糖尿病合并骨折术后切口感染患者的诊疗案例分析 2

糖尿病合并骨折术后切口感染患者的诊疗案例分析一、摘要1.1研究背景在老龄化社会背景下，老年踝关节骨折患者人数逐年增多，此类患者常合并糖尿病、高血压等基础疾病。糖尿病可造成机体免疫功能下降、外周微循环障碍，显著升高术后切口感染风险；一旦发生切口感染，易诱导多重耐药菌定植，造成伤口迁延不愈，甚至继发骨髓炎，严重影响患肢功能，临床处理难度较大。单纯依靠手术清创与抗感染药物存在一定局限性。中西医结合注重整体辨证论治，针对骨折术后瘀血阻滞、郁而化热的病机，采用活血化瘀、解毒扶正治法，在创面修复方面具备独特优势，对该类病例开展回顾分析具有临床参考价值。1.2研究目的本文回顾1例合并2型糖尿病老年右外踝骨折术后切口多重耐药菌感染患者完整诊疗资料，总结基础疾病管控、外科病灶处理、依据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物的临床思路，探讨中医骨伤辨证治疗在此类术后切口感染中的应用价值，归纳该类高危患者的高危因素与诊疗难点，为临床处理同类老年共病骨折术后切口感染的中西医结合诊疗提供实践借鉴。二、临床资料2.1一般资料患者男，74岁，退休，淄博市博山区本地人。主诉：右外踝骨折术后刀口破溃半个月余。现病史：患者2025‑12‑26散步时不慎扭伤右踝，受伤后右踝肿痛、活动受限，于外院行右外踝骨折切开复位内固定手术治疗。术后患者切口反复渗液，经门诊换药处理效果欠佳，右外踝刀口破溃不愈合。为求进一步系统诊治，于2026‑04‑01收入淄博市博山区中医院关节、创伤骨科一科住院治疗。自发病以来，患者纳眠尚可，二便调。既往史：2型糖尿病病史20余年，长期口服降糖药物联合胰岛素控制血糖；高血压2级（很高危）病史，口服降压药物；陈旧性脑梗死病史，遗留无明显肢体功能障碍。否认其他重大外伤及手术史，否认药物食物过敏史。入院体格检查：T：36.8℃，P：54次/分，R：15次/分，BP：125/67mmHg。老年男性，神志清，精神可，心肺腹查体未见明显异常。专科查体：右踝部无明显肿胀，右外踝处压痛，叩击痛，未及骨擦感及异常活动；右外踝刀口约2cm愈合不佳，刀口无红肿，皮肤温度正常，可见异常分泌物，接骨板部分外露；右下肢无肿胀，右足背动脉可扪及，远端血运、感觉、活动可。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。2.2辅助检查影像学检查①2026‑04‑01右下肢CT平扫：右外踝骨折术后复查，断端无明显移位，骨痂形成，内见金属固定物，关节对应关系可，踝关节诸诸骨骨质增生硬化，提示右踝关节骨性关节炎。②2026‑04‑26右下肢X线双位片（内固定取出术后复查）：右外踝骨折术后内固定物取出术后复查，断端骨性愈合，见低密度孔影，关节对应关系可，外固定物固定。实验室检验入院完善血常规、C‑反应蛋白、降钙素原、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、血糖、凝血、传染病筛查等入院常规检验。糖化血红蛋白提示患者近阶段血糖控制不佳；炎症指标：白细胞、中性粒细胞、C‑反应蛋白等出现不同程度升高，提示机体存在感染状态。创面分泌物细菌培养+药敏试验（2026‑03‑31本院）：检出多重耐药表皮葡萄球菌，同时伴随其他表皮葡萄球菌，依据药敏报告提示部分抗生素耐药，部分抗生素敏感，明确为多重耐药菌感染，指导临床抗菌药物选择。其余入院常规检验：凝血功能、尿常规、大便常规、传染病八项等，作为术前评估基础资料。2.3诊断中医诊断：骨折病，血瘀气滞证辨证依据：患者右踝筋骨外伤，手术金创损伤脉络，血溢脉外，气血运行不畅，局部气血瘀滞；瘀久化热，热毒蕴聚肌肤，则刀口破溃渗液；舌质暗红，苔薄白，脉弦涩，均为血瘀气滞之征。西医诊断①右外踝骨折术后刀口感染②2型糖尿病③高血压2级很高危④陈旧性脑梗死2.4鉴别诊断中医鉴别：脱疽（糖尿病足）脱疽（糖尿病足）以四肢末端麻木、发凉、疼痛，后期破溃流脓，甚者组织坏死为主要表现，病机为消渴日久，脉络痹阻。本例患者有明确骨折及手术外伤史，病变仅局限于右外踝手术区域，患肢远端血运良好，无肢端发凉、麻木坏死表现，故可排除。西医鉴别①单纯皮肤排异反应：内固定排异亦可出现切口渗液，但细菌培养无致病菌生长。本例创面分泌物培养检出多重耐药表皮葡萄球菌，存在明确病原菌，可排除单纯排异反应。②化脓性骨髓炎：化脓性骨髓炎多表现持续发热、局部剧痛，影像学可见骨质破坏、骨髓水肿，炎症指标持续显著升高。本例CT未见骨质破坏及骨髓水肿征象，全身感染症状较轻，感染局限于切口，需术中探查进一步排除骨组织感染。③其他软组织感染（蜂窝织炎）：蜂窝织炎多存在大范围皮肤红肿热痛、软组织弥漫肿胀；本例感染仅局限手术切口局部，周围软组织无广泛炎性表现，可予以鉴别。三、治疗过程3.1基础疾病管理住院期间予以糖尿病饮食宣教，严格碳水化合物摄入管理，多次监测指尖血糖，胰岛素联合口服降糖药物动态调整，待血糖控制至手术安全范围后实施手术，减少高血糖对创面修复的抑制作用。监测血压，继续原有降压药物维持血压处于合理区间；结合陈旧性脑梗死病史，权衡出血与血栓风险，在预防下肢深静脉血栓同时兼顾脑血管安全。3.2外科手术治疗完善术前检验检查，排除手术禁忌，于2026‑04‑06在神经阻滞麻醉下行右外踝骨折术后刀口感染清创+内固定物取出术。手术目的：彻底清创，清除感染病灶，去除作为细菌定植载体的内固定物，清除伤口坏死组织及炎性肉芽组织，充分冲洗创面，控制局部感染。术中要点：沿原手术切口入路，取出接骨板及螺钉等内固定；清除创面坏死组织、炎性肉芽组织，反复冲洗创面；探查骨折端愈合良好，无异常活动，未见死骨；充分止血后留置引流，逐层关闭切口，无菌敷料加压包扎。术中过程顺利，出血量少。术后定期无菌换药，密切观察切口渗血、渗液、肉芽组织生长、局部皮温及患肢肿胀情况。3.3西医药物治疗依据创面分泌物细菌培养及药敏试验结果，选用敏感抗菌药物静脉滴注，严格把握用药时机与疗程；动态复查血常规、C‑反应蛋白等炎症指标，结合切口局部情况综合评估感染控制情况，适时停用或调整抗菌药物；同时予以补液、营养支持改善机体状态；必要时镇痛对症处理；结合患者高龄、糖尿病、脑梗病史予以药物预防下肢深静脉血栓，做好围手术期肺部感染等并发症预防。3.4中医辨证论治辨证：骨折病，血瘀气滞，兼有热毒内蕴。治法：活血化瘀，清热解毒，消肿止痛，后期兼顾扶正托毒生肌。内服中药方剂：本院骨伤科自拟方。方药：赤芍（12g），川芎（12g），金银花（10g），蒲公英（10g），茯苓（15g），黄芪（30g），炒白术（20g），桑枝（10g），炒神曲（10g），炒麦芽（10g），炙甘草（6g）。功效：赤芍、川芎活血化瘀；金银花、蒲公英清热解毒；黄芪、炒白术健脾益气、扶正固本；桑枝舒筋通络；神曲、麦芽顾护脾胃；全方共奏活血祛瘀、清热解毒、益气扶正之效。用法：水煎服，日一剂，取药液200ml，分早晚两次温服。随证调整：随病情演变，热毒消退后减少清热解毒药物用量，增加益气养血药物，重在托毒生肌，促进疮面愈合。同时配合中医特色疗法：耳穴压豆、穴位贴敷，减轻局部疼痛，调节脏腑功能。中医调护指导：饮食忌高脂、辛辣刺激，宜清补；调畅情志，避免情志失和；适度患肢功能锻炼，忌过劳、忌久卧。3.5病情动态演变与住院转归治疗早期创面存在少量渗出，复查炎症指标较入院逐步改善；坚持每日创面换药消毒，配合中医理疗后创面渗出逐步减少，切口无新发红肿，局部皮温恢复正常，无脓性分泌物。患者无发热，饮食睡眠可，二便正常；复查血常规、C‑反应蛋白等炎症指标基本恢复正常。患者住院时长25天。出院情况：切口接近Ⅰ期愈合，无红肿渗液，下肢肿胀消退，患肢感觉、血运可，患肢轻微疼痛；血糖、血压控制达标，准予出院。嘱门诊继续换药，定期复查，循序渐进开展患肢功能锻炼。3.6随访结局术后2个月门诊复查：刀口愈合良好，患肢无疼痛，局部无红肿，无异常分泌物，皮肤温度正常，踝关节活动可，肢体功能恢复正常。四、诊疗难点与对应临床决策4.1难点一：老年多重基础疾病叠加，全身创面愈合条件差难点：本例患者74岁高龄，合并2型糖尿病、高血压，既往陈旧性脑梗死。高血糖造成局部微循环障碍、机体免疫能力下降，利于多重耐药表皮葡萄球菌繁殖；叠加心脑血管基础疾病，机体耐受能力差，不利于创面修复。对策：重视基础疾病综合管理。落实糖尿病饮食，胰岛素联合口服降糖药物动态调控血糖，维持手术安全血糖水平；规范降压治疗保证血压平稳；结合脑梗病史评估血栓风险，优化全身状态，为创面愈合创造全身条件。4.2难点二：内固定物取舍矛盾，存在骨折移位风险难点：影像学提示骨折断端无明显移位，但金属内固定物表面可形成细菌生物膜，单纯换药、抗生素难以清除生物膜内细菌，感染易反复；取出内固定则存在骨折再移位风险。对策：术前结合影像学及专科查体综合评估骨折稳定性；术中证实骨折愈合良好，无异常活动，具备取出指征；行清创+内固定物取出术，彻底清除坏死组织，消除细菌定植载体；术后患肢制动保护，防范骨折移位。4.3难点三：瘀热互结，单纯西医促修复作用有限难点：筋骨损伤后血溢脉外，形成血瘀气滞，瘀久化热成毒，局部反复炎性渗出；西医清创、抗感染能够控制感染病灶，但在全身气血调节、肉芽组织促修复方面作用有限。对策：发挥中医骨伤辨证优势，治以活血化瘀、清热解毒，后期扶正托毒生肌，内外同治；内服中药联合耳穴压豆、穴位贴敷，调节全身气血，改善局部微循环，辅助控制炎症，促进肉芽及创面愈合。五、讨论5.1本病例感染高危因素分析该患者74岁高龄，机体组织修复能力减退，是创面感染后不易愈合的基础因素；长期2型糖尿病造成机体免疫防御能力下降、末梢微循环障碍，细菌易定植繁殖，是切口感染迁延不愈的核心危险因素。骨折手术植入金属内固定物，可成为细菌生物膜定植载体，诱导多重耐药菌产生。同时患者合并高血压、陈旧性脑梗死，进一步影响全身循环状态，多重因素叠加，加大临床治疗难度。5.2外科处理策略探讨：内固定物是否取出的临床思考踝关节骨折术后合并多重耐药菌感染，内固定物保留还是取出是临床权衡难点。若骨折尚未牢固愈合，保留内固定可维持骨折稳定，但金属植入物可为细菌生物膜提供定植条件；单纯创面换药、全身使用抗生素无法清除生物膜内细菌，感染易反复发作，甚至进展为慢性骨髓炎。本例患者经保守换药治疗感染持续不缓解；结合影像学提示骨折对位良好，术中探查骨折端愈合尚可、无异常活动，具备取出内固定指征，及时行清创联合内固定取出术，彻底清除坏死、炎性肉芽组织，破坏细菌定植条件；术后患肢制动规避移位风险，为肉芽生长、创面愈合创造条件。本病例提示：踝关节骨折术后难治性多重耐药切口感染，保守处理效果不佳时，充分评估骨折稳定性前提下，应积极考虑取出内固定。5.3多重耐药菌抗生素的合理使用多重耐药表皮葡萄球菌可供选择的敏感抗菌药物有限，盲目经验性使用广谱抗生素不仅疗效有限，还会进一步加重细菌耐药。本例及时留取创面分泌物行细菌培养及药敏试验，依据药敏结果实现抗菌药物精准选用。老年患者存在肝肾功能生理性减退，药物代谢排泄能力下降，不宜长期、大剂量使用抗菌药物。治疗以外科清创去除感染病灶为基础，定期复查血常规、C‑反应蛋白、降钙素原等炎症指标，感染控制后及时评估停药，兼顾抗感染疗效与老年患者用药安全，减少抗生素相关不良反应。5.4中医骨伤理论在本病例的应用分析中医骨伤理论认为，骨折致筋骨脉络损伤，血溢脉外，瘀阻肌肤腠理，形成血瘀气滞；瘀血郁久化热，热盛肉腐，则出现切口红肿、破溃渗液等疮疡表现，与本例病机相吻合。治疗分期施策：急性期以活血化瘀、清热解毒为主，消散瘀血、清解局部热毒，减轻红肿渗液；感染控制之后侧重扶正托毒、益气养血，气血充盛方能促皮肉筋骨修复。本案例内服中药，以赤芍、川芎活血散瘀；金银花、蒲公英清解热毒；黄芪、白术健脾益气扶正，配伍顾护脾胃之品，全方攻补兼施。中药注重整体调节，改善患肢微循环，与西医清创、抗感染形成协同，减轻机体炎症反应，促进肉芽生长，体现中医骨伤“辨证论治、分期施治”的诊疗特点。5.5老年糖尿病骨折术后切口感染防治启示对于合并糖尿病的老年骨折患者，感染预防重于治疗。术前完善血糖相关检查，充分评估血糖水平，围手术期积极调控血糖，降低术后切口感染风险。术后严密观察切口状态，一旦出现切口红肿、渗液、皮温升高等异常，尽早留取创面标本行病原学检测，做到早识别、早干预。老年糖尿病患者发生多重耐药菌切口感染，单一换药或者单纯抗菌药物疗效有限，需采取综合方案：外科彻底处理感染病灶，药敏指导下合理抗感染，严格管控糖尿病、高血压等基础疾病，联合中医药辨证干预，多种手段协同。该类患者多合并心脑血管基础病，治疗全程重视共病管理，做好血栓风险评估；出院后重视康复随访，及时发现创面及患肢功能恢复潜在问题。5.6病例不足与局限本研究为单病例回顾性分析，样本量有限，研究结果外推存在局限；中药为个体化辨证方药，未设置对照组，较难单独量化评估中药的确切疗效。本单位为基层中医院，在多重耐药菌长期监测、院内感染追踪方面条件有限，相关防控经验仍需持续积累。六、结论本例为合并多种基础疾病的老年右外踝骨折术后多重耐药表皮葡萄球菌切口感染患者。在严格管控糖尿病、高血压等基础疾病基础上，通过外科清创取出内固定清除感染病灶，依据药敏结果合理选用抗菌药物，联合中医骨伤活血化瘀、清热解毒、扶正托毒的综合治疗，术后2个月切口完全愈合，患肢功能恢复良好。对