儿童脾胃虚弱病历模板

儿童脾胃虚弱病历模板一、基本信息模块项目内容备注病历编号SP-XXXX-XXXX前四位为年份，后四位为当年流水号就诊日期年月日时精确到小时，便于区分急症/普通门诊患儿姓名与监护人身份证登记姓名一致性别□男□女出生日期年月日精确到日，用于计算实际月龄/年龄年龄/月龄岁月1岁以内优先标注月龄，1岁以上标注岁+月民族籍贯省市便于参考地域饮食习惯现住址省市区/县街道/乡镇小区/村便于随访定位监护人姓名优先填写日常照料人姓名与患儿关系□母亲□父亲□祖父母□外祖父母□其他明确照料责任主体联系电话填写常用手机号，标注紧急联系人备用号过敏史□无□食物过敏：

□药物过敏：

□其他过敏：食物过敏需明确具体过敏原（如牛奶、鸡蛋、芒果等），药物过敏标注过敏反应类型（如皮疹、休克等）既往慢性病史□无□有：如先天性心脏病、缺铁性贫血、哮喘等需详细注明既往手术/外伤史□无□有：注明手术时间、手术名称、恢复情况预防接种史□按程序完成□延迟接种：

□漏种：标注延迟/漏种疫苗种类及原因就诊类型□初诊□复诊（第次，上次就诊日期：年月日）复诊患儿需关联既往病历编号二、主诉模块（要求：简明扼要，突出主要症状及持续时间，不超过20字）示例：反复腹胀、食欲减退2个月，加重伴腹泻3天；长期挑食、面色萎黄半年，间断腹痛1周。□食欲异常：□食欲减退□食欲亢进但体重不增□挑食□偏食□拒食持续时间：□消化道症状：□恶心□呕吐（频率：次/周，性质：□溢奶□喷射状□食后即吐）□反酸□嗳气持续时间：□排便异常：□腹泻（次/日，性状：□稀水样□蛋花汤样□糊状，有无黏液/脓血：□有□无）□便秘（次/周，性状：□羊粪球样□干结粗硬，排便费力：□是□否）□便溏（次/日，黏滞不爽：□是□否）□大便夹杂不消化食物残渣：□是□否持续时间：□腹痛腹胀：□腹痛（部位：□上腹部□脐周□下腹部，性质：□隐痛□胀痛□痉挛性痛，发作频率：次/周，每次持续时间：分钟）□腹胀（发作时间：□食后即胀□夜间明显，缓解方式：□自行缓解□排气后缓解□按摩后缓解）持续时间：□生长发育相关：□体重不增□体重下降□身高增长缓慢持续时间：□其他伴随症状：□口臭□流涎（>2岁仍频繁流涎）□磨牙□乏力□反复口腔溃疡持续时间：主诉总结：三、现病史模块3.1发病诱因□无明确诱因□饮食因素：□进食过量生冷食物（冰激凌、冰水果等）□暴饮暴食□长期进食油腻/高糖食物（炸鸡、奶茶、蛋糕等）□辅食添加不当（添加过早/种类过杂/单次添加量过大）□近期更换奶粉/喂养方式□进食不洁食物□疾病因素：□近期患急性胃肠炎□近期患呼吸道感染（感冒、肺炎等）□长期服用抗生素/解热镇痛药等药物□寄生虫感染史□生活习惯因素：□三餐不规律□睡前1小时内进食□长期挑食偏食□日常活动量过少□近期精神压力大（入园、入学、家庭变故等）□其他诱因：3.2症状演变过程*初始症状：发病初期具体表现，症状严重程度，发作频率，是否自行缓解，初期未就诊的原因：*症状加重/变化情况：症状加重的时间点，加重前的特殊事件，新增症状类型，症状发作频率变化，是否出现并发症（如脱水、发热、精神萎靡等）：*院外干预情况：发病后是否自行用药（药物名称、剂量、使用频率、使用时长、疗效：□明显缓解□部分缓解□无改善□加重），是否自行采用食疗/推拿等方式干预（具体方法、频次、疗效），是否曾在其他机构就诊（就诊时间、机构名称、诊断结果、治疗方案、疗效）：3.3近1周整体状态评估*饮食情况：每日进食餐次，每餐进食量（□明显减少□略减少□正常□略多□明显增多），常吃食物种类，是否有强迫进食情况：*睡眠情况：每日总睡眠时间，夜间睡眠质量（□安稳□易醒□翻来覆去□俯卧睡眠□夜间哭闹），是否有盗汗、张口呼吸情况：*精神状态：□活泼如常□易疲劳□烦躁易怒□精神萎靡□反应迟钝：*小便情况：颜色（□清亮□偏黄□深黄），尿量（□正常□偏多□偏少），是否有尿频、尿急：四、喂养史与生长发育史模块4.1婴儿期喂养史*喂养方式：□纯母乳喂养□混合喂养（母乳占比%，奶粉品牌：）□人工喂养（奶粉品牌：）*喂奶规律：<6月龄：□按需喂养□按时喂养（间隔小时/次，每次奶量ml）；6月龄后喂养间隔小时/次，每次奶量ml*溢奶/吐奶情况：□无□偶有（<1次/日）□频发（≥3次/日），停止溢奶月龄：月*辅食添加情况：开始添加辅食月龄：月，首加辅食种类：□高铁米粉□其他：；辅食添加进度：□按正常节奏添加□添加过早（<6月龄）□添加过晚（>8月龄）□种类添加过杂□长期进食稀软辅食，未及时锻炼咀嚼能力；辅食添加后是否出现不适（□呕吐□腹泻□皮疹□无）4.2幼儿期及学龄前期喂养史*1-3岁喂养情况：每日餐次次，奶量ml/日，是否自主进食（□是□否，追喂：□是□否），是否常吃零食（□几乎不吃□偶尔吃□每日吃，零食种类：□膨化食品□糖果□冷饮□其他），是否常喝含糖饮料：□是□否*3-6岁喂养情况：每日餐次次，奶量ml/日，三餐规律程度（□固定时间进食□偶尔不规律□经常不规律），是否挑食偏食（□不吃蔬菜□不吃肉类□不吃主食□其他），进食速度（□15-30分钟/餐□>30分钟/餐□<10分钟/餐），是否边吃边玩/边吃边看电子设备：□是□否4.3学龄期喂养史*6岁以上喂养情况：每日是否吃早餐（□每日吃□偶尔吃□几乎不吃，早餐种类：），是否常吃校外摊点食物（□从不□偶尔□经常），是否常吃外卖：□是□否，是否有节食/暴饮暴食情况：□是□否4.4生长发育记录年龄节点身高（cm）体重（kg）与同年龄同性别儿童标准值对比备注出生时□达标□低于P3□高于P97标注是否足月、出生体重6月龄□达标□低于P3□高于P971岁□达标□低于P3□高于P973岁□达标□低于P3□高于P976岁□达标□低于P3□高于P97本次就诊□达标□低于P3□介于P3-P10□介于P10-P25□介于P25-P75□介于P75-P97□高于P97计算BMI：kg/㎡，评价：□消瘦□偏瘦□正常□超重□肥胖五、中医四诊信息模块5.1望诊*整体望神：□有神□少神（精神不振、倦怠乏力）□无神（精神萎靡、反应迟钝）*面色：□红润有光泽□萎黄□晄白□苍白□晦暗□颧部发红□眼周发青□鼻根发青□口唇色淡□口唇发红干燥*毛发：□黑密有光泽□稀疏发黄□干枯易断□枕秃□发结如穗*形体：□壮实□偏瘦□消瘦□虚胖□肌肉松软□腹部膨隆*指甲：□红润有光泽□薄软易断□有白点□有竖纹□甲周倒刺□甲色淡白*舌诊：舌质：□淡红□淡白□红□红绛□紫暗□有瘀点舌体：□大小适中□胖大□边有齿痕□瘦小□舌体歪斜□吐舌/弄舌舌苔：□薄白苔□厚白苔□白腻苔□薄黄苔□黄厚苔□黄腻苔□花剥苔（地图舌）□无苔（镜面舌）□舌苔厚腐□舌苔黑燥舌下脉络：□正常□青紫迂曲□短浅色淡*大便望诊（家长提供照片或描述）：□成形软便□干结如羊粪□稀水样□糊状□颜色：□黄色□黄绿色□灰白色□黑色□红色；有无未消化食物残渣：□无□有（食物种类：）；有无黏液/脓血：□无□有5.2闻诊*语声：□清亮有力□低微无力□声高气粗□呻吟*口气：□无异味□酸臭□腐臭□口苦□口淡无味*呕吐物气味：□无□酸臭□腐臭□清稀无臭*大便气味：□正常□酸臭明显□臭如败卵□腥臭□气味偏淡5.3问诊*寒热：□平时怕冷□平时怕热□手足心热□四肢发凉□既怕冷又怕热□近期有无发热：□无□有（体温℃，发热时间：）*出汗情况：□正常□自汗（白天不动也出汗/稍动就出汗）□盗汗（夜间睡着后出汗，醒后汗止）□出汗以头部/背部明显□四肢出汗少*饮水情况：□饮水量正常□喜热饮□喜冷饮□口渴不欲饮□口干口渴多饮□几乎不主动喝水*饮食偏好：□喜甜食□喜辛辣□喜油腻□喜寒凉□喜热食□喜软食□喜硬食*腹痛相关：腹痛是否喜按：□是（按压后疼痛减轻）□否（按压后疼痛加重）；腹痛遇冷加重/遇热减轻：□是□否；腹痛食后加重/空腹减轻：□是□否*其他不适：□头晕□乏力□肢体沉重□反复呼吸道感染（年发作≥6次）□反复湿疹□磨牙□流涎□肛门瘙痒5.4切诊*脉诊（3岁以上患儿可配合）：□脉有力□脉无力□脉细□脉缓□脉滑□脉数□脉沉□脉浮*腹诊：腹部柔软度：□柔软□胀满□坚硬；腹部压痛：□无□上腹部压痛□脐周压痛□下腹部压痛；腹部有无包块：□无□有（位置：，大小：，活动度：）；按压腹部有无水声：□无□有六、体格检查与辅助检查模块6.1常规体格检查*生命体征：体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mmHg（3岁以上测量）*皮肤黏膜：□无黄染□无皮疹□无出血点□弹性可□弹性差（脱水表现）□干燥脱屑□肛周发红□肛周湿疹*淋巴结：□全身浅表淋巴结无肿大□颈部淋巴结肿大□颌下淋巴结肿大□其他部位淋巴结肿大：，大小：，活动度：，有无压痛：□是□否*头面部：□头颅外观正常□方颅□前囟未闭（月龄：月，囟门大小：cm），咽部：□无充血□充血□扁桃体肿大（□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度，有无脓点：□有□无）*心肺检查：心率次/分，心律□齐□不齐，有无杂音：□无□有（性质：，分级：级）；双肺呼吸音：□清□粗□啰音（□干啰音□湿啰音，位置：）*腹部检查：腹围cm，肠鸣音次/分（正常3-5次/分），有无胃型/肠型：□无□有，移动性浊音：□阴性□阳性，肝脾触诊：□肋下未触及□肝肋下cm□脾肋下cm，质地：□软□韧□硬，有无压痛：□是□否*四肢脊柱：□无畸形□活动正常□肌张力正常□肌张力减低□肌张力增高*神经系统：□生理反射存在□病理反射未引出□异常：6.2辅助检查必查项目1.血常规：白细胞计数：×10^9/L，中性粒细胞占比：%，淋巴细胞占比：%，红细胞计数：×10^12/L，血红蛋白：g/L，平均红细胞体积：fl，平均红细胞血红蛋白含量：pg，血小板计数：×10^9/L结果判断：□正常□缺铁性贫血（轻度□中度□重度）□小细胞低色素性贫血□白细胞升高（细菌感染可能）□淋巴细胞升高（病毒感染可能）□血小板异常2.大便常规+潜血：性状：，白细胞：个/HP，红细胞：个/HP，潜血试验：□阴性□阳性，寄生虫卵：□未检出□检出（种类：），脂肪球：□无□+□++□+++结果判断：□正常□消化不良（脂肪球阳性）□肠道感染（白细胞/红细胞升高）□消化道出血（潜血阳性）□寄生虫感染3.幽门螺杆菌检测：□碳13呼气试验：（阴性/阳性，DOB值：）□粪便Hp抗原检测：□阴性□阳性结果判断：□无幽门螺杆菌感染□幽门螺杆菌感染选查项目（根据症状选择）1.肝功能：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，总胆红素μmol/L，白蛋白g/L，球蛋白g/L结果判断：□正常□肝功能异常□白蛋白降低（营养不良可能）2.微量元素：铁μmol/L，锌μmol/L，钙mmol/L，镁mmol/L，铜μmol/L，铅μg/L结果判断：□正常□铁缺乏□锌缺乏□钙缺乏□铅超标3.食物不耐受检测：IgG抗体检测，不耐受食物：□无□轻度不耐受：□中度不耐受：□重度不耐受：4.腹部超声：检查部位：□腹部常规□胃部□肠道，结果：□未见异常□肠胀气□肠系膜淋巴结肿大（最大cm×cm）□胃排空延迟□其他：5.消化道造影/胃镜：□无异常□胃食管反流□慢性胃炎□十二指肠球炎□其他：6.其他检查：（如甲状腺功能、血糖、免疫功能等，注明项目及结果）所有检查报告需粘贴于病历附页，标注检查日期及检查机构。七、诊断模块7.1中医诊断*疾病诊断：脾胃虚弱证*证候分型：□脾胃气虚证：主症：食欲减退，食后腹胀，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白，脉弱无力。次症：面色萎黄，形体消瘦，少气懒言，自汗，易反复感冒。□脾胃虚寒证：主症：胃脘隐痛，喜温喜按，遇冷加重，四肢发凉，大便清稀，舌淡胖边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力。次症：口淡不渴，喜热饮，呕吐清涎，小便清长。□脾虚湿盛证：主症：脘腹胀满，头身困重，大便黏滞不爽，舌苔白腻或厚腻，脉滑或濡缓。次症：口黏乏味，肢体沉重，虚胖，浮肿，恶心欲呕。□脾胃阴虚证：主症：口干口渴，食欲减退，手足心热，大便干结，舌红少苔或无苔，脉细数。次症：面色潮红，盗汗，口唇干燥，干呕呃逆。□脾虚食积证：主症：脘腹胀满，嗳腐吞酸，大便酸臭夹杂不消化食物，舌苔厚腻，脉滑。次症：口臭，呕吐酸馊食物，腹痛拒按，夜卧不安。兼证：□夹痰□夹瘀□肝郁脾虚□肺脾两虚□脾肾两虚7.2西医诊断*主要诊断：□功能性消化不良□营养不良（□轻度□中度□重度）□儿童厌食症□功能性腹痛□功能性便秘□功能性腹泻□慢性胃炎□胃食管反流病□肠系膜淋巴结炎*次要诊断：□缺铁性贫血□锌缺乏症□维生素D缺乏性佝偻病□反复呼吸道感染□幽门螺杆菌感染□食物不耐受□肥胖症□其他：7.3诊断依据1.病史：长期喂养不当、反复消化道或呼吸道感染、长期用药等诱因，症状持续时间≥2周。2.典型临床表现：食欲异常、腹胀腹痛、排便紊乱、生长发育迟缓等相关症状。3.中医四诊符合脾胃虚弱相关证候表现。4.辅助检查排除器质性病变，或存在缺铁、缺锌、幽门螺杆菌感染等支持诊断的异常结果。7.4鉴别诊断1.器质性消化道疾病：如消化性溃疡、炎症性肠病、先天性消化道畸形等，通过腹部超声、消化道造影、胃镜等检查排除，本例辅助检查无相关异常，暂不考虑。2.内分泌疾病：如甲状腺功能减退症可导致食欲减退、便秘、生长发育迟缓，通过甲状腺功能检查排除；糖尿病可导致多食易饥、体重下降，通过血糖检查排除，本例无相关异常，暂不考虑。3.精神心理因素导致的进食障碍：如神经性厌食、神经性呕吐等，多发生于学龄期及青春期儿童，存在明显情绪诱因，排除器质性病变后可考虑，本例□符合□不符合，暂不考虑。4.肠道寄生虫感染：如蛔虫、蛲虫感染可导致腹痛、食欲减退、异食癖，通过大便常规查虫卵排除，本例□未检出虫卵□检出虫卵，□排除□支持该诊断。八、治疗方案模块8.1中医治疗1.中药汤剂（根据证候辨证开方，剂量按年龄/体重调整）：□脾胃气虚证：四君子汤加减。组方：党参g，白术g，茯苓g，炙甘草g，陈皮g，焦山楂g，炒麦芽g，山药g，莲子g。用法：每日1剂，水煎取汁ml，分次温服，疗程周。□脾胃虚寒证：理中汤加减。组方：党参g，干姜g，白术g，炙甘草g，桂枝g，砂仁g，炒扁豆g，大枣枚。用法：每日1剂，水煎取汁ml，分次温服，疗程周。□脾虚湿盛证：参苓白术散加减。组方：党参g，白术g，茯苓g，薏苡仁g，白扁豆g，砂仁g，陈皮g，藿香g，佩兰g。用法：每日1剂，水煎取汁ml，分次温服，疗程周。□脾胃阴虚证：益胃汤加减。组方：沙参g，麦冬g，玉竹g，生地g，石斛g，白芍g，乌梅g，炒谷芽g，甘草g。用法：每日1剂，水煎取汁ml，分次温服，疗程周。□脾虚食积证：保和丸合健脾丸加减。组方：焦山楂g，神曲g，炒麦芽g，莱菔子g，陈皮g，半夏g，茯苓g，连翘g，白术g，枳实g。用法：每日1剂，水煎取汁ml，分次温服，疗程周。加减：伴腹痛加木香g、元胡g；伴腹泻加炮姜g、诃子g；伴便秘加火麻仁g、郁李仁g；伴多汗加黄芪g、煅牡蛎g；伴反复感冒加黄芪g、防风g。注意事项：服药期间忌生冷、油腻、辛辣食物，中药温服，不可放凉饮用，若出现呕吐、皮疹等过敏反应立即停药就诊。2.中成药：□醒脾养儿颗粒：规格2g/袋，用法：<1岁1袋/次，2次/日；1-3岁2袋/次，2次/日；3-6岁2袋/次，3次/日；>6岁3袋/次，2次/日，温开水冲服，疗程周。□启脾口服液：规格10ml/支，用法：<3岁5ml/次，2次/日；3-6岁10ml/次，2次/日；>6岁10ml/次，3次/日，口服，疗程周。□小儿健脾化积口服液：规格10ml/支，用法：<3岁10ml/次，2次/日；3-6岁10ml/次，3次/日；>6岁20ml/次，2次/日，口服，疗程周。□其他：，用法：，疗程周。3.中医外治：□小儿推拿：基础方：补脾经300次，揉板门200次，摩腹5分钟，按揉足三里100次，捏脊5-7遍。辨证加减：脾胃气虚加推三关100次；脾胃虚寒加艾灸神阙5分钟；脾虚湿盛加清大肠200次；脾胃阴虚加揉涌泉100次；脾虚食积加清胃经200次、运内八卦100次。频次：□每日1次□隔日1次，疗程次。□穴位贴敷：药物组成：丁香、肉桂、砂仁、白术等研末，姜汁调敷。取穴：神阙、中脘、足三里。用法：每次贴敷2-4小时，□每日1次□隔日1次，皮肤过敏者禁用，疗程次。□艾灸：取穴：中脘、神阙、足三里，适合脾胃虚寒、气虚证，每次每穴艾灸5分钟，避免烫伤，□隔日1次，疗程次，阴虚内热者禁用。□其他：耳穴压豆、中药足浴等，注明方法、频次、疗程。8.2西医治疗1.营养补充剂：□铁剂：琥珀酸亚铁口服液，规格10ml/支（含铁元素30mg），用法：每日元素铁2-6mg/kg，分2-3次餐后服用，同时补充维生素C100mg/次，3次/日促进铁吸收，疗程3个月，定期复查血常规。□锌剂：葡萄糖酸锌口服液，规格10ml/支（含锌元素3.5mg），用法：每日元素锌0.5-1mg/kg，分2-3次餐后服用，疗程2-3个月。□复合维生素B：规格片剂/口服液，用法：，疗程1-2个月。□益生菌：双歧杆菌三联活菌散，规格1g/袋，用法：<1岁0.5袋/次，2次/日；1-6岁1袋/次，2次/日；>6岁2袋/次，2次/日，温开水冲服，疗程2-4周。或其他益生菌：，用法：，疗程周。□其他：维生素D、钙剂等，注明剂量、用法、疗程。2.对症治疗：□腹痛：山莨菪碱（654-2），每次0.1-0.2mg/kg，必要时口服，用于痉挛性腹痛，青光眼、前列腺肥大者禁用。□腹胀：多潘立酮混悬液，每次0.3mg/kg，每日3次，餐前15-30分钟口服，1岁以下婴儿慎用，疗程不超过1周。□腹泻：蒙脱石散，规格3g/袋，用法：<1岁1袋/日，分3次；1-2岁1-2袋/日，分3次；>2岁2-3袋/日，分3次，空腹服用，大便成形后停药。□便秘：乳果糖口服液，规格10ml/袋，用法：<1岁5ml/日，晨起口服；1-6岁5-10ml/日；>6岁10-15ml/日，根据排便情况调整剂量，疗程1-2个月。□幽门螺杆菌感染：铋剂四联疗法（适用于6岁以上儿童，需严格评估适应症），质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素，疗程14天，具体方案根据患儿体重及耐药情况制定。3.其他治疗：如营养支持治疗，重度营养不良患儿需住院给予肠内/肠外营养支持，注明方案。8.3家庭护理与饮食干预方案1.喂养原则：*规律进食：三餐固定时间，每餐时长控制在20-30分钟，避免追喂、强迫进食，两餐间隔3-4小时，减少零食摄入，尤其是餐前1小时内禁止吃零食、喝饮料。*食物选择：根据年龄选择易消化、营养均衡的食物，主食粗细搭配，多吃新鲜蔬菜、优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品），减少高糖、高脂、生冷、辛辣、油炸食物摄入，避免食用加工类零食、含糖饮料。*饮食禁忌：脾胃虚寒患儿忌冰激凌、冰水果、螃蟹等寒凉食物；脾虚湿盛患儿忌甜食、糯米类黏腻食物、油炸食物；脾胃阴虚患儿忌辛辣、烧烤类温燥食物；脾虚食积患儿急性期减少肉类、高蛋白食物摄入，给予清淡易消化食物。*食疗方：□脾胃气虚：山药莲子粥（山药10g、莲子10g、大米30g，煮粥食用，每日1次）；□脾胃虚寒：生姜大枣粥（生姜2片、大枣3枚、大米30g，煮粥食用，每日1次）；□脾虚湿盛：薏苡仁茯苓粥（薏苡仁10g、茯苓10g、大米30g，煮粥食用，每日1次）；□脾胃阴虚：百合银耳粥（百合5g、银耳5g、大米30g，煮粥食用，每日1次）；□脾虚食积：山楂麦芽水（焦山楂3g、炒麦芽3g，煮水代茶饮，每日1次）。2.生活习惯调整：*保证充足睡眠：不同年龄每日推荐睡眠时间：<1岁12-16小时，1-3岁11-14小时，3-6岁10-13小时，6-12岁9-12小时，12-18岁8-10小时，避免晚睡，睡前1小时内不要进食，不要看电子设备。*适度运动：每日保证1-2小时户外活动时间，鼓励跑步、跳绳、打球等运动，促进胃肠蠕动，避免久坐不动，餐后不要立即躺着或剧烈运动，可散步15-30分钟。*腹部保暖：尤其