智能审核监管与处置制度2026

智能审核监管与处置制度目录CONTENTS总则与基本原则组织管理与职责分工审核规则与知识库审核流程与申诉处置总则与基本原则制度目的与依据加强本院医疗保障基金使用管理，构建覆盖诊疗全过程的智能审核监管体系，规范医务人员诊疗行为和计费行为，提高医保基金使用效率，维护基金安全，保障参保人员合法权益。制度制定的核心目的依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则、《天津市基本医疗保险条例》《天津市医疗保障费用审核管理办法》等法律法规和政策规定制定。制度制定的法律法规依据结合本院实际，落实国家医保局智能审核和监控知识库、规则库管理办法及相关通知要求，推进医保基金智能审核和监控工作，加强医保基金使用常态化监管。制度制定的现实必要性本制度适用于本院各临床科室、医技科室、护理单元，以及医保科、医务科、财务科、信息科、药学部、设备科、物价管理部门等所有相关职能部门，实现全院覆盖。在本院执业的所有执业医师、护士、药师及其他涉及医疗保障基金使用的相关人员，均须遵守本制度，规范自身诊疗行为和计费行为。涵盖医保费用申报数据审核、计费行为校验、疑点数据处理、申诉复核、违规处置及整改等全流程管理活动，贯穿诊疗全过程。适用机构范围适用人员范围适用业务范围适用范围与对象010203基本原则与术语严格依照国家法律法规和本市医保政策、医保服务协议开展智能化审核与处置，做到审核结果事实清楚、证据确凿、适用依据正确、程序合法。依法合规审核坚持事前提醒、事中监控、事后审核全过程管理，形成“提醒—审核—下发—申诉—复核—认定—整改”的线上闭环管理流程。全程闭环管理按违规风险等级和问题性质分级预警、分类处置，风险防控关口前移；实行权限分级管理和操作日志审计，确保数据行为可追溯。分级分类与安全可溯组织管理与职责分工领导小组的组成架构与核心成员专项工作组的设立与统筹职能领导小组的三项核心审议与协调职责由院领导牵头，医保科、医务科、财务科、信息科、药学部、护理部、设备科、物价部门负责人及临床科室主任共同组成，确保多部门协同参与。领导小组下设智能审核专项工作组，负责统筹推进系统建设、规则落地、疑点数据处置和考核评价，明确各岗位职责与工作计划。审议智能审核制度、年度计划及重大处置事项；统筹多部门联动解决重大问题；审定规则调整、重大拒付及违规问题处理意见。领导小组及工作组疑点数据统一接收与分发管理对外业务对接与申诉反馈统筹违规费用核实追回与自查培训医保科作为统一接收窗口，负责接收经办机构下发及本院系统产生的疑点数据，建立登记台账，并在1个工作日内按科室、医生分类分发至责任人员。医保科负责与市医保结算中心及各区分中心业务对接，关注审核通知避免错过反馈期，对临床申诉材料初审把关后统一汇总向经办机构反馈。医保科组织明确违规费用的核实、拒付确认和追回处理，建立疑点与拒付台账，开展政策规则培训，组织自查自纠并编制月度季度分析报告。医保科牵头职责临床科室作为智能审核第一责任单元，科主任须指定科室质控员负责疑点数据的接收、核对与反馈，组织医务人员学习落实审核规则，规范诊疗行为和计费行为，确保责任到人。科主任为本科室智能审核管理第一责任人科室收到系统下发的疑点数据后，应在规定时限内登录工作台逐条在线反馈，如实填写特殊情况说明并上传病历、检查检验报告、手术记录等证据材料，确保问题在院内闭环处理。疑点数据须在规定时限内完成在线反馈与申诉护士站执行患者出院或转科操作时，系统自动触发全面费用审核，科室须配合完成出科终审提醒，确保新发现的疑似违规问题及时处理，并积极配合医保、医务、财务部门开展核实、整改和培训工作。落实出科终审提醒并配合核实整改与培训临床科室第一责任审核规则与知识库010203依据本市医疗服务价格项目规范、药品及耗材招标采购政策、医保支付政策和临床诊疗规范，建立院内统一、动态更新的知识库，涵盖所有收费项目及药品耗材基础信息和医保支付条件。建立知识库动态更新维护机制，医保政策发布或调整后及时完成系统内规则同步更新，医保科、信息科密切跟踪本市医保经办机构发布的规则上线、调整和公示通知。本院规则库基于知识库设定，细化重复收费、分解收费、超标准收费、超限定条件收费、药品耗材超量、匹配禁忌等具体违规收费行为规则，为系统建设提供准确及时的标准支撑。知识库建设依据与覆盖范围知识库动态更新维护机制知识库对规则库的支撑作用知识库建设要求TITLEHERE规则库分类管理按规则性质分类管理规则库按性质分为政策类、管理类、医疗类。政策类依据医保目录及服务协议，管理类依据行业规范，医疗类依据疾病诊断规范与药品说明书等标准。按风险等级分级预警事前提醒规则按风险等级分为四级：明确违规红色强制拦截、高度可疑橙色弹窗确认、轻度可疑蓝色弱化提示、重点提示绿色仅展示不操作。按应用场景分环节审核规则库按应用场景分为事前提醒、事中审核和事后监管规则，覆盖诊疗计费全流程，实现事前拦截、事中监控、事后校验的闭环管理。01.02.03.重点监控超限定支付范围用药、超说明书用量用药、无正当理由提前开药等高频违规行为，依据药品说明书及医保目录限定条件进行审核判定。重点监控超支付范围、超频次收费、重复收费、分解收费、超标准收费及未按规定折价收费等违规计费行为，防范基金不合理支出。重点监控诊断与患者年龄性别不符、超执业许可范围开展诊疗、药品耗材追溯码未按规定上传或不规范，以及不符合医保支付条件的中药饮片费用。药品使用管理类重点监控规则诊疗项目与收费管理类监控规则诊疗行为规范与追溯管理类监控规则重点监控规则审核流程与申诉处置医师开医嘱或计费时，系统按规则实时校验并分级提醒：红色强制拦截，橙色弹窗确认，蓝色弱化提示，绿色仅展示，从源头规范计费行为。事前提醒实时校验分级拦截患者出院结算前，系统每日自动批量扫描在院费用，识别疑似违规并次日下发科室，责任医生须在24小时内在线反馈说明，实现过程管控。事中监控每日扫描限期反馈每日结算后系统全量审核出院患者费用，医保科下发违规问题，医生在线申诉，医保科会同财务科复核认定，形成下发、申诉、复核、认定闭环。事后审核全量复核闭环处置事前事中事后审核010203医保科作为统一接收窗口，须在收到疑点数据后1个工作日内按科室、医生分类分发，逐条登记来源、类型、金额、风险等级及处理状态，建立完整台账备查。责任医生须在规定时限内在线逐条申诉，如实填写文字说明并上传病历、检查报告、手术记录等证据，经科室质控员核对后提交医保科初审汇总反馈。本院实行初审复审两级审核，医保科牵头会同财务科逐条认定形成闭环；未在规定期限内反馈申诉的视为放弃，相关费用予以拒付并由责任科室和人员承担损失。疑点数据接收分发与台账管理申诉流程与证据材料规范两级复核与超时处理后果疑点数据申诉复核按风险等级和性质分类处置，明确违规费用予以拒付并整改；疑点问题经复核确认后拒付并纳入台账；数据上传不规范问题限期整改；涉嫌违法违规问题及时移交有关部门处理。经审查核实的违规申报费用，医保基金不予支付，严禁转由参保人员承担；对已结算发现的违规费用按规定追回；主动