狂犬病暴露风险分级专家共识总结2026

狂犬病暴露风险分级专家共识总结2026狂犬病暴露后预防处置(post-exposureprophylaxis,PEP)是目前阻断人类狂犬病发病、落实狂犬病防控工作的核心关键措施。随着分子生物学、疫苗研发、被动免疫制剂相关技术持续发展,医学界对狂犬病病毒致病机制、传播规律及人体免疫应答特征的认知持续深化,业内也由此展开狂犬病暴露分级优化的相关探讨。Scholand等提出狂犬病暴露后四级分级理念,但未明确具体划分原则及相关处置策略。为明确Ⅳ级暴露定义、完善配套处置策略,结合我国狂犬病防控实际与前沿循证医学证据,特制定本共识。

本共识进一步完善了狂犬病暴露风险分层体系:一方面可对极高危人群实施重点管理,匹配适宜处置方案,提升高风险暴露PEP处置比例,最大限度降低狂犬病发病风险;另一方面有助于优化医疗资源配置、节约防控成本、减轻狂犬病疾病负担,贴合临床诊疗实际需求。一、狂犬病暴露定义及发病风险相关因素

人体接触狂犬病病毒即为狂犬病暴露。目前临床上尚无可快速判定病毒接触与否的检测手段,需要综合暴露场景进行暴露风险评估(ERA)。ERA综合考量伤人动物健康状态、动物存活情况、致伤诱因、动物免疫史等核心要素,同时配套实施动物隔离观察、病原学检测等多维度核验手段。ERA是判定病毒暴露与否的核心依据:评估判定无暴露风险者,无需实施狂犬病暴露后预防处置(PEP);一旦判定存在暴露风险,无论风险高低,均须规范开展PEP。

启动PEP前,需针对暴露者个体开展患病风险分层评估,该流程定义为暴露后风险评估(P-ERA)。P-ERA评估维度涵盖暴露部位、病毒侵入途径、伤者自身免疫功能、致伤后就诊延迟时长等关键指标。

目前国内外狂犬病暴露后风险评估(P-ERA)普遍采用三级暴露分级评估体系:接触或者喂饲动物,或者完好的皮肤被舔舐为Ⅰ级暴露;裸露的皮肤被轻咬,或者无明显出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级暴露;单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤,或者破损皮肤被舔舐,或者开放性伤口、黏膜被唾液或者组织污染,或者直接接触蝙蝠为Ⅲ级暴露。医务人员依据暴露分级实施对应处置方案:Ⅰ级暴露者仅需清洗暴露部位,无需进行医学处置;Ⅱ级暴露者,应处置伤口并接种狂犬病疫苗;若Ⅱ级暴露且严重免疫功能低下者,或者Ⅱ级暴露者其伤口位于头面部且不能确定致伤动物健康状况时,按照Ⅲ级暴露者处置;Ⅲ级暴露者,应处置伤口并注射狂犬病被动免疫制剂和接种狂犬病疫苗。

该三级暴露分级评估体系在狂犬病防控工作中成效显著,但临床中狂犬病暴露后免疫失败病例仍时有发生;对于头面部等邻近中枢神经系统、神经末梢密集区域的暴露,以及处置延迟、实体器官移植、免疫功能缺陷等极高发病风险场景,现行分级体系难以实现精细化、精准化风险分层,存在较为突出的局限性。

二、Ⅳ级暴露分类及判定依据

本共识在沿用《狂犬病暴露预防处置工作规范(2023年版)》三级暴露分级体系的基础上,结合狂犬病病毒致病特征、传播规律、流行病学数据、临床病例特点及国内外权威指南、共识与规范要求,明确推荐增设Ⅳ级暴露场景,具体推荐意见如下。

1.暴露部位

动物致伤部位与狂犬病感染概率、潜伏期长短、死亡风险高度相关,该结论已得到多项国内外流行病学与临床回顾性研究证实。不同身体部位因神经分布密度、与中枢神经系统距离不同,暴露风险差异悬殊。多项调研数据结果显示,面部多处严重咬伤者的发病风险显著高于其他部位暴露者;下肢抓伤及衣物覆盖部位表皮伤口的感染风险相对较低;新鲜伤口单纯接触动物唾液导致感染的概率较低。针对未接种狂犬病疫苗人群的统计数据显示,头部咬伤患者狂犬病自然发病率远高于其他部位暴露者。专项风险量化研究也证实,头部咬伤的致死风险位居所有暴露类型首位,未接受任何干预的头部咬伤患者死亡比例较高。

从发病机制来看,狂犬病病毒为高度嗜神经病毒,必须侵入神经组织并沿神经轴索向中枢神经系统迁移才能致病。人体头、面、颈部神经末梢分布密集,病毒侵入后可快速附着并沿神经系统向中枢系统转运,大幅缩短了疾病潜伏期。临床病例统计结果显示,头面部咬伤患者平均潜伏期远短于其他部位伤者,有效干预窗口期被压缩,处置难度较大,处置失败风险显著升高。综合测算结果显示,头部咬伤患者的总体感染率和死亡风险均为腿部咬伤患者的数倍。结合解剖学特征、潜伏期规律、流行病学证据以及行业专家共识,头、面、颈部严重咬伤属于极高危暴露。神经分布密集、解剖位置邻近中枢神经系统的部位,病毒入侵速度更快,整体暴露风险随之升高。多地大样本病例研究证实,暴露部位与狂犬病潜伏期存在显著统计学关联,是影响疾病进展与预后的独立危险因素。

数据显示,手部致伤是临床最常见的动物致伤类型,占比超过半数。对头颈部、手部暴露的PEP失败病例溯源发现,两类暴露合计占比超70%。头面、颈部、手部、上肢等近中枢神经部位发生咬伤、抓伤后,潜伏期明显缩短;伤口较深时,病毒可快速侵入神经轴索,而轴索内的病毒无法被机体中和抗体清除,这是此类暴露易出现处置失败的核心原因。手部、会阴部等区域神经分布丰富,世界卫生组织专家意见及国内狂犬病防控技术指南均明确要求,针对手部暴露必须强化伤口处置与被动免疫干预。结合循证证据、权威指南及真实世界失败病例特征,这类神经丰富区域的暴露风险极高。

推荐意见1:头、面部的严重咬伤判定为Ⅳ级暴露。【证据级别A,强推荐】

推荐意见2:颈部、手部、会阴部等神经分布丰富部位的严重咬伤,判定为Ⅳ级暴露。【证据级别A,强推荐】

2.暴露时间

狂犬病PEP失败由多种因素共同导致,暴露后干预延迟、伤口处置不规范、存在隐匿伤口、病毒直接侵入神经、未完成全程疫苗接种等,均是引发发病死亡的重要原因。多项研究结果证实,暴露后第一时间开展规范化处置,狂犬病预防有效率几乎可达100%。对PEP失败病例总结发现,伤口未在正规机构及时处理、被动免疫制剂使用率低、患者无法完成全程接种是主要诱因。2022年全国狂犬病暴露处置门诊横断面调查结果显示,我国动物致伤人群存在狂犬病暴露后预防(PEP)启动延迟、处置不规范等突出问题,及时规范处置受多重因素共同制约。

对于Ⅲ级暴露人群,被动免疫制剂可在疫苗诱导机体产生主动抗体前,提供即时保护、阻断病毒扩散。多国旅行人群队列研究结果显示,暴露损伤轻微、主观风险低估,是发生PEP延迟的独立危险因素;一项针对日本出境动物咬伤旅行者的多中心回顾性研究显示,40%暴露者无法在24h内启动规范PEP;背包旅行是暴露后>48h延迟处置的独立危险因素。从发病机制来看,狂犬病病毒可沿外周神经向中枢迁移,疫苗需7~14d方可产生有效保护性抗体,暴露超过48h启动PEP会显著拉长无抗体保护窗口,发病风险大幅上升。现有流行病学数据证实,暴露后延迟启动PEP在临床中十分常见。随着暴露后处置间隔的延长,病毒易与局部神经结合并向深部组织侵袭,伤口冲洗清除病毒的效果大幅下降,感染风险随之升高。但目前尚无高质量临床研究证实存在可明确区分免疫失败风险的统一时间临界阈值,缺少充足循证证据支撑固定风险分界值。经专家组综合研判形成共识观点:Ⅲ级暴露人群若启动PEP延迟超过48h,感染风险将明显升高。需重点说明,延迟处置并非意味着失去干预价值,只要病毒尚未侵入中枢神经系统,及时开展完整规范PEP仍可阻断病毒侵袭进程、降低发病概率。

推荐意见3:超过48h开展处置的Ⅲ级暴露,

判定为Ⅳ级暴露。【证据级别C,弱推荐】

免疫情况

机体正常的体液免疫与细胞免疫应答,是狂犬病PEP取得成功的核心基础。各类因素引发的免疫功能低下,会显著抑制疫苗诱导中和抗体的能力,即便严格执行标准PEP流程,免疫失败与狂犬病发病风险仍较高。病例数据显示,隐匿性免疫功能损伤可致患者全程规范处置后仍发病死亡,提示免疫功能低下是独立的高危因素。

老年人群、合并严重慢性基础疾病、先天性或获得性免疫缺陷病、长期使用糖皮质激素与免疫抑制剂、恶性肿瘤放化疗患者等,均属于免疫功能低下群体。该类人群免疫应答能力减弱,对狂犬病疫苗的反应远不及健康人群。

临床数据显示,存在以下情况者判定为严重免疫功能低下:

(1)人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者:≥5岁人群CD4+T淋巴细胞计数≤200个/μL,或CD4+T淋巴细胞占淋巴细胞百分比≤14%;<5岁患儿CD4+T淋巴细胞占比≤25%,或未接受规范抗逆转录病毒治疗;(2)恶性肿瘤患者放化疗、免疫化疗治疗期间,或放化疗结束未满6个月;(3)实体器官移植、异基因造血干细胞移植术后,需长期使用中高剂量免疫抑制剂者:全身应用等效泼尼松剂量≥20mg/d且连续使用≥2周,或泼

尼松累积总剂量>600mg;(4)肾病综合征活动期,血清白蛋白<30g/L。上述人群接种疫苗后抗体阳转率显著降低,疫苗免疫保护效力大幅下降。鉴于该类人群发生暴露后免疫效果不确定、失败风险高,此类人群发生Ⅲ级暴露时,应归类为极高危暴露。

推荐意见4:严重免疫功能低下人群发生的Ⅲ级暴露,判定为Ⅳ级暴露。【证据级别A,强推荐】

4.器官/组织移植相关暴露

器官、组织移植属于特殊的医源性狂犬病传播途径,近期报道显示,2025年美国俄亥俄州1名肾移植受者疑似感染狂犬病,该患者于移植后51d死亡,并被确诊为狂犬病。该类暴露无明确动物致伤史,潜伏期隐匿、病情进展迅猛、整体病死率极高,常规动物致伤处置模式无法覆盖全部风险。

全球范围内曾出现由移植传播引发的聚集性病例,隐匿携带病毒的器官捐献者导致多名受体相继发病死亡。国内亦有肾移植相关狂犬病病例报道,基因测序证实为本土流行毒株。目前全球仅存少数移植相关暴露后存活病例,这些病例均在症状出现前及时启动了暴露后预防(PEP)并联合抗病毒药物干预,印证此类暴露风险远超普通暴露,必须采取超常规综合干预措施,而现行国家规范尚无法覆盖这一人群。

推荐意见5:器官/组织移植相关暴露,判定为Ⅳ级暴露。【证据级别A,强推荐】

5.气溶胶暴露

除经典的咬伤、抓伤、黏膜接触传播外,经呼吸道吸入高浓度病毒气溶胶,是一种特殊、隐匿且致死率极高的狂犬病传播途径。截至目前,至少报道了4例疑似经气溶胶传播的病例,其中2例为蝙蝠密集洞穴的工作人员,2例为狂犬病毒实验室工作人员,均被认定因暴露于高浓度气溶胶而患病。2002年,苏格兰一名蝙蝠保护者因感染lyssavirus2型死亡,推测其通过吸入途径感染狂犬病。该类暴露主要发生在两大场景:一是栖息大量蝙蝠的天然洞穴,空气中长期存在高浓度蝙蝠源性病毒气溶胶;二是狂犬病病毒实验室,病毒培养、标本处理、疫苗制备等操作易产生高载量气溶胶。针对洞穴、实验室高危从业人群,建议提前完成规范暴露前免疫,实现前置防护。

动物实验也证实,实验动物在高密度蝙蝠洞穴内无直接接触的前提下,仍全部感染病毒,证明气溶胶可独立造成感染。该类暴露无皮肤破损、无直接动物接触史,早期识别难度大,常规Ⅲ级暴露处置标准无法应对其风险。

推荐意见6:气溶胶暴露判定为Ⅳ级暴露。【证据级别A,强推荐】

三、Ⅳ级暴露主要处置措施

针对Ⅳ级极高危暴露,本共识结合国内外指南、循证研究、新型制剂临床数据,从伤口处理、被动免疫制剂选择、疫苗接种程序、特殊场景辅助用药、免疫效果监测五个维度,制定规范化处置方案,分述如下。

1.伤口处置要求

伤口局部冲洗是狂犬病PEP流程中首要、基础且不可替代的核心环节,也是世界卫生组织、各国疾病预防与控制机构一致认定的最高级别防控措施。规范冲洗可同时发挥物理冲刷与化学灭活双重作用,大幅降低创面病毒载量,是阻断病毒侵入神经组织的第一道屏障。

肥皂水能够直接灭活狂犬病病毒,流动清水可通过机械作用清除创面游离病毒颗粒。实验证实,严格执行标准冲洗流程,可近乎完全清除局部病毒。国内外权威指南统一规定,需使用肥皂水与流动清水交替冲洗伤口至少15min。

完整的狂犬病PEP体系由伤口局部处理、被动免疫制剂浸润注射、全程疫苗接种三部分组成,伤口冲洗是前置必备步骤。若省略或未规范开展冲洗操作,后续被动免疫与疫苗接种效果会大幅下降。对于Ⅳ级暴露,病毒载量高、入侵速度快,规范伤口冲洗的必要性更为突出。

推荐意见7:所有存在伤口的Ⅳ级暴露,应强制性规范伤口冲洗,最大限度清除创面残留病毒,降低感染风险。【证据级别A,强推荐】

2.被动免疫

被动免疫制剂是狂犬病预防中的重要组成部分,规范被动免疫制剂使用,能够在疫苗阳转前的窗口期内中和病毒,保护患者安全。

狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清存在明显局限性:原料依赖人或动物血浆,供应易受外界因素限制;制剂成分复杂,不同批次间活性存在差异;存在潜在血源性病原体污染风险;注射体积大,局部不良反应发生率偏高,世界卫生组织推荐使用基因重组单克隆抗体(mAb)取代狂犬病人免疫球蛋白。mAb通过基因工程技术制备,具备纯度高、特异性强、质量稳定、批间差小、不良反应少、不依赖血浆原料、无伦理争议等优势,现已成为国内外最新指南优先推荐的被动免疫方案,国内现行工作规范、世界卫生组织相关建议,均支持在高风险暴露中优先使用mAb抗体。

目前全球已有多款新型mAb获批上市,在狂犬病暴露后预防处置中优势突出,已得到行业广泛认可。一项研究结果显示,mAb不会干扰常规减毒活疫苗的免疫应答,且已获批儿童适应证。另外一项混合型mAb研究结果显示,早期应用可快速诱导机体产生高浓度保护性中和抗体。近期研究结果显示双表位全人源mAb给药剂量更低,严格依据《抗狂犬病病毒单克隆抗体新药临床试验技术指导原则》完成临床试验,可广谱中和全球主流流行毒株,给药容量小、局部刺激性轻微,患者耐受性良好。在高风险感染窗口期内,与狂犬病疫苗联用能够实现长效防护。

mAb可为暴露者提供稳定、均一的被动免疫保护,高度契合Ⅳ级极高危狂犬病暴露的临床救治需求。与此同时,将mAb应用于狂犬病临床治疗的相关研究,亦受到学界广泛关注。

推荐意见8:Ⅳ级暴露优先选用高效被动免疫制剂,推荐首选mAb。【证据级别A,强推荐】

3.主动免疫

世界卫生组织推荐的狂犬病PEP肌内注射程序包含Essen五针法、Zagreb四针法(2-1-1程序)以及简易四针法。结合国内审批要求,我国现行规范批准Essen五针法与2-1-1程序用于临床,所有疫苗接种必须严格遵循药品监督管理部门批准的疫苗说明书。尽管国内研究结果显示国产狂犬病疫苗4针免疫接种与5针免疫接种后14d的免疫原性相当,但Essen五针法适用人群广泛,普适性最强,是免疫功能低下人群的强制首选方案。临床数据显示,免疫缺陷人群、长期使用免疫抑制剂患者、老年人、低龄儿童等特殊群体,对疫苗应答能力偏弱,五针法可持续、平稳刺激免疫系统,保障抗体水平稳定,保护周期更长。印度疫苗与免疫实践咨询委员会推荐特殊高风险场景使用Essen五针法。美国指南推荐免疫功能低下患者采用5针Essen程序接种疫苗。所有Ⅳ级暴露均为极高危场景,病毒潜伏期短、发病速度快、处置失败风险高。对比两类主流接种程序,Essen五针法完成全程免疫后抗体滴度更稳定,防护可靠性更高,更适用于Ⅳ级暴露人群。

推荐意见9:对Ⅳ级高风险暴露人群,推荐首选Essen五针法(5针法)进行狂犬病暴露后预防接种。【证据级别A,强推荐】

抗病毒药物

抗病毒药物用于狂犬病发病后的治疗,因药物学特殊性不能突破血脑屏障等原因,已被证明无效。在器官移植相关病例报道中,抗病毒药物曾作为暴露后预防(PEP)后的辅助治疗尝试,但绝对不能替代伤口冲洗、被动免疫制剂浸润注射和狂犬病疫苗接种这三项核心处置措施。该联合用药方案有明确的适用场景限定,也可根据临床实际,酌情用于其他极高危暴露或特殊人群暴露的补充干预。结合国内外临床应用经验与研究数据,常规辅助抗病毒方案首选利巴韦林联合干扰素-α。

临床实践证实,患者一旦出现狂犬病典型临床症状,现有抗病毒药物基本无法逆转病程,疾病治愈率极低。针对此类终末期患者,临床以重症监护、对症支持治疗、人文关怀为主,同时需提前向患者家属充分告知不良预后。

推荐意见10:仅针对器官移植相关的Ⅳ级狂犬病暴露,该场景应联用抗病毒药物。【证据级别B,中等推荐】

免疫效果评价

对于Ⅳ级极高危暴露人群,仅依据接种流程无法判定免疫是否成功,必须通过实验室检测狂犬病毒中和抗体滴度,精准评估免疫应答效果。

世界卫生组织建议,接种狂犬病疫苗后,受种者血清中狂犬病病毒中和抗体滴度≥0.5IU/mL为保护性阈值[15],达标则判定为免疫有效;低于该数值则代表未形成有效保护,需及时开展加强免疫,直至抗体达标。统一检测时间为全程疫苗接种完成后第14天。

检测方法统一采用快速荧光灶抑制试验(rabiesvirusneutralizingantibody,RFFIT),该方法是世界卫