扣3分。考核方式：查阅绩效发放记录、评优评先文件。3考核实施流程3.1考核准备院感科在每次考核前制定具体考核方案，明确考核范围、考核内容、考核人员、考核方式；日常考核采用随机抽查方式，不提前通知；