医院科室质量与安全管理分析报告

质量与安全管理分析报告目录第一部分：手术科室质量指标完成情况第二部分：工作量与质量指标质量分析与改进工作量情况分析（医疗质量质控员填写原因分析与改进措施）平均住院日情况分析（医疗质量质控员填写原因分析与改进措施）负性指标情况分析（医疗质量质控员填写原因分析与改进措施）手术质量指标达标情况分析（医疗质量质控员填写原因分析与改进措施）门诊质量指标达标情况分析（医疗质量质控员填写原因分析与改进措施）VTE质量指标达标情况分析（医疗VTE质控员填写原因分析与改进措施）合理用药指标达标情况分析（医疗药事管理质控员填写原因分析与改进措施）合理用血指标达标情况分析（医疗输血质控员填写原因分析与改进措施）病历质量指标达标情况分析（医疗病案质控员填写原因分析与改进措施）院感质量指标达标情况分析（护士长填写原因分析与改进措施）医疗安全不良事件情况分析（护士长填写原因分析与改进措施）患者满意度与投诉纠纷情况分析（护士长填写原因分析与改进措施）专科质量指标达标情况分析（医疗质量质控员填写原因分析与改进措施）第三部分：临床路径与单病种情况分析总结（由医疗临床路径和单病种质控员提供）第四部分：质量与安全管理小组质控自查情况总结（医疗质量质控员填写）核心制度落实情况分析重大手术情况分析第五部分护理质量与安全情况总结报告（含护理、药品、设备质量情况）（护士长填写）第六部分科室医疗护理继续教育培训、考核及应急演练情况总结第七部分科室医德医风情况总结（护士长填写）第八部分月质量与安全工作计划情况本月质量与安全工作计划完成情况下月质量与安全工作计划第一部分：科室质量指标完成情况指标实际值目标值（一）运营效率1.基本指标（1）开放床位使用率≥93%（2）出院患者平均住院日科室目标值2.手术占比（3）相关手术科室手术人次占其出院人次比例≥65%（4）出院手术患者三四级手术比例≥50%（二）医疗质量1.负性指标与手术质量指标（5）患者住院死亡例数实际值（6）ICD低风险病种患者住院死亡例数实际值（7）DRGs低风险组患者住院死亡例数实际值（8）出院0-31天再入院例数实际值（9）住院时间超30天患者例数实际值（10）择期手术术前等待天数科室目标值（11）手术患者住院死亡例数实际值（12）手术患者并发症发生例数实际值（13）手术患者术后48小时内非预期重返手术室再次手术例数实际值（14）手术患者术后31天内非预期重返手术室再次手术例数实际值（15）Ⅰ类手术切口甲级愈合率（16）I类切口手术部位感染率（17）手术前后诊断符合率≥90%（18）手术前诊断与术后病理诊断符合率≥90%2.基本质量指标（19）住院危重病人抢救成功率≥90%（20）入院诊断与出院诊断符合率≥95%3.临床路径（21）入径率≥50%（22）完成率≥70%4.VTE防治管理（23）VTE风险评估率90%（24）出血评估率90%（25）VTE规范预防措施实施比率70%（26）医院相关性VTE发生例数实际值（27）VTE相关病死例数实际值5.门诊质量指标（28）门诊出诊迟到人次0（29）门诊出诊早退人次0（30）门诊停诊人次0（31）门诊换诊率≤5%（32）门诊病历质量合格率≥90%6.药事质量指标药事管理指标（33）I类切口手术预防性抗菌药物使用率（34）I类切口手术预防使用抗菌药物品种选择符合率（35）I类切口手术预防使用抗菌药物给药时机（36）住院患者抗菌药物使用率（37）住院患者抗菌药物使用强度科室目标（38）抗菌药物治疗前病原学送检率(住院）≥50%（39）限制级抗菌药物送检率(住院）≥50%（40）特殊级抗菌药物送检率(住院）≥80%（41）基本药物使用金额占比（全院）（42）药品不良反应报告例数合理用药点评（43）抗菌药物专项点评合理率（全院、每月）（44）出院患者医嘱点评合理率(住院、每月）（45）重点监控药品专项点评合理率（全院、每月）（46）血液制品专项点评合理率（住院、每季度）（47）糖皮质激素专项点评合理率（住院、每季度）（48）PPI专项点评合理率（住院、每季度）（49）抗肿瘤药物专项点评合理率（住院、每季度）7.合理用血（50）合理用血率≥90%（51）输血不良反应实际数量8.病历质量（52）病案首页24小时内完成率≥80%（53）出院患者病历2日归档率≥95%（54）出院患者病历归档完整率≥95%（55）主要诊断正确率≥97%（56）甲级病案率≥90%（57）丙级病历数量0（三）患者权益与安全1.医患沟通（58）门诊患者满意度（品管办提供）≥90%（59）住院患者满意度（品管办提供）≥90%2.医院感染（60）医院感染发病例次实际值（61）医务人员手卫生依从率≥85%3.安全管理（62）急救类、生命支持类设备一级保养完成率100%（63）科室安全事件：心跳骤停、昏迷等高风险意外事件例数实际值（64）医疗安全（不良）事件上报例数实际值（65）上月投诉例数实际值（66）上月纠纷例数实际值（四）专科指标（呼吸与危重症医学科、神经科、妇产科、肾内科、心血管介入）质量指标达标情况综合分析：科室共项质量指标，本月项不达标，达标率为%.详见第二部分具体分析内容。第二部分：工作量与质量指标数据分析与改进（不达标、波动变化的指标要分析与改进）1、工作量情况分析原因分析：改进措施：2、平均住院日情况分析平均住院日分析图表原因分析：改进措施：3、负性指标情况分析出院31天再入院原因分析：改进措施：（1）0-31天非计划再入院本月例0-31天非计划再入院患者，主要原因分析如下：（2）住院超30天患者本月例患者住院超30天，主要原因分析如下：4.手术质量指标达标情况分析原因分析：改进措施：（1）非计划再手术（科室如无手术，此项目则可删除）本月例患者非计划再手术，主要原因分析如下：（2）手术并发症（科室如无手术，此项目则可删除）本月发生并发症例，讨论分析如下：5、门诊质量指标达标情况分析原因分析：改进措施：6.VTE防治管理情况分析（有VTE防治的科室分析此内容：）分析与改进：（1）本月出院VTE确诊患者共计____例，其中___例患者为院内获得性VTE患者，因VTE而死亡的患者总例数为____例。VTE患者平均住院日为___日，VTE患者平均住院费用为__元。原因分析：改进措施：7、合理用药指标达标情况分析原因分析：改进措施：8、合理用血情况分析合理用血率图表原因分析：改进措施：9、病历质量指标达标情况分析9.1病历质量指标达标情况分析9.2主要诊断正确率9.3甲级病案率9.4丙级病案率原因分析与改进措施：（1）病案统计科和医务部院级质控发现的问题与科室改进措施原因分析：改进措施：（2）科内质控发现的问题与科室改进措施本月质控份病历，覆盖科室所有医生，原因分析：改进措施：10.院感质量指标达标情况分析原因分析：改进措施：11.医疗安全不良事件情况分析原因分析与改进措施：（1）本月发生医疗安全不良事件例，其中级事件例；级事件例；讨论分析如下：病案号诊断事情发生经过主要原因需改进情况（2）本月发生心跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件例，讨论分析如下：病案号诊断事情发生经过主要原因需改进情况12.患者满意度与投诉纠纷情况分析12.1投诉纠纷情况（12.1.1）原因分析：（12.1.2）改进措施：12.2门诊患者满意度12.3住院患者满意度（12.3.1）原因分析：（12.3.2）改进措施：13、专科指标达标情况分析（呼吸与危重症医学科、神经科、透析室；心血管介入限制类指标科室需要分析）指标名称2021年目标值1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月未达标指标原因分析与改进措施：第三部分：临床路径与单病种情况分析与改进临床路径情况分析与改进1.1临床路径指标达标情况1.2临床路径入径率1.3临床路径完成率(二)临床路径质量分析与改进2.1临床路径病种月统计报表（1）临床路径完成情况：有__个病种完成临床路径，路径病种总住院人数__人，入径__人，变异__人，入径率为__%，完成率为__%，变异率__%，治愈率__%，好转率__%。（2）临床路径病种未入径情况分析：（3）临床路径病种变异情况分析：临床路径病种退径情况分析：2.2临床路径管理患者合理用药分析：2.3临床路径病种效率情况分析（平均住院日、术前平均住院日）：2.4临床路径病种治疗效果分析（治愈率、好转率、死亡率、再次手术率、并发症、30日再入院率）：2.5卫生经济学分析评估（病种次均总费用、药占比等）：（三）.临床路径实施过程中存在问题及改进措施3.1上个月问题改进情况序号存在问题是否改进原因（未改进填写）123.2本月存在问题及改进措施序号存在问题改进措施12（四）单病种指标达标情况分析（由单病种管理员提供）第四部分：质量与安全管理小组质控自查情况总结（一）核心制度落实情况项目存在问题与改进措施（无问题即写“无”）首诊负责制度三级查房制度急危重患者抢救制度危重患者抢救例，救治结果疑难病例讨论制度疑难病例讨论例，制度落实情况死亡病例讨论制度死亡病例讨论例，制度落实情况查对制度手术分级管理制度手术安全核查制度术前讨论制度值班和交接班制度会诊制度（1）本月被邀请会诊例，其中例会诊符合时限要求，会诊及时率为；（2）本月申请会诊例，其中例医嘱、会诊申请单、会诊病程记录规范，规范率为；新技术和新项目准入制度危急值报告制度本月收到危急值通报共例，抽查例，抽查率为（抽查量30份，如总量少于30份，则抽查全部）。（2）抽查例危急值中，例有病程记录符合要求，危急值处置记录率为；例在15分钟内处理，处置及时率为。分级护理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度（二）重大手术情况分析（没有的就填写“无”）本月上报重大手术例，讨论分析如下：病案号诊断手术名称是否按流程处理临床结局第五部分护理质量与安全情况总结报告