重型危重型新型冠状病毒肺炎患者整体护理专家共识

重型危重型新型冠状病毒肺炎患者整体护理专家共识新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情对全球公共卫生体系构成了前所未有的挑战。其中，重型与危重型患者的救治是降低病亡率的关键环节。这类患者病情进展迅速，常累及多器官系统，对医疗护理工作提出了极高要求。护理工作贯穿于患者救治的全过程，其质量直接关系到患者的预后与转归。因此，基于现有临床证据与实践经验，形成一套系统、科学、可操作的针对重型及危重型新型冠状病毒肺炎患者的整体护理方案，对于提升救治成功率、改善患者生存质量具有至关重要的意义。本共识旨在为临床护理实践提供参考与指导。一、病情评估与动态监测对重型及危重型患者实施精准、动态的评估与监测，是早期识别病情变化、及时干预的前提。护理评估应贯穿于患者入院至出院的全程，并依据病情变化调整监测频率与重点。生命体征监测是基础。需持续监测体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度。对于使用无创或有创机械通气的患者，应密切观察呼吸机参数、人机同步性以及气道压力、潮气量等变化。体温监测需注意发热的热型与规律，为抗感染治疗提供参考。心率与血压的异常波动可能提示循环不稳定、容量不足或过负荷，需结合其他指标综合判断。呼吸功能评估至关重要。除监测血氧饱和度外，应密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难的表现，如鼻翼扇动、三凹征、发绀等。对于清醒患者，可采用主观呼吸困难评分量表进行评估。动脉血气分析是评估氧合与通气功能、酸碱平衡的金标准，护理人员需准确采集标本并及时解读结果，重点关注氧分压、二氧化碳分压、乳酸及酸碱度等指标。循环系统监测不容忽视。除常规血压监测外，对于血流动力学不稳定的危重患者，可能需要监测中心静脉压、有创动脉血压等。需密切观察皮肤黏膜颜色、温度、毛细血管再充盈时间，评估末梢循环状况。准确记录出入量，特别是尿量，是评估容量状态及肾功能的重要依据。对于使用血管活性药物的患者，需确保给药通路通畅，精确调控输注速度。器官功能与并发症的监测需全面。定期复查血常规、炎症指标、肝肾功能、心肌酶谱、凝血功能等实验室指标，警惕脓毒症、凝血功能障碍、多器官功能衰竭等严重并发症的发生。神经系统方面，需评估患者的意识状态、瞳孔变化及有无头痛、呕吐等颅内压增高征象。消化系统需关注有无腹胀、腹泻、消化道出血等情况。二、呼吸支持治疗的精细化护理呼吸支持是重型及危重型患者的核心治疗措施，其护理质量直接影响治疗效果。氧疗护理是首要环节。应根据患者氧合情况选择合适的氧疗方式，从鼻导管、面罩到经鼻高流量湿化氧疗、无创正压通气，直至有创机械通气。护理重点在于确保氧疗装置的有效性、舒适性与安全性。对于经鼻高流量氧疗，需保证湿化罐水量充足，温度设置适宜，管路固定稳妥，避免冷凝水倒流。应定期评估氧疗效果，根据血氧饱和度及血气分析结果动态调整氧流量或浓度。无创正压通气护理需特别关注人机协调性与耐受性。选择合适的鼻罩或面罩，采用头带或帽式装置妥善固定，避免过紧导致压疮或过松导致漏气。初始参数设置需个体化，并在使用过程中根据患者耐受性和血气结果逐步调整。加强气道湿化，鼓励患者有效咳痰。密切观察有无腹胀、面部皮肤压伤等并发症，并做好解释与安抚工作，提高患者依从性。有创机械通气护理是危重症护理的核心。人工气道的建立与管理是保障通气效果、预防呼吸机相关性肺炎的基础。气管插管或气管切开后，需妥善固定导管，定期测量气囊压力并维持在25-30cmH₂O，以防止误吸和气道黏膜损伤。严格执行无菌操作，按需进行声门下分泌物吸引。呼吸机管路管理应规范，冷凝水需及时倾倒，管路定期更换但避免过于频繁。实施集束化护理策略预防呼吸机相关性肺炎，包括抬高床头30-45度、每日评估镇静深度与自主呼吸试验、尽早肠内营养、口腔护理每日至少两次等。俯卧位通气是改善严重低氧血症的重要手段。实施前需全面评估患者适应症与禁忌症，充分准备用物与人员。操作过程中需有专人负责气道、管路及监护导线的管理，防止脱管、压疮及颜面部水肿。通常每次俯卧位持续时间建议为12-16小时，期间需密切监测生命体征、呼吸机参数及皮肤受压情况。翻身前后需彻底清理呼吸道分泌物。三、循环支持与液体管理维持有效的循环灌注，保障组织氧供，是危重患者支持治疗的另一支柱。血管活性药物应用护理要求极高。需建立可靠的中心静脉通路，使用专用通道泵入药物，并明确标识。严格遵医嘱精确配置药物浓度与输注速度，使用注射泵或输液泵持续输注，禁止在该通路推注其他药物或测量中心静脉压。动态监测血压、心率、末梢循环及尿量变化，根据病情调整输注速度。警惕药物外渗，备好拮抗剂。液体管理需贯彻“精准”原则。遵循“量出为入”或“负平衡”策略，但需避免过度限制导致器官灌注不足。准确记录每小时及24小时出入量，包括所有静脉输液、口服摄入、鼻饲液、尿液、引流液、不显性失水等。结合生命体征、中心静脉压、皮肤弹性、实验室指标（如血乳酸、血红蛋白、白蛋白）综合判断容量状态。对于需大量液体复苏或限制液体的患者，可采用表格进行精细化记录与评估。时间入量(ml)出量(ml)平衡(ml)生命体征摘要评估与措施08:00-09:00静脉输液：200肠内营养：50尿液：100引流：20+130BP110/70,HR95,SpO₂92%血压平稳，继续当前方案09:00-10:00静脉输液：200肠内营养：50尿液：150+100BP105/68,HR100尿量增加，循环稳定四、营养支持与代谢管理重型及危重型患者常处于高分解代谢状态，充足的营养支持是维持器官功能、促进修复、增强免疫力的基石。营养风险筛查与评估应尽早进行。入院24-48小时内，使用有效的营养风险筛查工具进行评估。对于无法经口进食或摄入不足目标量60%超过3-5天的患者，应启动肠内营养支持。肠内营养是首选的营养支持途径。只要胃肠道有功能且能安全使用，就应优先考虑。通常于入院后24-48小时内启动。鼻胃管是最常用的途径，对于高误吸风险或需长期营养支持者，可考虑鼻肠管。营养制剂的选择需根据患者肝肾功能、血糖、消化能力个体化确定。输注速度应遵循从慢到快、从低浓度到高浓度的原则，使用营养泵恒速输注有助于减少胃肠道并发症。喂养时床头抬高30-45度，定期检查胃残余量，但需注意其评估价值存在争议，不应作为停止喂养的唯一标准。肠外营养作为补充或替代。当肠内营养无法实施或不能满足目标需要量的60%时，应在3-7天内启动肠外营养。需通过中心静脉导管输注，严格无菌操作，监测血糖、电解质及肝功能变化。代谢管理需同步进行。特别是血糖管理，应激性高血糖常见，应实施规范的胰岛素治疗，将血糖控制在相对稳定范围。同时监测并纠正电解质紊乱，如低钾、低钠、低磷等。五、并发症的预防与管理预防和管理并发症是降低病死率、改善预后的关键环节。呼吸机相关性肺炎的预防已在前文提及，需严格执行集束化护理方案。此外，对于所有重症患者，均应鼓励其在病情允许时早期活动，如床上肢体活动、坐起、床旁站立等，以促进肺部分泌物排出，预防肌肉萎缩。深静脉血栓形成与肺栓塞风险显著增高。应对所有住院患者进行风险评估，并实施预防措施。基础预防包括鼓励早期活动、避免下肢静脉穿刺。物理预防包括使用梯度压力袜或间歇充气加压装置。药物预防需根据出血风险，遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物。护理中需观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高，警惕肺栓塞症状如突发呼吸困难、胸痛等。压力性损伤的预防需多管齐下。使用有效的风险评估量表定时评估。保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压，建立翻身计划，每2小时更换体位一次，可使用减压床垫。在骨隆突处及医疗器械接触部位使用泡沫敷料等保护。加强营养支持，改善全身状况。急性肾损伤的监测与护理。密切监测尿量、尿常规、血清肌酐和尿素氮。避免使用肾毒性药物，确保有效循环血容量，维持肾脏灌注。如需进行连续性肾脏替代治疗，需做好管路护理、抗凝管理及液体平衡监测。六、心理支持与人文关怀疾病本身、隔离治疗环境、沟通障碍以及对预后的担忧，会给患者带来巨大的心理压力。提供有效的心理支持与人文关怀是整体护理不可或缺的部分。评估患者的心理状态。通过观察、沟通，了解其情绪变化，如是否存在焦虑、恐惧、抑郁、愤怒或绝望情绪。对于使用镇静剂或意识障碍的患者，也需关注其家属的心理状态。建立有效的沟通渠道。对于清醒患者，护理人员应主动、耐心地解释病情、治疗措施及目的，用简单易懂的语言，减少其不确定感。鼓励患者表达感受和需求。对于因气管插管无法言语的患者，可提供沟通图板、写字板等辅助工具，通过手势、口型、书写等方式进行交流。提供情感支持与安慰。倾听患者的诉说，表达共情与理解。在病情允许且防护到位的情况下，可进行适当的安抚，如握手、拍肩。协助患者与家属通过视频、电话等方式保持联系，传递家人的关心与支持。创造积极的治疗环境。在保证医疗安全的前提下，尽量保持病室整洁、安静、光线适宜。可根据患者喜好，在床旁放置家人照片或提供舒缓的音乐。尊重患者的个人习惯与信仰。关注医护人员的心理健康。护理危重患者工作强度大、心理负担重，医疗机构应建立相应的支持系统，如提供心理疏导、合理安排休息，营造团队互助的氛围。七、出院准备与康复指导患者病情稳定，达到出院标准后，系统的出院准备与康复指导有助于其顺利过渡到家庭或社区，促进功能恢复，减少再入院。出院评估应全面。包括患者目前的生理功能状态、自理能力、营养状况、心理状态、支持系统以及家庭环境。与医疗团队共同制定个体化的出院计划。提供详细的康复指导。呼吸康复是核心，指导患者进行循序渐进的呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽排痰方法、肢体功能锻炼等。制定初步的活动计划，从床上活动、床旁坐立、室内行走逐步增加强度。告知患者注意休息，避免劳累。用药与随访指导需明确。详细说明出院所带药物的名称、剂量、用法、作用及可能的不良反应，强调遵医嘱服药的重要性。告知复查的时间、地点、需检查的项目。提供紧急情况下的联系人及方式。健康教育内容应具体。包括疾病相关知识、营养支持建议（高蛋白、易消化饮食）、个人防护与卫生习惯（如继续佩戴口罩、勤洗手）、症状监测（如再次出现发热、呼吸困难需及时就医）等。对于仍有焦虑、抑郁情绪的患者，建议其寻求专业的心理支持。重型及危重型新型冠状