老年人多重用药评估与管理中国专家共识课件

老年人多重用药评估与管理中国专家共识解读基于《老年人多重用药评估与管理中国专家共识（2024）》汇报人临床药师日期2026年09月共识导览01现状与危害流行病学数据与多重用药风险全景02评估原则与内容以患者为中心的评估框架03评估工具与方法适宜性、依从性、ADR与DDI04处方精简实施五步法与Woodward原则05居家管理与宣教家庭药师与患者教育现状与危害七成老年人正面临多重用药挑战多重用药普遍且与共病数量正相关01五药同服即为多重用药多重用药不仅看数量，更要看用药是否合理WHO定义：同一名患者同时应用多种或过多数量的药物数量维度3项多重用药同时使用

5种及以上

药物过度多重用药使用

10种及以上

药物药物范围处方药、非处方药、保健品及中成药，全身给药途径均计入合理性维度2项适当多重用药用药指征明确、循证依据充分、无重复治疗、风险效益比合理不适当多重用药超出临床指征范围，包括非治疗必需药物、缺乏循证证据药物及重复用药WHO定义同一名患者同时应用多种或过多数量的药物七成老年患者多重用药多重用药与共病数量正相关，已成为老年健康管理的突出瓶颈70.8%多重用药率我国60岁及以上老年患者8.6种日均服药老年患者日均用药品种数29%药物不良反应发生率30%以上老年患者药费占全人口药费总支出3.1亿截至2024年末60岁及以上老年人口4.68种老年住院患者人均患病全球多重用药现患率差异2023年全球Meta分析显示，多重用药现患率存在明显区域差异欧洲现患率最高，区域差异显著多重用药的多层次危害危害渐进累积且表现不典型，易被误认为新发疾病多重用药的危害层层传导，从药物相互作用到器官损伤、认知影响，最终累积为临床与社会后果。4项药物相互作用药物之间相互影响，疗效打折或风险翻倍不良反应叠加镇静催眠药、降压药、抗过敏药合用可致头晕嗜睡，增加跌倒与骨折风险器官损伤老年人肝肾功能下降、代谢能力减弱，易发生药物蓄积与肝肾损伤认知影响长期不当用药可能与认知功能下降相关临床与社会后果：降低生命质量，增加住院和死亡风险，加重医疗负担处方瀑布与风险递增处方瀑布

一旦启动便持续恶化，药物越用越多同时用药种数不良反应发生率2~5种约4%6~10种7%~10%11~15种24%~28%识别要点：出现新症状应先判断是病情加重还是药物不良反应，若为药物不良反应应及时停药或换药处方瀑布——药物不良反应未被正确识别，误认为是新出现的疾病而加用新药，新药又引发新不良反应，形成恶性循环处方瀑布2步误识引发加药药物不良反应未被正确识别，误认为是新出现的疾病而加用新药新药再生新反应新药又引发新不良反应，形成恶性循环评估原则与内容以患者为中心，评估先行老年综合评估是多重用药管理的重要组成02以患者为中心的评估原则老年综合评估

是多重用药评估的重要组成部分评估不是罗列检查项，而是围绕患者的真实需求，全面梳理健康与用药问题，走向个体化治疗。以患者为中心全面评估健康问题与药物相关问题，制定个体化药物治疗方案，降低药源性疾病风险，简化用药。基于循证依据充分考虑多药治疗与共病的临床研究证据，评估药物相互作用与不良反应风险。多学科团队协作老年医学多学科团队定期评估用药方案，聚焦用药安全性和有效性。多重用药评估应成为处方优化的常态工作，建议每年至少

1次

系统用药咨询评估内容四要素评估涵盖

潜在不适当用药

、依从性、相互作用与不良反应评估时机：住院患者应在入院

72小时

内完成用药评估并建立用药档案潜在不适当用药评估要素一借助Beers标准等评估工具，重点评价潜在不适当用药带来的风险用药依从性评估要素二借助依从性评估工具评价依从性，并以此为基础有针对性地提高药物不良反应评估要素三借助因果关系评估方法判别，评价多重用药与不适症状间的关系，避免处方瀑布药物相互作用评估要素四评估多重用药之间的相互作用风险评估工具与方法工具在手，风险可辨四类评估工具保障用药安全有效03适宜性评估工具选择客观标准用于明确筛查，主观判断用于个体化细化以客观标准作为筛查起点，结合主观判断完成个体化评估以客观标准作为筛查起点，结合主观判断完成个体化评估客客观标准：明确筛查，按标准条目直接判定Beers识别老年患者潜在不适当用药STOPP·START提示应停用药物，也提示应启动药物中国标准契合国人用药特点主观判断：个体化细化，综合判断适宜程度药物适应指数（MAI）综合判断药物使用的适宜程度用药依从性评估直接评估与间接评估并举，以评估结果指导依从性干预用药依从性评估：直接评估与间接评估并举常用工具：Morisky依从性量表等评估价值：以评估结果为基础有针对性地提高患者用药依从性，保障精准、规律用药直接评估法直接测定患者体内的药物浓度通过检测血液等生物样本中的药物水平，客观反映患者的实际用药情况。间接评估法自报自我报告法事件药物事件监测系统计数剩余药量计数记录电子药物记录不良反应与相互作用评估判别因果关系与相互作用等级，避免处方瀑布双维评估——不良反应与相互作用，共同支撑安全用药决策评估价值：为处方精简与用药方案调整提供直接依据药物不良反应评估因果关系评估借助

WHO-UMC评定法

等评估因果关系症状关联分析评价多重用药与患者不适症状间的关系规避处方瀑布药物间相互作用评估数据库分级参照药物相互作用数据库分级循证确认结合权威循证数据库确认结果信息化落地融入信息化系统，规范用药行为处方精简实施精简不是减药，是优化获益五步法是业界较为认可的处方精简方法04处方精简的定义与原则精简不是简单减药，而是以患者为中心的用药方案优化处方精简，是以患者为中心的用药方案优化。—核心主张定义与核心定义：在专业指导下，结合患者实际情况，减少或停用不恰当或不再获益的药物核心：确定用药适宜性，权衡获益与风险目标与实施要求目标：提高患者用药的适宜性和安全性实施要求：需要患者配合，医患共同决策原则：遵循Woodward五项原则，以患者为中心开展精简处方精简五步法五步法

是业界较为认可的处方精简方法1明确用药情况要求患者携带所有药物或进行家访，询问遵医嘱情况及未服药理由2确定干预程度评估药物诱导风险，兼顾药物因素与患者因素3评估精简可行性判断哪些药物无有效指征、弊大于利或不再获益4考虑精简优先级判断先停用哪一种药物5实施并监测方案征得患者同意，一次停1种药物并归因结果，指导关注戒断反应，详细记录理由和结果精简可行性与优先级判断危害最大、获益最低

的药物优先纳入精简优先级次序：危害最大获益最低→最容易停止且停药反应最小→患者停药意愿最强险风险分层依据药物药物总数、高危药物、药物毒性患者80岁以上、认知障碍等减可考虑精简的情形指征无有效指征、处方级联、弊大于利获益无法控制疾病或症状缓解、无更多获益的预防性药物疗程连续服药或超龄不再获益、无明显获益证据安全抵抗其他药物不良反应、老年人慎用或特殊人群禁用终末终末期患者不可能获益、有特殊治疗负担处方精简的挑战与实施尚缺乏统一方法与指南，精简后效果评价是难点处方精简仍面临严峻挑战，亟需加强指南制订与宣教工作挑战与应对3项挑战受处方、患者和社会等诸多因素影响，处方精简仍面临严峻挑战方法学缺口尚缺乏统一的精简方法和指南，处方精简后临床效果评价也是难点应对方向加强指南制订和宣教工作实施要点3项实施要点渐进式调整，一般一次只减一种药物撤药管理长期使用的药物（如苯二氮䓬类）需逐步减量，避免突然停药导致戒断症状监测要求减药后密切观察疗效与身体反应，定期复查评估，必要时及时恢复用药居家管理与宣教管理不止于院内家庭药师与家庭医师是居家管理主力军05居家管理与MTM服务家庭医师与家庭药师是居家管理的主力军居家管理是老年人多重用药管理的重要环节，以

药物治疗管理

为中心考虑老年患者病历和记忆问题，充分沟通引导，无法一次整理清楚建议下次带药就诊家庭医师与家庭药师，提升患者用药依从性和合理用药水平主力军药物重整药品宣教用药教育生活方式教育用药评估步骤1确定对患者重要的事、必需和不必要的用药2判定药物疗效、评估不良反应、考虑药物花费3与患者共同制定药物方案用药宣教内容与对象用药宣教是减少多重用药的重要举措用药宣教面向社区居家老年人及其照顾者，是多重用药管理获得患者支持的基础。落地建议：指导患者建立用药清单并随身携带，使用分装药盒按早中晚分装，就诊时主动出示清单。宣教对象社区居家老年人及其照顾者核心意义用药宣教是多重用药管理获得患者支持的基础宣教内容用药的原因、药物的疗效不合理用药的危害用法用量、使用方法、注意事项药品的储藏管理生活方式指导临床药师的实践提醒小剂量起始、择时服药、减少联用临床药师提醒：老年人用药需遵循小剂量起始、择时服药、减少联用的原则小剂量起始老年人初始剂量通常为普通成人剂量的

二分之一至三分之二，再根据疗效